3. Stabil iskæmisk hjertesygdom
Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Interventionel kardiologi og koronar patofysiologi, april 2009| Kapitlet har undergået redaktionelle forandringer men er indholdsmæssigt stort set uændret siden NBV2008. |
3.1 Symptomatologi, basal udredning og udredningsstrategi
3.2 Udredningsmetoder
3.3 Medicinsk behandling
3.4 Mekanisk revaskularisering
3.5 Komplikationer til invasive procedurer
3.1 Symptomatologi, basal udredning og udredningsstrategi
Iskæmisk hjertesygdom er hyppigst forårsaget af koronar arteriosklerose der periodevist kan medføre iskæmi i myokardiet. Non atherosclerotiske årsager som f.eks. koronararteriespasme kan hos nogle patienter spille en betydelig rolle.
Iskæmisk hjertesygdom kan i visse tilfælde være asymptomatisk, men giver sig ofte udslag i et bredt spektrum af symptomer fra akutte manifestationer (AMI, ustabil angina) til de mere stabile former der fokuseres på i dette kapitel. Symptomerne på stabil iskæmisk hjeretsygdom omfatter
· typisk angina pectoris
· atypisk angina i form af atypiske brystsmerter eller dysnpø
· arytmi
· hjerteinsufficiens.
Typisk angina pectoris er klinisk karakteriseret ved
· smertende/trykkende ubehag i brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg
· ofte udløst af fysisk anstrengelse, psykisk stress eller kulde.
· vanligvis god effekt af hvile eller hurtigvirkende nitroglycerin.
Tilstanden betegnes som stabil angina pectoris, hvis hyppighed, sværhedsgrad og varighed af angina pectoris symptomerne stort set er uændret over tid.
Basal udredning
· Anamneseoptagelse med særlig vægt på symptomatologi, herunder CCS-klassifikation og risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom.
· Objektiv undersøgelse inkl. BMI/abdominalomfang.
· Blodprøver (hæmoglobin, leukocytter, elektrolytter, kreatinin, faste-BS, total-kolesterol, HDL, LDL og triglycerid, TSH).
· Hvile-EKG.
· Effekt af evt. behandlingsforsøg med sublingual nitroglycerin.
· Ekkokardiografi hører generelt med i udredningen og især ved mislyd ved stetoskopi, hypertension, DM, abnormt EKG (grenblok, Q-tak, ST-deviation) eller mistanke om hjertesvigt.
· Røntgen af thorax ved mistanke om hjertesvigt eller lungesygdom.
Udredningsstrategi
Strategien for den efterfølgende udredning baserer sig på patientens symptomer og risikofaktorer. Følgende undersøgelser anvendes og beskrives efterfølgende nærmere:
· Arbejdstest anvendes hos patienter med atypiske symptomer eller angina pectoris af mild grad med beskeden risiko for IHS. Patienten skal være egnet til fysisk belastning,
· Myokardieskintigrafi anvendes til patienter fra samme patientgruppe, hvor der ønskes en højere specificiet eller arbejdstest er inkonklusiv eller ikke kan gennemføres.
· Hjerte-CT-skanning anvendes hos patienter med atypiske brystsmerter og intermediær risiko for IHS.
· KAG udføres som primær diagnostisk undersøgelse, hvis patienten har typisk angina pectoris og mekanisk revaskularisering er en mulig behandlingsmodalitet.
KAG bør endvidere udføres hos alle patienter, hvor arbejdstest, myokardieskintigrafi eller hjerte-CT bekræfter diagnosen, og hvor mekanisk revaskularisering er en mulig behandlingsmodalitet.
3.2 Udredningsmetoder ved Stabil iskæmisk hjertesygdom
3.2.1 Arbejdstest
Indikation
Arbejdstest anvendes på følgende indikationer
· Patienter med atypisk eller typisk angina pectoris mhp. diagnostik af iskæmisk hjertesygdom jvf. ovenstående.
· Patienter med kendt IHS mhp.
ο risikostratificering.
ο vurdering af funktionskapacitet (basis for fysisk træning/rehabiliteringsforløb).
Kontraindikationer
· Symptomgivende aortastenose eller HOCM.
· Pericarditis, myocarditis, endocarditis.
· Svær hypertension (sBT >200 mmHg, dBT >110 mmHg).
· Svær, ikke-kardial sygdom.
· Febrilia.
Testudførelse
Forberedelse
· Ved arbejdstest i diagnostisk øjemed bør antiiskæmisk behandling være seponeret forud for testen.
· Patienten bør være fastende i min. 2 timer forud for us.
· Patienten vurderes af læge, inkl. stetoskopi forud for test.
· 12-aflednings-EKG optages i hvile (liggende/siddende)
· Arm-BT måles 1-3 gange mhp. opnåelse af repræsentativt udgangsniveau.
Testmetode og protokol
· I Danmark bruges per tradition cykelergometertest.
· Standardprotokol er vanligvis 25 W belastning som udgangsværdi med stigning med 25 W hvert 2. minut (testprotokol 25W/25W/2 min.)
· Andet protokolvalg betinget af testpersonens fysiske kondition (højt niveau) kan være indiceret.
Kriterier for standsning af test
· Subjektive årsager
o Normal fysisk udmattelse (fysiologisk maksimum)
o Perifer træthed (submaksimalt arbejde grundet svag muskulatur)
o Angina pectoris (> 6 på Borg skalaen)
o Funktionsbegrænsende dyspnø
o Smerter i bevægeapparat
o Andet (svimmelhed, almen utilpashed, manglende motivation)
· Sikkerhedshensyn
o Arytmier (VF, VT, hurtig SVT, avanceret AV-blok)
o ST-elevation i afledninger uden Q-tak (transmural iskæmi, farligt men sjældent fund).
o Faldende systolisk blodtryk (> 20 mmHg) trods stigende belastning.
Kommentar:
Udtalt ST-depression er ikke indikation for afbrydelse af testen, hvis patienten i øvrigt er velbefindende. Testen bør fortsættes til symptomlimiteret maksimum mhp. prognostisk information i maksimal arbejdskapacitet og maksimal puls- og blodtryksøgning.
Vurdering af arbejdstest
Arbejdskapacitet
· Patientens arbejdskapacitet kan angives i Watt, iltoptagelse eller METS.
· Watt kan omregnes til iltoptagelse (ml/kg/min) afhængigt af alder, køn, højde og vægt og angives i METS, idet 1 MET=3,5 ml ilt/kg/min.
· Visse ergometercykler beregner METS automatisk, alternativt se beregningsmetode på www.danstress.dk
· Ved testprotokol 25W/25W/2 min. svarer den maksimale arbejdskapacitet til det antal watt som gennemføres i 2 minutter plus et tillæg på 12,5 W, hvis der kun arbejdes i ét minut på det næste belastningsniveau.
Systolisk blodtryk
· Fysiologisk stigning i systoliske blodtryk er mere end 40 mmHg
· Systolisk blodtryksstigning <30 mmhg er patologisk og kan være udtryk for 3-karsygdom eller hovedstammestenose.
· Systolisk blodtryksfald ved lav belastning ligeledes.
Hjertefrekvens
· Normalområdet for maksimal hjertefrekvens er 220 sl/min - alder (1 SD=12)
· Hjertefrekvensen bør under belastning stige til mindst 85% af forventet maksimal hjertefrekvens mhp. sikring af sufficient belastning til diagnostik. Såfremt dette ikke opnås er testen inkonklusiv, med mindre den er sikkert positiv.
EKG-ændringer
· ST-segment depression
o Den hyppigst forekommende iskæmiske manifestation ved arbejdstest.
o Defineres som horisontal eller descenderende ST-depression på mindst 0,1 mV målt 80 ms efter J-punktet.
o Måling udføres på 3 konsekutive og repræsentative komplekser.
o Måling på midlede komplekser er upålidelig (flere falsk positive).
· ST-segment elevation
o ST-elevation under arbejde ved normalt hvile-EKG afspejler transmural iskæmi - bør altid medføre afbrydelse af testen.
o ST-elevation under arbejde ved EKG med Q-takker er hyppigt forekommende og oftest betinget af regionalt nedsat venstre ventrikelfunktion.
· Venstresidigt grenblok (LBBB)
o Ved tilstedeværelse af LBBB i hvile-EKG er ST-ændringer uden diagnostisk værdi – ved ønske om påvisning af iskæmi må anden test anvendes (eksv. myokardieskintigrafi).
o Udvikling af LBBB under belastning kan være udtryk for dysfunktion af det venstresidige ledningsbundt og kan således være associeret til en dårlig prognose.
· Højresidigt grenblok
o Ved RBBB er ST-ændringer i de anteriore afledninger er inkonklusive.
o ST-depression i de inferiore og laterale afledninger er udtryk for iskæmi.
· Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW)
o Ved WPW kan ses ST-depression under belastning uden relation til iskæmi.
Symptomatisk respons
· Årsagen til arbejdsophør bør altid noteres.
· Angina pectoris gradueres ved Borg-skalaen (0 til 10).
Prognose
· DUKE score kombinerer resultatet af flere test variable (arbejdskapacitet, grad af ST-segment depression, grad af angina under test) og er prognostisk anvendelig.
· DUKE score beregnes i visse ergometercykler automatisk.
· Duke score kan alternativ beregnes via DUKE score calculator på www.danstress.dk eller beregnes iht. metode anført i DCS’s Vejledende retningslinier for klinisk arbejdstest, 2001.
3.2.2 Myokardieskintigrafi
Myokardieskintigrafi er en nuklearmedicinsk undersøgelsesmetode, som ved hjælp af skintigrafisk billeddannelse kan vise, om der i et givet myokardiegebet er tegn til kompromitteret perfusion. Undersøgelsen er velegnet til at detektere relative forskelle i perfusionen i de forskellige koronarkarsgebeter
Indikation
Myokardieskintigrafi anvendes som
· primær diagnostik
o hvor arbejdstest er indiceret, men forandringer i hvile-EKG vanskeliggør tolkning under belastning (venstresidigt grenblok, pacerytme, Q-takker, hypertrofi eller belastningsmønster).
o hvor arbejdstest er ugennemførlig pga. funktionsbegrænsning hos patienten (claudicatio, ledsygdom, lungesygdom).
o hvor KAG normalt er indiceret, men findes med forøget risiko, eksempelvis grundet betydende nyreinsufficiens.
· sekundær diagnostik
o efter inkonklusiv arbejdstest, hvor KAG er kontraindiceret/ikke hensigtsmæssig.
· vejledning ved strategivalg i forbindelse med koronar revaskularisering til
o vurdering af den hæmodynamiske betydning af angiografisk grænsesignifikant koronarstenose.
· vurdering af tilstedeværelse af myokardiel viability og hibernation.risikostratificering, idet en normal myokardieskintigrafi generelt er associeret til en god prognose
Kontraindikation
· Svær obstruktiv lungesygdom kontraindicerer farmakologisk belastning med adenosin eller dipyridamol.
· Der er ingen kontraindikationer mod brug af de anvendte tracere udover tidligere allergi.
· Ved dynamisk belastning gælder de samme kontraindikationer, som ved den traditionelle arbejdstest.
· Klaustrofobi (meget sjældent) kan umuliggøre undersøgelsen.
Stress metoder
Dynamisk belastning
· Dynamisk arbejde (cykeltest) er den i Danmark foretrukne belastningsmetode i de tilfælde, hvor patienten kan medvirke hertil. Protokol som ved arbejdstest.
Farmakologisk belastning
· Anvendes som alternativ, når dynamisk belastning ikke er gennemførlig.
· Der anvendes vasodilaterende stoffer (adenosin, dipyridamol) eller inotropika (dobutamin) - effekten kan sidestilles med fysisk arbejde.
· Pt. må ikke have indtaget koffein forud for adenosinbelastning.
Valg af tracer
· I Danmark udføres myokardieskintigrafi hovedsagelig med technetium-99-mærkede tracere.
Protokol
· Der udføres almindeligvis primært en stress-undersøgelse (dynamisk eller farmakologisk)
· Såfremt denne er abnorm (dvs. med tegn til perfusionsdefekt) foretages efterfølgende hvile-optagelse mhp. reversibel iskæmi.
Forberedelse, udførelse og fortolkning
· Myokardieskintigrafi udføres på Nuklearmedicinske afdelinger på et begrænset antal sygehuse i Danmark og er en specialistopgave.
· Pt. informeres af specialafdelingen om de praktiske forhold vedr. undersøgelsen.
· Beskrivelse og fortolkning af testresultatet er en specialistopgave.
· Tilstedeværelsen af ”reversibel iskæmi” ved undersøgelsen er et udtryk for belastningsbetinget myokardieiskæmi. Der opnås en beskrivelse af den reversible iskæmis omfang og lokalisation hvilket specielt hos tidligere revasculariserede kan være en fordel.
· Tilstedeværelsen af ”irreversibel iskæmi” indicerer et tidligere myokardieinfarkt.
· En række forhold kan give falsk positive og falsk negative resultater, og vurderingen af undersøgelsen er en specialistopgave. En negativ test bør altid vurderes i lyset af den kliniske tilstand. Specielt bør muligheden for balanceret iskæmi hos trekarssyge tages i betragtning, og ved tegn på fald i EF under belastning bør KAG stærkt overvejes. LBBB og pacemaker kan give fortolkningsporblemer. Det må ligeledes vurderes om patienten er sufficient belastet
3.2.3 Hjerte-CT-skanning
Hjerte-CT angiografi er en relativt ny undersøgelsesmetode, som kan anvendes til morfologisk beskrivelse af koronarstenoser. Hjerte-CT er tilgængelig på en række danske sygehuse, men metoden er fortsat under implementering og undersøgelsens indplacering i det diagnostiske armamentarium varierer derfor geografisk.
I patientgrupper mistænkt for IHS er der fundet god overensstemmelse mellem hjerte-CT og KAG mht. sensitivitet og negativ prædiktiv værdi.
Anvendelsesområder
· Udelukkelse af betydende IHS hos stabile patienter med intermediær sandsynlighed for IHS og atypisk angina.
o Anbefales generelt ikke til patienter med høj sandsynlighed for IHS – disse patienter bør have foretaget KAG mhp. opnåelse af det bedste udgangspunkt for evt. efterfølgende PCI eller CABG.
o Anbefales ikke til personer med lav sandsynlighed for IHS (suboptimal diagnostisk specificitet, ikke ubetydelig stråledosis).
o Anbefales ikke til vurdering af in-stent re-stenose (artefakter nedsætter den diagnostiske pålidelighed).
o Anbefales generelt ikke til diagnostik hos bypass-opererede, idet undersøgelsen, på trods af en god fremstilling af bypass-grafterne, har ringe diagnostiske pålidelighed mht. de genuine kar pga. højt calciumindhold i disse samt artefakter fra metalclips.
· Udelukkelse af IHS hos patienter indlagt på mistanke om AKS uden EKG-forandringer eller forhøjelse af koronarmarkører.
· Vurdering af ætiologien til hjertesvigt hos patienter med lav til intermediær risiko for IHS.
· Præoperativ udelukkelse af revaskularingskrævende koronarsygdom hos yngre patienter (<70 år) med aorta- og mitralinsufficiens uden risikofaktorer for eller med kendt iskæmisk hjertesygdom.
o Anbefales generelt ikke ved aortastenose pga. stor hyppighed af koronare forkalkninger.
· Vurdering af kardiel anatomi – bl.a. koronaranomalier per se og i relation til medfødte hjertesygdomme.
3.2.4 Koronarangiografi
Koronarangiogafi er en invasiv undersøgelse, som giver en radiologisk visualisering af koronaranatomien ved kontrastinjektion i koronararterierne via kateter indført gennem arteria femoralis, brachialis eller radialis.
KAG betragtes som værende ”gold standard” for entydig diagnosticering af IHS og er indtil videre obligat forud for mekanisk revaskularisering.
Indikation
· Patienter med typisk angina pectoris, hvor mekanisk revaskularisering er en mulig behandlingsmodalitet.
· Patienter med atypisk angina pectoris, hvor arbejdstest eller myokardieskintigrafi har givet mistanke om myokardieiskæmi.
· Patienter med atypisk angina pectoris, hvor hjerte-CT har givet mistanke om signifikante koronarstenoser, og hvor mekanisk revaskularisering er en mulig behandlingsmodalitet.
· Patienter med angina pectoris, som er blevet symptomfri på medicinsk behandling, men hvor arbejdstest har vist nedsat arbejdspræstation, blodtryksfald eller manglende pulsstigning under belastning.
Kommentar:
Ved typisk angina har der været en udvikling i indikationerne, således at de fleste patienter med typisk angina pectoris nu får udført KAG, selvom symptomerne og den fysiske begrænsning er beskedne under medicinsk behandling. Dette skyldes, at der selv ved beskedne symptomer er 20% forekomst af 3- karsygdom eller venstre hovedstammestenose, dvs. iskæmisk hjertesygdom hvor der er evidens for en forbedret overlevelse efter revaskularisering med CABG for visse subgrupper af patienter (nedsat EF, diabetes).
Hertil kommer hos mange patienter ønsket om optimal livskvalitet med mindst mulig medicinering.
Andre indikationer
· Kontrol efter kompleks PCI procedure
· Præoperativt før større elektive non-kardielle operationer eller karkirurgiske indgreb – se kapitel 24 Præoperativ kardiologisk vurdering.
· Afklaring af ætiologi til hjertesvigt hos patienter med intermediær til høj risiko for IHS.
· Ved non-sustained (<30 sekunder) polymorf ventrikulær takykardi eller sustained (>30 sekunder) monomorf ventrikulær takykardi.
· Efter genoplivning for hjertestop uden AMI.
3.3 Medicinsk behandling af IHS
3.3.1 Prognoseforbedrende behandling
· Diætvejledning og vejledning i livsstilsmodifikation - bør gives til alle patienter.
· Acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg x 1 - bør gives livslangt til alle patienter med IHS med mindre kontraindiceret.
· Clopidogrel 75 mg x 1 - bør anvendes til patienter med IHS, som ikke tåler acetylsalicylsyre.
· Statinbehandling bør gives til alle patienter med IHS og EF > 45 %. For patienter med EF ≤ 45 % - se kapitlet om Kronisk systolisk hjertesvigt
o Der ydes generelt tilskud til simvastatin til patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom, når total-kolesterol er > 3,5 mmol/l.
o Simvastatin 40 mg er basis-behandlingen. Er der behov for en mere effektiv behandling, kan atorvastatin eller rosuvastatin anvendes, eller statinbehandlingen kan suppleres med kolesterolabsorptionshæmmeren ezetimibe. I så fald anføres klausuleret tilskud.
o Målet for behandlingen er total-kolesterol < 4,5 (4,0) og ldl-kolesterol < 2,5 (2,0) mmol/l
· ACE-hæmmer bør gives ved øget risiko pga. af diabetes, hypertension, apopleksi eller perifer karsygdom, samt symptomatisk hjertesvigt eller EF ≤ 0,45.
· Betablokker gives ved tidligere AMI eller hjertesvigt.
3.3.2 Symptombehandling
· Hurtigvirkende Nitroglycerin p.n. ved angina og situationel forebyggelse
· Betablokker (metoprolol, carvedilol, atenolol) - titreres til fuld dosis.
· Calcium-antagonist (verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin, felodipin) - optitreres til effekt (obs. kontraindikationer og interaktion med betablokade).
· Langtidsvirkende nitrater (isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat).
· Nicorandil (vasodilatator).
· Ivabradine (sinusknudeinhibitor).
3.3.3 Medicinsk behandling efter invasiv udredning/behandling
Patienter, som får foretaget mekanisk revaskularisering i form af PCI eller CABG, efterbehandles medicinsk.
Ved symptomfrihed efter elektiv invasiv behandling behandles med
· ASA 75 mg x 1.
· Statin (se ovenfor)
· Clopidogrel 75 mg x 1 i 1-12 måneder (i 12 måneder efter PCI med stent)
· Evt. ACE-hæmmer og beta-blokker, som beskrevet ovenfor.
Ved angina pectoris trods invasiv behandling
Patienter med angina pectoris trods invasiv revaskularisering behandles som patienter på primær medicinsk behandling (se ovenfor). Der stiles mod symptomfrihed.
Præparaterne kan kombineres, basis behandlingen bør være betablokker eller calcium-antagonist, evt. begge dele, suppleret med langtidsvirkende nitrater. Virkningen af nicorandil er omdiskuteret.
Angina pectoris og hjerteinsufficiens
Primærbehandling er betablokade, hvor der forsigtigt optitreres til slutdosis. Langtidsvirkende nitrater og evt. nicorandil kan anvendes, mens visse calciumantagonister bør undgås (negativ inotrop effekt). Om nødvendigt vælges amlodipin eller felodipin.
3.4 Mekanisk revaskularisering ved IHS
De mekaniske revaskulariseringsmuligheder ved IHS omfatter perkutan koronar intervention (PCI) og koronar by-pass operation (CABG). Indikationerne for revaskularisering kan være såvel symptombehandling som prognoseforbedring.
Der sker i disse år en hurtig udvikling i behandlingen af IHS i form af
· tiltagende avanceret PCI med behandling af komplekse koronarlæsioner og indsættelse af medicin-afgivende stents (drug eluting stents – DES) med mindsket risiko for restenose.
· forbedrede CABG metoder (off-pump operation mv).
Forholdet mellem antallet af udførte PCI-procedurer og CABG behandlinger har været stigende, og ofte vil PCI blive foretrukket, såfremt det skønnes teknisk muligt at opnå et tilfredsstillende resultat. Revaskularisering bør altid nøje overvejes og tilrettelægges med detaljeret vurdering af den enkelte patient under hensyntagen til symptomatologi, angiografisk kortlagt koronaranatomi og risiko. I visse tilfælde suppleres der forud for beslutning om revaskularisering med arbejdstest eller myokardieskintigrafi mhp. vurdering af evt. stenosers funktionelle betydning og man kan ligeledes i forbindelse med invasiv undersøgelser supplere med intravaskulær ultralyd og/eller intravaskulære flowmålinger (”fractional flow reserve” FFR).
Mange patienter med stabil angina, hvor der primært planlægges medicinsk behandling, har samme overlevelse som patienter, hvor der primært planlægges PCI. Det kræver dog at patienten er vel udredt fx med hensyn til udelukkelse af hovedstammestenos. Der er evidens for at anbefale såvel PCI som CABG som symptombehandling, såfremt koronaranatomien er velegnet, og de kliniske symptomer er tilstede.
Den prognostiske gevinst (mortalitet) ved mekanisk revaskularisering er mindre ved stabil IHS end ved AKS og er kun påvist hos visse patientgrupper, som får foretaget CABG. Der foregår dog konstant behandlingsmæssige fremskridt indenfor både PCI og CABG såvel som i den understøttende medicinske behandling.
Der er evidens for PCI og CABG som symptombehandling ved stabil IHS, forudsat at læsionerne er PCI/CABG egnede.
Der er evidens for prognostisk gevinst ved CABG ved
· Signifikant venstresidig hovedstammestenose
· Venstresidig hovedstamme ækvivalent
· 3-karsygdom (prognoseforbedring ved EF < 50)
· 2-karsygdom med proksimal LAD stenose og EF < 50% eller reversibel iskæmi
I sammenlignende studier af PCI vs CABG hos patienter der er fundet kandidater til såvel CABG som PCI synes begge behandlinger at kunne anbefales.
Andre tilstande, hvor revaskularisering er indiceret
Revaskularisering kan være indiceret hos patienter med IHS manifesterende sig ved
· Funktionsdyspnø hos patient uden lungelidelse eller strukturel hjertelidelse med egnet koronaranatomi.
· Ventrikulære arytmier hos patient med koronarstenoser tilgængelige for revaskularisering.
PCI versus CABG (generelle principper – afhænger af koronar anatomi og operativ risiko)
| Hovedstammestenose | CABG, i mange tilfælde synes PCI ligeværdigt |
| 3-karssygdom og diabetes | fortrinsvis CABG, PCI ved høj perioperativ risiko |
| 3-karssygdom | CABG eller PCI |
| 2-karssygdom | PCI - hvis læsionerne er uegnede, da CABG |
| 1-karssygdom | PCI |
| Okklusion uden kollateraler | oftest indikation for forsøg på PCI |
I særlige tilfælde kan der foretages partiel revaskulariserende behandling (hyppigst med PCI) eller en hybridbehandling (kombination af PCI og CABG).
Patientens præference efter nøje information om de forskellige revaskulariseringsmuligheder og -risici spiller også en stor rolle sammen med evt. komorbiditet.
3.5 Komplikationer ved invasive procedurer
Ved alle invasive procedurer er der en risiko for komplikationer, hvilket stiller krav om veldefinerede indikationer for at udføre invasiv undersøgelse og behandling.
3.5.1 Risiko
Risikoen afhænger af en række eksterne faktorer, prædefinerede forud for proceduren, såsom
· angiograførens erfaring
· laboratoriets algoritmer og erfaring
· apparaturets standard.
Herudover afhænger risikoen af en række patientfaktorer, såsom
· udbredelsen af den iskæmiske hjertesygdom
· graden af evt. nedsættelse af venstre ventrikels funktion
· grad og type af kliniske symptomer.
Hovedtyper af komplikationer er
· lokal komplikation ved arterieindstik (blødning, hæmatom, pseudoaneurysme, okklusion, infektion)
· central blødning
· koronararterielæsion
· thromboemboli.
Den samlede risiko for komplikationer ved KAG er under 1%, idet risikoen
· for død er ca. 1 ‰
· for AMI <1‰
· for ventrikelflimren er 0,3%.
· for cerebral emboli (etableret insult eller TCI) <1‰
· for arteriel komplikation (blodtransfusion, pseudoaneurysme, karkirurgisk intervention) er ca. 0,8%
Risikoen for større komplikationer ved PCI er beskeden og varierer med grundmorbus og koronaranatomi, ligesom risikoen ved akut intervention naturligvis er større end ved elektiv behandling.
Risikoen for død ved elektiv PCI er 0,3-1%
Det tilrådes ved komplikationer til KAG eller PCI at kontakte det center, hvor undersøgelsen eller behandlingen er foretaget. Overvejelser om seponering af antithrombotisk behandling (plavix, magnyl, AK-behandling) skal ske i samarbejde med PCI-centeret.
3.5.2 Indstiks-komplikationer
Indstikskomplikationer behandles på lokalt sygehus med kompression, eller regionalt i samarbejde med karkirurger og radiologer med henblik på operation eller trombininjektion.
Blødning fra indstikssted
· Primært søges hæmostase (kompression)
· Symptomatisk behandling af aktiv blødning iværksættes ved behov med blodtransfusion, frisk frossen plasma og thrombocytsuspension.
· Muligheden for overdosering af anvendte antithrombotika og anvendelse af antidot overvejes.
Hæmatom ved indstikssted
· Behandles med kompression.
Pseudoaneurysme
Pseudoaneurysme opstår ved stikkanalen efter KAG eller PCI. Det drejer sig om et kunstigt dannet ”hulrum” pga. en ”defekt lukning” af arterievæggen, hvor aneurysme-væggen udgøres af det omkringliggende væv.
Symptomerne er kraftig palpationsømhed omkring eller ved indstiksstedet, som ofte kommer pludseligt, og evt. en lokaliseret pulserende udfyldning. Pseudoaneurysme bør altid bekræftes ved ultralydsscanning.
Behandling består i
· Kompression af aneurysmeindgangsstedet.
o Kompression foretages enten manuelt, med ultralydshovedet (vejledt) eller med FemoStop
o Kompression appliceres lige over indgangsstedet
o Er forbundet med smerte for patienten og kræver ofte Morfin i.m.
o Kompression bør oftest pågå i mere end 30 minutter, afhængig af størrelsen af aneurysmeindgangsporten.
· Pt. bør være sengeliggende indtil den følgende dag.
· Der bør foretages kontrol-ultralydsscanning mhp. om aneurysmet er færdigbehandlet.
· Såfremt pt. fortsat har pseudoaneurysme, må konfereres med karkirurgisk afdeling mhp. operation, eller med radiologisk/kardiologisk afd. mhp. thrombininjektion (afhængig af regional erfaring).
Okklusion af arteria radialis
Symptomer på okklusion af arteria radialis er af hævelse, misfarvning og smerte sv.t. overekstremiteten. Thromboseringen påvises ved ultralydsscanning. Den videre behandling varetages i samråd med centeret der har udført undersøgelsen/behandlingen (som regel konservativ i form af acetylsalicylsyre- og clopidogrel-behandling)
3.5.3 Blødning
Blødning fra indstikssted
Se ovenfor.
Central blødning
Ved hæmodynamisk påvirket patient i efterforløbet efter KAG eller PCI og mistanke om pågående blødning iværksættes umiddelbart symptomatisk behandling med blodtransfusion, friskfrossen plasma og thrombocytsuspension efter skøn. Muligheden for overdosering af anvendte antithrombotika og administration af antidot overvejes.
Retroperitoneal blødning (femoralt indstik)
Ved kredsløbspåvirket patient i efterforløbet efter indstik i arteria femoralis bør altid overvejes muligheden for retroperitoneal blødning. Ved mistanke foretages akut CT-scanning af abdomen samt ultralydsscanning af lysken mhp. indgangsport. Ved diagnosticeret retroperitoneal blødning kontaktes karkirurgisk ekspertise akut.
Intrathorakal blødning (radialt/brachialt indstik)
Ved kredsløbspåvirket patient i efterforløbet efter indstik i arteria radialis eller brachialis bør altid overvejes intrathorakal blødning. Ved mistanke foretages akut CT-scanning af thorax. Ved påvist intrathorakal blødning kontaktes karkirurgisk eller thoraxkirurgisk ekspertise akut.
3.5.4 Koronararterie læsion
Katheter-induceret koronarlæsion (dissektion, emboli) behandles på det regionale PCI-center, evt. i samarbejde med thorax kirurger.
2.5.5 Cerebrovaskulært insult
Ved kliniske mistanke om cerebral iskæmi i efterforløbet efter KAG eller PCI stiles mod hurtigst mulig reetablering af perfusionen mhp. at minimere den cerebrale skade. Ved nyopståede neurologisk udfald i forløbet af invasive kardiologiske procedurer foreslås:
· Efterlad kateteradgang in situ – hvis patienten fortsat befinder sig i lab.
· Kontakt straks neurolog, evt. neuroradiolog
· Iværksæt omgående CT af cerebrum
En nøje vurdering af hæmorrhagi-risikoen hos den individuelle pt. er nødvendig, idet den afhænger af den præoperative antithrombotiske behandling.
Forfattere:
Peer Grande, Eva Prescott, Hans Mickley, Steffen Helqvist, Jens Flensted Lassen, Jens Aarøe, Morten Bøttcher og Anders Juncker
Gå til toppen af siden