7. Infektiøs endocarditis
Revideret af forfattergruppen bag DCS's konsensusrapport om Infektiøs endocarditis, april 2009| Der er foretaget sparsomme redaktionelle ændringer i NBV 2009, samt supplement med et afsnit om behandling af elektrodeendocarditis og inficerede centrale catetre. |
7.1 Alment om infektiøs endocarditis
7.2 Ætiologi
7.3 Diagnose og udredning
7.4 Behandling af infektiøs endocarditis
7.5 Komplikationer
7.6 Monitorering i forløbet af infektiøs endocarditis
7.7 Profylakse mod infektiøs endocarditis
Appendix Antibiotika regimer
7.1 Alment om infektiøs endocarditis
• Incidens i DK ca. 500 tilfælde årligt
• Infektiøs endocarditis er den alvorligste bakterielle infektionssygdom i den vestlige verden
• Ubehandlet er mortaliteten 100%, behandlet 5-50% under primære indlæggelse, afhængigt af lokalisation og agens.
• Median latenstid fra symptomdebut til diagnose 20 dage (op til 6 mdr. eller mere), og fra første lægekontakt er den mediane diagnostiske forsinkelse 10 dage (op til 6 mdr. eller mere)
• Af patienter, som ses i landsdelscentrene, må mere end halvdelen opereres, ofte hastende eller akut.
7.2 Ætiologi
Infektiøs endocarditis skyldes i mere end ca. 50% af tilfældene:
• non-hæmolytiske streptococcer og staphylococcer (aureus er hyppigst på native klapper, koagulase negative hyppigst på fremmedlegemer).
• Andre hyppige bakterier er enterococcer og hæmolytiske streptococcer. Noget sjældnere er hæmophilus (og andre HACEK bakterier).
• Svampeendocarditis er meget sjælden,
• Dyrkningsnegativ Infektiøs endocarditis forekommer i ca. 10% af tilfældene.
• Visse bakterier, f.eks. E. coli medfører praktisk talt aldrig infektiøs endocarditis.
7.3 Diagnose og udredning
Kliniske kardinalfund
• Feber af mere end 4-5 dages varighed og kardial mislyd, som findes hos 85% af infektiøs endocarditis-patienter.
• Stetoskopisk tavs infektiøs endocarditis forekommer især
på tricuspidalklappen (narkomaner, permanent CVK, pacemaker/ICD elektroder), på proteseklapper men også
ved akut svær aortainsufficiens, og
ved andre tilstande med lavt fremadrettet slagvolumen
• Ikke sjældent indlægges infektiøs endocarditis-patienter med andre mere iøjnefaldende infektioner, der kan være primære eller sekundære i forhold til infektiøs endocarditis (f.eks. pneumoni, urinvejsinfektion, meningoencephalitis, osteomyelitis), eller alene bestå i
• bakteriæmi med typiske endocarditis-bakterier (non-hæmolytiske streptococcer, staphylococcer, HACEK, enterococcer).
Klinisk mistanke om infektiøs endocarditis bør uopsætteligt medføre bloddyrkninger og ekkokardiografi
Bakteriæmi med typiske endocarditis-bakterier bør uopsætteligt udløse ekkokardiografi
Bloddyrkninger
• Tages tidsforskudt for at dokumentere den for infektiøs endocarditis karakteristiske kontinuerte bakteriæmi.
• Der tages mindst tre sæt bloddyrkninger og der gives ikke antibiotika, før dette er gennemført
• Hvert sæt af bloddyrkninger bør omfatte blod i tilstrækkelig mængde (mindst 20 ml)
• I akutte og svære tilfælde tidsforskydes bloddyrkningerne 1 time, i mindre akutte tilfælde 12 timer.
• Hos patienter, som allerede er behandlet med antibiotika, og hvor behandlingen skønnes uvirksom, kan den afbrydes, og hvis ekkokardiografi hverken viser tegn på truende hjertesvigt, emboli eller ruptur, gennemføres bloddyrkning x 2 dgl. i op til én uge uden antibiotikadække.
• Hos truede patienter må behandling hurtigt genoptages i anden dosering eller oftere med andre antibiotika.
Ekkokardiografi
• Diagnostisk for akut infektiøs endocarditis, når der påvises vegetationer (flaksende elementer) på klapper, elektroder, eller hvor en turbulent strøm rammer endokardiet - med mindre elementet kan have anden forklaring f.eks. prolaberende klapfragment, chordaruptur, trombe.
• TTE (tabel 7.1) suppleres næsten altid med TEE. TTE anvendes primært til bedømmelse af venstre ventrikels funktion og til fokusering af den efterfølgende TEE. Både TTE og TEE anbefales i næsten alle tilfælde og tabel 7.2 angiver situationer, hvor TEE forekommer obligatorisk.
| Tabel 7.1 Indikationer for TTE i relation til infektiøs endocarditis • Klinisk mistanke om infektiøs endocarditis Feber (oftest > 4-5 døgn) + mislyd Feber + hjertesvigt Uforklaret feber i ugevis Bakteriæmi med endocarditis-typiske bakterier • Kliniske hændelser i endokarditforløb Nyopstået hjertesvigt Emboli Vedvarende/recidiverende infektionstegn Umiddelbart præoperativt • Ved afsluttet antibiotikabehandling |
| Tabel 7.2 Indikationer for TEE i relation til infektiøs endocarditis • Ubekræftet eller ikke sikkert udelukket infektiøs endocarditis ved TTE • Proteseklap eller paceelektrode og mistanke om infektiøs endocarditis • Sikker infektiøs endocarditis ved TTE og Proteseklap (paravalvulært læk, kavitet?) Aortaklapaffektion (kavitet, jetlæsion i mitralklap?) Mitralklapaffektion (ringabsces?) Staphylococcus aureus bakteriæmi • Kliniske hændelser (som i Tabel 7.1) • Ved afslutning af antibiotikabehandling |
Fokus bør altid eftersøges og kan påvises hos omkring halvdelen, hvoraf
• Tænderne udgør fokus hos ca. 50%.
• Urinvejene er ikke helt sjældent fokus, især ved enterococcus bakteriæmi.
• Anamnese, urindyrkning og -resistens inden antibiotikabehandling, tandlægeundersøgelse, ultralydsundersøgelse af abdomen, CT, gynækologisk undersøgelse, knoglescintigrafi og leucocytscintigrafi er ofte vejledende og nødvendige.
• Streptococcus bovis bør medføre udredning for colorectal cancer.
Fokusjagt må ikke få opsættende virkning på en i øvrigt indiceret og hastende operation, men bør i så fald heller ikke glemmes postoperativt.
7.4. Behandling
Visitation
• Patienter med verificeret eller uafklaret begrundet mistanke om infektiøs endocarditis henvises umiddelbart til kardiologisk HSE mhp. vurdering, herunder stillingtagen til operativ behandling.
• Stabile patienter kan ofte returneres til henvisende sygehus efter en kortere observationstid, men genhenvises/konfereres ved behov.
Antibiotika
• De almindeligste antibiotikaregimer fremgår af tabel 6.6-6.12 Antibiotikabehandlingen starter oftest empirisk – inden dyrkningssvar foreligger (jvf. tabel 6.6). Klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner bør hurtigt inddrages i antibiotikabehandlingen med fornyet kontakt, hvis behandlingsforløbet efter blot få dage er utilfredsstillende.Valg af antibiotika, doser og behandlingsvarighed må også modificeres afhængig af MIC (minimal inhibitory concentration).
• Vedvarende feber trods antibiotika tyder på vedvarende infektion og antibiotikabehandlingen bør genovervejes, ligesom lokaliseret pusansamling bør eftersøges ved TEE. Recidiverende feber efter 2-3 ugers antibiotikabehandling tyder på drug fever, men under alle omstændigheder fortsættes/genoptages bloddyrkning ved feber, og gentagne TTE/TEE gennemføres som regel.
• Der er sædvanligvis kun behov for at monitorere koncentrationen af gentamicin og vancomycin i serum. Dalværdien for gentamicin ved dosering èn gang i døgnet skal ligge under 0,5 µg/ml og for vancomycin ved dosering to gange i døgnet mellem 10 og 20 µg/ml.
Behandlingsvarighed
• Antibiotika gives i.v. og for næsten alle bakteriestammer ikke af kortere varighed end 4 uger
• Non-hæmolytiske streptococcer med lav MIC for penicillin og uden komplikationer eller større embolitruende vegetationer kan dog behandles i kun 2 uger, eller man kan vælge at give de sidste to uger som ambulant behandling med Ceftriaxon doseret en gang i døgnet.
• Hos patienter, som ikke bliver operationskrævende vil i alt 6 ugers i.v. antibiotikabehandling i almindelighed være indiceret ved endocarditis med koagulasenegative staphylococcer, enterococcer og ved proteseklapendocarditis, men ikke mindst ved disse typer infektiøs endocarditis tilrådes skærpet opmærksomhed overfor evt. operationsindikation (jvf. tabel 6.7).
• Behandlingsvarighed på mere end 4 uger gives også ofte til patienter, som i forløbet er opereret for svær endocarditis med perivalvulær affektion eller for proteseklapendocarditis. I alle tilfælde, hvor der dyrkes bakterier fra den exciderede klap gives altid mindst 4 ugers postoperativ antibiotikabehandling. Den postoperative antibiotiske behandling ophører derimod, hvis dyrkningen fra klappen er negativ, og der sammenlagt er givet i alt 4 uger behandling, hvoraf mindst 2 uger er givet postoperativt.
• Efter ledningsekstraktion ved pacemaker elektrodeendocarditis gives 4 ugers antibiotikabehandling, såfremt kontrol TEE viser efterladte vegetationer. Behandlingen udstrækkes til 6 uger, såfremt der er efterladt elektrodemateriale, og i så fald gives behandling som ved proteseklapendocarditis (tabel 6.6-6.12). Hvis der ikke er efterladt elektrodedele, sheath eller vegetationer, og dyrkning fra den fjernede elektrode eller vævsprøver taget peroperativt er negative, kan det overvejes at indskrænke til 2 ugers antibiotikabehandling efter fjernelse af elektroderne. Ny permanent pacemaker bør under alle omstændigheder først indsættes, når antibiotikabehandlingen er afsluttet, og når yderligere nogle dages observation af temperatur og CRP har indiceret, at infektionen er færdigbehandlet.
• Inficerede permanente eller midlertidige centrale venekatetre med relaterede vegetationslignende elementer ekstraheres, og påfølgende antibiotikabehandling gives i 2-6 uger afhængig af bakteriologi, afhængigt af om kontrol TEE viser fravær af efterladte vegetationer eller ej og afhængigt af, om kateterekstraktionen har medført kliniske tegn på septisk lungeemboli.
• Molekylærbiologisk undersøgelse/PCR af excideret materiale kan være til hjælp hos patienter, som postoperativt mistænkes for fortsat aktiv men oprindeligt dyrkningsnegativ endocarditis.
Operation
• Indikationerne fremgår af tabel 7.3.
• Det er aldrig vist, at nogle dages forbehandling med antibiotika bedrer operationsresultatet, og umiddelbart postoperativt recidiv af infektiøs endocarditis med samme bakterie er sjælden (ca. 1%)
• Svært hjertesvigt kan som regel ikke bedres medicinsk, hvis tilstanden udvikles i forløbet af infektiøs endocarditis.
• Udskydes en velindiceret operation, forøges risiko for fatale komplikationer: emboli, ruptur, intraktabelt hjertesvigt
Særligt hastende eller akutte operationsindikationer er omtalt i tabel 6.3 og nedenfor i afsnittet om komplikationer.
Tabel 7.3 Operationskriterier ved infektiøs endocarditis • Svær hjerteinsufficiens eller kardiogent shock pga. klapdestruktion • Akut aortainsufficiens med prolaberende delvist afrevet cusp eller • Løs klapprotese • Ruptur til perikardiet
• AI eller MI med tiltagende hjerteinsufficiens • Systemisk arteriel emboli under antibiotisk behandling • Absces, pseudoaneurysme, shunt eller fistel • Nyopstået AV-blok (grad 2-3), temp. PM anlægges umiddelbart • Klapprotese med betydende randlækage • Stor mobil vegetation > 10mm + antibiotisk behandling • Valvulær obstruktion
• Tidlig proteseendocarditis indenfor 2 måneder • Svampe endocarditis • Behandlingsresistente mikroorganismer • Fortsat ukontrolleret infektion efter 1 uges relevant |
7.5 Komplikationer
Emboli: Klinisk emboli optræder hos 20-40%, men halvdelen opstår, inden diagnosen infektiøs endocarditis er stillet. Embolia cerebri er særlig frygtet. Embolia cerebri uden hæmorrhagisk infarkt, f.eks. TCI hos en patient med større mobile restvegetationer er en almindelig accepteret operationsindikation. Ved egentligt stroke, må omfanget heraf og den ledsagende perioperative risiko vægtes mod risiko for yderligere fatal emboli. Et iskæmisk insult er ikke en kontraindikation for akut operation, hvorimod patienter med hæmorrhagi ikke bør opereres i den akutte/subakutte fase, da dette er forbundet med risiko for fatal cerebral blødning. Ved nytilkomne cerebrale symptomer udføres akut CT scanning. Store (>1 cm) mobile vegetationer, især på forreste mitralflig opfattes som en relativ indikation for operation. Operation bør i hvert fald udføres, hvis klappen alligevel skønnes operationskrævende i nærmere fremtid pga. destruktion og insufficiens.
Alle operationer, hvor forebyggelse af emboli indgår i indikationen bør udføres hastende (senest næste dag). Risiko for emboli falder med en faktor 10 over de første par ugers virksom antibiotikabehandling.
Andre cerebrale komplikationer er blødning fra mykotiske aneurysmer og meningoencephalitis. Cerebrale symptomer hos en patient med infektiøs endocarditis bør udløse CT- (eller MR-)scanning og jævnligt også lumbalpunktur. Ved tegn på ledsagende intracranial infektion bør den givne antibiotikabehandling overvejes for passage af blod-hjerne barrieren.
Renale komplikationer kan være nedsættelse eller forværring af nyrefunktionen pga. antibiotika, emboli eller pga. endocarditisbetinget glomerulonephritis.
Lokale kardiale komplikationer
• Klapdestruktion med tiltagende klapinsufficiens og stasefænomener/lungeødem/kredsløbssvigt.
• Perivalvulære kaviteter (pseudoaneurysme eller noget sjældnere flegmone/absces). Pseudoaneurysmer, er ekkofattige indeholdende blodflow, som kan påvises ved farve-Doppler. Pseudoaneurysmer ved aortaklappen kan kompliceres med fistler til højre eller venstre atrium. Abscesser/flegmoner er ekkorige uden flow. Kombinationer af pseudoaneurysmer og pusansamlinger forekommer. Kaviteterne kan i nogle tilfælde af aortaendocarditis destruere det perivalvulære væv i en grad, der nødvendiggør indsættelse af homograft eller xenograft eller helt umuliggør operativ behandling. Absces i mitralringen er en anden frygtet komplikation, som også i nogle tilfælde gør patienten inoperabel. Erfaringsmæssigt kræver denne diagnose stor TEE rutine. Perivalvulære kaviteter optræder ikke ved højresidig infektiøs endocarditis, og i det hele taget er højresidige endocarditis benign og kræver praktisk talt aldrig operativ behandling.
• Elektrode-endocarditis nødvendiggør dog, at ledningerne fjernes ved ekstraktion eller under hjerteoperation.
• AV-blok kan ses ved infektiøs aortaklapendocarditis pga. den tætte anatomiske relation, det ses derimod ikke ved endocarditis i mitralklappen. AV-blok kan optræde i alle grader – også med pludseligt 30 AV-blok og asystoli. Alle grader af nyopstået AV-blok indicerer anlæggelse af temporær pacemaker, fornyet ekkokardiografisk vurdering og ofte akut/subakut operation, idet udvikling af AV blok kan være et tegn på, at infektionen breder sig til trods for den givne behandling. En del men ikke alle patienter med AV-blok har absceskavitet i septum. Omvendt er det heller ikke alle med kavitet i septum, der har AV-blok.
7.6 Monitorering i forløbet af infektiøs endocarditis
• Temperaturmåling x 2 dgl. Daglig undersøgelse for hjerteinsufficiens (sinustakykardi uden relation til temperatur er mere fremherskende end lungestase).
• EKG monitorering indtil infektionen er under sikker kontrol og i mindst 2 uger ved aortaendocarditis, nogle dage ved mitralendocarditis.
• Hæmoglobin, leucocyttal og CRP følges x 2-3 ugentligt. Leucocyttallet er ofte normalt, selv ved indlæggelsen, men leucopeni kan udvikles pga. antibiotika.
• Under behandling med gentamicin og vancomycin følges serum værdier (se afsnit 6.4 & tabel 6.6) og kreatinin flere gange ugentligt med individuelt relevante intervaller
• Hjertestetoskopi er uden større betydning men kan udføres ved ændring i den kliniske tilstand. ”Ny mislyd” er et sjældent fænomen, som også er vanskeligt at dokumentere, og den tilgrundliggende årsag markeres mere væsentligt i den kliniske tilstand (hjerteinsufficiens med sinustachycardi, dyspnø og måske faldende BT).
• Der er ikke indikation for rutinemæssig ekkokardiografi under behandlingen. Undersøgelserne gentages kun ved mistanke om behandlingssvigt, ved komplikationer og umiddelbart præoperativt (tabel 7.1-7.2). Desuden er afsluttende ekkokardiografi (som regel inkl. TEE) vigtig mhp. status.
7.7 Profylakse mod infektiøs endocarditis
Anbefalinger om profylakse er ændret i betydelig grad mhp. at tilnærme sig nationale retningslinier fra en række europæiske lande samt de nyeste rekommendationer fra AHA/ACC 2007.
Endocarditis profylakse gives ifølge disse kun til patienter med særlig høj risiko for endocarditis:
· Tidligere endocarditis
· Hjerteklapproteser
· Visse medfødte hjertesygdomme(CHD):
o Ikke korigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og ”conduits”
o De første 6 måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/device) af
medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protese materiale.
o Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af
indsat protesemateriale(patch/device).
· Organtransplanterede patienter med hjerteklapsygdom.
Ifølge disse nye retnigslinier gives profylakse kun til tandindgreb med risiko for blødning. I trachea og eosophagus gives profylakse, hvis der er infektion eller slimhinden incideres eller hvis endoskopi indebærer høj risiko for læsion. I urogenital- eller gastrointestinalkanal gives profylakse, hvis der er infektion.
Mange patienter (og læger) er fortrolige med de konventionelle retningslinier iflg. hvilke endocarditis profylakse gives til alle klapsygdomme og proteseklapper (fraset pulmonalstenose i barnealderen, let aortainsufficies uden mislyd og funktionel mitral- eller tricuspidalklapinsufficiens).
Hverken de nye eller de konventionelle anbefalinger er evidensbaserede. Det er derfor arbejdsgruppens opfattelse, at de tidligere retningslinier kan benyttes, hvis behandlende læge finder det indiceret.
Tabel 7.4 Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret
til mund, tænder, trachea og eosophagus
| Voksne | Børn | |
| Tbl. Ampicillin, 1 time før indgreb | 2 g | 50 mg/kg |
| Penicillinallergi: Tbl. Roxithromycin 1 time før indgreb | 300 mg | 150 mg |
| Iv. Ampicillin, 30-60 min før indgreb | 2 g | 50 mg/kg |
| Penicillinallergi: Iv. Cefuroxim, 30-60 min før indgreb | 1,5 g | 50 mg/kg |
| Penicillinallergi, type I: Iv. Vancomycin givet over 1-2 t før indgreb | 15 mg/kg | 20 mg/kg |
Tabel 7.5 Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret
til urogenital eller gastrointestinal kanal
| Voksne | Børn | |
| Inj. Ampicillin, 30-60 min før indgreb, gentages efter 6 timer plus Inj. Gentamicin, 30-60 min før indgreb | 2 g 1,5 mg/kg | 50 mg/kg 1,5 mg/kg |
| Penicillinallergi: Inj. Vancomycin givet over 1-2 t før indgreb plus Inj. Gentamicin, 30-60 min før indgreb | 15 mg/kg 1,5 mg/kg | 20 mg/kg 1,5 mg/kg |
Appendix 1: Antibiotika regimer ved infektiøs endocarditis
I de efterfølgende tabeller er angivet max. doser, som reduceres efter de i parentes angivne vægtbaserede doser. Det skal understreges, at valg af antibiotisk regime så vidt muligt baseres på resistensbestemmelse, og skift af antibiotika kun kommer på tale ved alvorlig allergisk reaktion eller behandlingssvigt.
Tabel 7.6 Empirisk initialbehandling samt behandling af dyrkningsnegativ endocarditis
| Antibiotika | Dosis | Varighed (uger) |
| Native klapper | ||
| Ved penicillin allergi, ukendt fokus el. mistanke om andet end tandfokus Meropenem* plus Gentamicin** | 2 g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x 3) 3 mg/kg x 1/døgn (max 240mg) | |
| Ved mistanke om tandfokus og uden kendt penicillin allergi Penicillin plus Gentamicin | 5 MIE x 4 iv/døgn (65000 IE/kg x 4) 3 mg/kg x 1/døgn (max 240mg) |
|
| Ved type-1 penicillin allergi: Vancomycin*** plus Gentamicin | 1 g x 2 iv/døgn (15 mg/kg x 2) 3 mg/kg x 1/døgn (max 240mg) |
|
| Hjerteklapproteser Vancomycin*** plus Gentamicin** Suppl. med Rifampicin eller Fusidin**** | 1 g x 2 iv/døgn (15 mg/kg x 2) 3 mg/kg x 1/døgn (max 240mg) 600 mg x 2 (7 mg/kg x 2) p.o. 500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3) |
|
Empirisk behandling gives til der er svar på bloddyrkninger, hvorefter behandlingen ændres i overensstemmelse med dyrkningsresultatet.
*Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30-10 ml/min: 1g x 2, ved estimeret kreatinin clearance<10ml/min: 1g x 1.
Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor Penicillin, bør Cefalosporiner og Carbapenemer ikke anvendes.
**Gentamicin: Uanset nyrefunktion gives fuld dosis første døgn. Er estimeret kreatinin clearance>60ml/min er dosis uændret det næste døgn, ved estimeret kreatinin clearance 20-60ml/min reduceres dosis med 50%, er kreatinin clearance <20ml/min reduceres til 1/3 dosis. herefter doseres udfra plasma gentamicin koncentration, skal være<0.5ug/ml taget 24 timer efter dosisindgift og inden næste dosis.
***Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20ug/ml. Er plasma koncentrationen vedvarende < 10ug/ml, kan dosis øges til 3 g/døgn. infunderes langsomt > 1time for at undgå ”red man” syndrom
****Rifampicin/fusidin: Ved endocarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fusidin.
Tabel 7.7: Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin < 0.1μg/ml. endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser
| Antibiotika | Dosis | Varighed (uger) |
| Penicillin G | 5 mill.IE x 4 iv/døgn (65.000 IE/kg x 4) | 4-6 6 ved protese |
| Ved penicillin allergi Ceftriaxon Meropenem* | 2 g i.v./døgn (25 mg/kg) 2 g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x3) | 4-6 6 ved protese |
| Ved IgE medieret penicillin allergi Vancomycin* | 1 g x 2 iv/døgn (15 mg/kg x 2) | 4-6 6 ved protese |
*Vedrørende Meropenem og Vancomycin se fodnote til Tabel 7.6
Tabel 7.8 Streptokokker/pneumokokker med MIC for penicillin > 0.1μg/ml. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser
| Antibiotika | Dosis | Varighed (uger) |
| Penicillin G plus Gentamicin | 5 mill.IE x 4 iv/døgn(65.000 IE/kg x 4) 3 mg/kg x 1 iv/døgn (max 240 mg) | 4-6 protese: 6 |
| Ved penicillin allergi Ceftriaxon Gentamicin | 2 g i.v./døgn (25 mg/kg) 3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg) 2g x 3 i.v./døgn (25 mg/kg x3) 3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg) | 4-6 6 ved protese første 2 u 4-6 6 ved protese første 2 u |
| Ved IgE medieret penicillin allergi Vancomycin** | 1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2) | 4-6 6 ved protese |
*Vedrørende Meropenem, Gentamicin og Vancomycin se fodnote til Tabel 7.6
Tabel 7.9 Enterokokker. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser
| Antibiotika | Dosis | Varighed (uger) |
| Penicillin plus Gentamicin | 5 mill.IE x 4 iv/døgn(65.000 IE/kg x 4) 3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg) | 6 første 2 u |
| Ved penicillin allergi Imipenem* | 1g x 4 iv/døgn (15 mg/kg x2) 3 mg/kg x 1 i.v./døgn (max 240 mg) | 6 første 2 u |
*Vedrørende Meropenem, Gentamicin og Vancomycin se fodnote til Tabel 7.6
Tabel 7.10 Staphylokokker. Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser
| Antibiotika | Dosis | Varighed (uger) |
Penicillin følsomme Rifampicin* eller Fusidin* | 5 MIE x 4 iv/døgn (65000 IE/kg x 4) 600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2) 500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3) | 4-6 6 ved protese 6 6 |
Methicillin følsomme Dicloxacillin** Ved protese suppl. med Rifampicin* eller Fusidin* | 2 g x 4 i.v./døgn(30 mg/kg x 4) 600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2) 500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3) | 4-6 6 ved protese 6 6 |
| Ved penicillin allergi Cefuroxim***
Rifampicin* eller Fusidin* | 3 g x 3 i.v./døgn (45 mg/kg x 3) 600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2) 500 mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3) | 4-6 6 ved protese 6 6 |
| Ved type-1 penicillin allergi: Vancomycin* Ved protese suppl. med Rifampicin* eller Fusidin* | 1 g x 2 i.v./døgn (15 mg/kg x 2) 600 mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2) 500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3) | 4-6 6 ved protese 6 6 |
| Methicillin resistente Vancomycin* Ved protese suppl. med Rifampicin eller Fusidin* | 1 g x 2 iv/døgn (15 mg/kg x 2) 600 mg x 2 (7 mg/kg x 2) p.o. 500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3) | 4-6 6 ved protese 6 6 |
Ca. 10-20% af S. aureus er Pc følsomme. Hvis MIC for Pc er < 0.1μg/ml vælges Pc i stedet for dicloxacillin.
*Se fodnote til Tabel 7.7
**Dicloxacillin: Dosis reduktion til 4 g ved kreatinin clearance< 20ml/min, vægt <50kg, alder> 80år.
*** Cefuroxim: Reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, estimeret kreatinin clearance 20-50ml/min: 50-75% af normal dosis, estimeret kreatinin clearance 10-20ml/min: 33% af normal dosis.
Tabel 7.11 HACEK (Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae). Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser
| Antibiotika | Dosis | Varighed (uger) |
Ceftriaxon | 2 g i.v./døgn (25 mg/kg) | 4-6 6 ved protese |
| Ved IgE medieret penicillin allergi Ciprofloxacin | 400 mg x 2 i.v./døgn (6 mg/kg x 2) | 4-6 6 ved protese |
Tabel 7.12 Svampe. Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser
| Antibiotika | Dosis | Varighed (uger) |
| Liposomalt amphorericin B eller Capsofungin | 4 mg/kg x 1 i.v./døgn 50 mg x 1 | ≥ 8 eferfulgt af p.o. beh. |
Forfattere: Niels Eske Bruun, Henrik Egeblad, Hanne Elming, Kurt Fuursted, Christian Hassager og Knud Nørregaard Hansen
Caspofungin foretrækkes ved nedsat nyrefunktion. Per oral behandling: Fluconazol 400 mg x 1 (5 mg/kg) eller voriconazol 200 mg x 2 (7 mg/kg x 2) afhængig af resistens, fortsættes evt. livslangt.
Gå til toppen af siden