12. Lungeemboli
Revideret af DCS's forfattergruppe bag rapport om Trombokardiologi, april 2009| Revision 2009 har ikke medført væsentlige indholdmæssige ændringer. |
12.1 Definition og forekomst
12.2 Ætiologi
12.3 Udredning
12.4 Behandling
12.5 Efterbehandling og kontrol
12.1 Definition og forekomst
Lungeemboli (LE) er en relativ hyppig, og potentielt livstruende tilstand med en letalitet, der nærmer sig 20 % over 3 måneder. Risikoen kan reduceres betydeligt ved relevant diagnostik og behandling. Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse. Ofte ses uforklaret dyspnø, hypoksi og sinustakykardi, ligesom diagnosen også bør mistænkes ved uforklaret synkope.12.2 Ætiologi
LE forekommer især hos patienter med underliggende tilstande, der disponerer til venøs tromboembolisk sygdom som nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter, gravide, men kan også ses hos tidligere raske personer.12.3 Udredning
Rutineundersøgelser
BlodgasanalyserTypisk ses hypoxi og hypokapni, men gastallene kan være helt normale.
D-dimer
D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin. Hvis D-dimer bestemmes med en følsom ELISA-metode, har testen en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer har derfor især betydning som ’rule-out’-markør. En normal D-dimer bestemt med ELISA-metode taler således stærkt imod diagnosen LE og kan ved lav klinisk sandsynlighed for LE bruges til at udelukke diagnosen.
EKG
Karakteristiske EKG-fund er sinustakykardi, højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V2-V4, SI og QIII-TIII mønster samt inkomplet eller komplet højresidigt grenblok.
Røntgen af thorax
Oftest uden sikre forandringer og tages primært af differentialdiagnostiske grunde.
Billeddiagnostiske undersøgelser
EkkokardiografiTransthorakal ekkokardiografi (TTE) er helt central i vurderingen af LE-patienter og skal gennemføres hos alle patienter, hvis mistanken er rejst. En dilateret, trykbelastet højre ventrikel, lille venstre ventrikel, diastolisk impression af septum mod venstre samt moderat forhøjet pulmonaltryk taler for betydelig embolisering. Der er imidlertid kun typiske ekkokardiografiske fund hos knap halvdelen af LE-patienter, og man kan ikke udelukke klinisk betydende LE ved ekko! TTE er velegnet til hurtig risikostratificering af LE-patienter og indgår i beslutningsgrundlaget for eventuel trombolysebehandling (se senere). Hæmodynamisk betydende LE er meget usansynlig, hvis TTE er normal.
Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) har lav sensitivitet hos LE mistænkte patienter. Der kan ved TEE påvises store mobile tromber i højre atrium(HA)/højre ventrikel (HV) hos ca. 5-10% af LE-patienter.
Perfusions-/ventilationsscintigrafi
Diagnosen LE stilles ved påvisning af mismatch mellem perfusion og ventilation. Hos ca. 30-50% af de patienter, som sendes til lungescintigrafi på klinisk mistanke om LE, kan mistanken endelig afkræftes ved lungeskintigrafi (svarafgivelse: ’lav sandsynlighed for LE’), eller sikkert bekræftes (’høj sandsynlighed for LE’), mens der hos de resterende patienter kræves yderligere billeddiagnostiske undersøgelser (’intermediær sandsynlighed for LE’). Fortolkningen kan især være vanskelig hos patienter med kronisk lungesygdom. Undersøgelsen anvendes i de tilfælde, hvor der er kontraindikation for at gennemføre spiral CT-scanning. Perfusions-/ventilationsscintigrafi har høj sensitivitet for perifere lungeembolier, mens graden af central embolisering kan underestimeres ved ikke-totalt okkluderende emboli. Normal perfusions/ventilationsscintigrafi udelukker almindeligvis lungeemboli.
Spiral CT-scanning
Spiral CT-scanning af thorax foretages med kontrastog er blevet den vigtigste billeddiagnostiske undersøgelsesmetode ved mistanke om LE. Er der lav klinisk sandsynlighed for LE og en D-dimer under den diskriminative grænse er billeddiagnostiske undersøgelser ikke nødvendig for at udelukke LE. Hos patienter med intermediær eller høj LE sandsynlighed udelukker en negativ spiral CT-scanning LE og påvisning af segmentarterie eller mere proksimal trombe bekræfter LE diagnosen. Spiral CT-scanning er også velegnet til påvisning af LE hos kronisk lungesyge patienter.
Højresidig hjertekateterisation med lungeangiografi
Højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonaltryk og selektiv lungeangiografi kan udføres hos næsten alle patienter via vena femoralis eller vena jugularis. Undersøgelsen kommer specielt på tale, hvis der fortsat er tvivl om diagnosen efter non-invasive billeddiagnostiske undersøgelser, eller hvis der af forskellige årsager overvejes invasiv behandling (kateterbaseret defragmentering, operation). Lungeangiografi er især egnet til diagnosticering af LE i større lungearterier.
Billeddiagnostisk påvisning af dyb venøs trombose (DVT)
Anvendes ultralydsscanning med kompressionstest findes DVT hos op til 50% af patienter med LE, og da specificiteten er høj kan undersøgelsen anvendes i tilfælde, hvor LE-diagnosen ikke har kunnet stilles med sikkerhed ved hjælp af andre metoder.
Fortolkning
• Kliniske symptomer, der giver moderat til høj sandsynlighed for LE og ekkokardiografi med højresidig belastning og moderat forhøjet pulmonaltryk taler stærkt for LE og bør give anledning til billeddiagnostiske undersøgelser.• Kliniske symptomer, der giver lav sandsynlighed for LE, og normal D-dimer udelukker LE.
• Normal perfusions-/ventilationsscintigrafi udelukker almindeligvis lungeemboli, men ved fortsat betydende klinisk mistanke må suppleres med f.eks. spiral CT-scanning.
• Perfusions-/ventilationsscintigrafi har høj sensitivitet for perifere lungeembolier, mens graden af central embolisering kan underestimeres ved ikke-totalt okkluderende emboli.
• Større lungeembolier til segment arterie niveau kan diagnosticeres ved spiral CT-scanning eller ved lungeangiografi.
• En upåfaldende spiral CT-scanning eller lungeangiografi udelukker ikke perifere lungeembolier, dvs. subsegment arterie niveau eller mere perifert, der mistænkes på baggrund af kliniske symptomer, forhøjet D-dimer samt eventuelt forhøjet pulmonaltryk ved TTE.
• Et systolisk pulmonaltryk på omkring 50-60 mm Hg er karakteristisk for patienter med kort symptomvarighed og centrale embolier. Et højere systolisk pulmonaltryk, 80-90 mm Hg, taler for lang symptomvarighed, da højre ventrikel er ikke i stand til akut at klare en trykbelastning over ca. 60 mmHg.
Den primære visitation af patienten til perfusions-/ventilationsscintigrafi, spiral CT-scanning eller til lungeangiografi afhænger af det kliniske billede, og her vægtes TTE-fund højt. Hos patienter med dilateret højre ventrikel, udtalte EKG-forandringer samt aktuel eller anamnestisk påvirket kredsløbsstatus, specielt synkope, bør spiral CT-scanning eller lungeangiografi ofte udføres primært.
12.4 Behandling
Prognosen ved LE forbedres væsentligt ved iværksættelse af heparin- og peroral AK-behandling. Alle patienter med klinisk mistanke om LE bør derfor snarest sættes i heparin-behandling (ufraktioneret heparin (UFH) eller lavmolekylært heparin (LMH), jvf. nedenfor) og efterfølgende i peroral AK-behandling, hvis LE-mistanken bekræftes.
Trombolysebehandling
Trombolyse-behandling af LE har været anvendt i en årrække, men er fortsat kontroversiel, fordi netto-gevinsten ikke er endelig dokumenteret i større randomiserede studier. Konsensus er, at
• Patienter med massiv LE så vidt muligt skal trombolyse-behandles.
• Patienter med non-massiv LE (normalt BT, upåvirket højre ventrikel) ikke skal trombolysebehandles, da prognosen er god alene på heparin- og AK-behandling.
• Derimod diskuteres det fortsat, hvorvidt patienter med sub-massiv LE (BT > 90 mmHg, trykpåvirkning af højre ventrikel bedømt ved ekkokardiografi) bør trombolyse-behandles. Det anbefales, at de gængse kontraindikationer respekteres, og at LE-diagnosen bekræftes billeddiagnostisk før iværksættelse af trombolyse-behandling. Tidsrammen for trombolyse-behandling ved LE er bred, og der kan opnås klinisk effekt helt op til 14 dage fra symptomdebut.
Hos patienter med submassiv LE, som har kontraindikationer mod trombolysebehandling, kan kateterbaseret defragmentering overvejes. Behandlingen er dog eksperimentel og der foreligger ikke større randomiserede undersøgelser af effekten.
Patienter med massiv LE, som ikke kan tilbydes trombolysebehandling, bør konfereres med thoraxkirurger mhp. evt. embolektomi i ekstrakorporal cirkulation.
Dosering og administration:
Trombolysebehandling administreres som frontloaded rt-PA efter flg. skema:
• Bolus rt-PA 15 mg. over få min.,
• Inf. rt-PA 50 mg.over 30 min.
• Inf. rt-PA 35 mg. over de følgende 60 min., i alt 100 mg.
Ved legemsvægt under 65 kg. reduceres dosis som flg.: bolus rt-PA 15 mg. over få min., inf. rt-PA 0,75 mg. per kg. over 30 min. og inf. rt-PA 0,5 mg. per kg over de følgende 60 min., i alt højest 1,5 mg. per kg.
Sideløbende med trombolyse-behandlingen indledes UFH-behandling med infusion af 1.000 IE heparin/time uden bolusinfusion. Behandlingen kontrolleres som nedenfor nævnt. Efter 1-2 døgn kan der almindeligvis skiftes til LMH. Samlet behandlingsvarighed 5 døgn, dog mindst 2 døgn efter at INR er kommet i niveau.
Kontraindikationer mod trombolyse-behandling:
Absolutte:
• Tidligere intrakraniel blødning.
• Intrakraniel eller intraspinal tumor.
• Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume.
• Nylig indre blødning.
Relative:
• Større kirurgiske indgreb samt fødsel indenfor de seneste 7-10 dage.
• Biopsi fra organ samt punktur af større kar indenfor de seneste dage.
• Cerebrovaskulært tilfælde indenfor de sidste 3 måneder.
• Ukontrolleret arteriel hypertension.
• Hæmostasedefekter.
• Nyre- og leverinsufficiens.
• Graviditet.
Heparin behandling
Ufraktioneret heparin (UFH)
UFH anvendes ved massiv LE og efter trombolyse.
• Heparin infusion 1.000IE/time sv.t. i gennemsnit 24.000 IE pr. døgn påbegyndes sideløbende med trombolysebehandlingen. Doseringen øges efter behov.
• APTT-værdien kontrolleres 6, 12 og 24 timer efter behandlingens start. Såfremt APTT er i niveau, (2-3 gange udgangsværdien), kontrolleres APTT én gang i døgnet. Ved dosisændring kontrolleres 4-6 timer efter ændringen.
• AK-behandling indledes samtidig med heparin-behandlingen. Heparinbehandlingen fortsætter til INR under peroral AK-behandling har været i terapeutisk niveau (>2) i to dage, dog mindst i 5 dage.
Efter 1-2 døgn kan behandlingen skiftes til vægtbaseret, subkutant (s.c.) LMH uden APTT monitorering. Første dosis LMH gives samtidig med at UFH infusionen afbrydes.
Kontraindikationer mod heparin-behandling er generelt de samme som anført nedenfor for peroral AK-behandling samt desuden heparin-allergi. Hvad angår kirurgiske indgreb er kontraindikationen for heparin-behandling dog mere relativ end for peroral AK- behandling. Graviditet er ingen kontraindikation for heparin-behandling.
Lavmolekylært heparin (LMH)
LMH gives subcutant til patienter med non-massiv og submassiv LE.
• Behandlingen indledes straks ved klinisk begrundet mistanke om lungeemboli, såfremt trombolyse eller behandlingsindledning med UFH ikke planlægges.
• LMH gives i mindst 5 dage men altid indtil INR har været i terapeutisk niveau i mindst 2 dage.
Dosering
• Dalteparin (Fragmin): 200 IE/kg legemsvægt s.c. x 1
• Enoxaparin (Klexane): 1.5 mg/kg legemsvægt s.c. x 1
• Tinzaparin (Innohep): 175 IE/kg legemsvægt s.c. x 1
LMWH kan - dog i mindre omfang end UFH - give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage.
Fondaparinux
AK-behandlingen kan også indledes med pentasakkaridet Fondaparinux, der gives én gang daglig s.c. i samme dosis hos alle patienter og uden monitorering, og har vist samme effekt og sikkerhed som vanlig intravenøs, APTT-monitoreret UFH-behandling.
Dosering
Fondaparinux (Arixtra): 7.5 mg s.c x 1 (5 mg ved vægt ≤ 50 kg, 10 mg ved vægt ≥ 100 kg).
Vitamin K-antagonister (VKA)
VKA-behandlingen hæmmer ud over koagulationsproteinsyntesen i leveren også syntesen af de antikoagulerende proteiner S og C, som har en relativ kort plasmahalveringstid. For at undgå en mulig hyperkoagulabel tilstand og excessiv initial antikoagulation ved start med høj støddosis med risiko for blødning anbefales indledning af VKA-behandling med den formodede vedligeholdelsesdosis, som for warfarin er 5 mg x 1.
Varigheden af AK-behandling fastsættes ved udskrivelsen.
• Minimumsvarighed ved ukompliceret 1. gangs LE er 3 måneder ved tilstedeværelse af temporære risikofaktorer (f.eks. kirurgi).
• 6 måneders behandling anbefales ved 1. gangs uprovokeret LE uden høj-risiko trombofili, cancer eller anden permanent risikofaktor. Ved høj-risiko trombofili forstås antitrombinmangel, protein C- eller S-mangel og lupus antikoagulans.
• 12 måneders –mindst- behandling eller længerevarende behandling anbefales ved høj-risiko trombofili, permanente risikofaktorer (fx cancer) og ved recidiv LE (eller LE hos patient med tidligere DVT), idet behandlingsvarigheden fastlægges efter samråd med patienten og løbende vurdering af behandlingskvaliteten.
• Ved livstruende LE bør langvarig behandling overvejes.
KRYDSHENVISNING: Der henvises til tabel 14.1 i kapitel 14 om Peroral antikoagulationsbehandling
Hos patienter med aktiv cancersygdom kan VKA-behandling være vanskelig at gennemføre på grund af intermitterende behov for behandlingsophør , kemoterapi med knoglemarvsdepression, kvalme og opkastning etc. Her kan alternativt anvendes langvarig LMH-behandling med vanlig dosis i de første 2 måneder, hvorefter der fortsættes med 75% af denne dosis. Størst erfaring hos disse patienter findes for dalteparin.
Absolutte kontraindikationer for VKA-behandling
• Større kirurgi/traume indenfor 3-4 dage
• Ukontrolleret hypertension
• Nylig gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning
• Nylig cerebral blødning
• Hæmoragisk diatese
• Demens
• Kronisk alkoholisme
• Manglende komplians
• Graviditet i første trimester.
Relative kontraindikationer
• Graviditet i 2-3 trimester
• Faldtendens
• Betydelig nyre- eller leverinsufficiens
• Endocarditis på native klapper.
12.5 Efterbehandling og kontrol
Patienter med tegn på DVT forsynes med støttestrømpe til knæniveau. Før udskrivelsen foretages ekkokardiografi. Patienter med forhøjet pulmonaltryk ved udskrivelsen ses til ambulant ekkokardiografi efter 3 mdr mhp. persisterende pulmonal hypertension.
Yngre patienter uden klare disponerende faktorer til LE (nyopererede, langvarigt immobiliserede, cancerpatienter mm.), bør henvises til trombofiliudredning. Blodprøver til udredningen kan tages før opstart af VKA-behandling eller 3 uger efter ophørt VKA-behandling.
Forfattere:
For Dansk Cardiologisk Selskab: Lars Hvilsted Rasmussen (formand for DCS Trombosearbejdsgruppen), Jens Flensted Lassen og John Godtfredsen
For Dansk Selskab for Klinisk Biokem: Anna-Marie B. Münster og Jørgen Jespersen
For Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase: Steen Elkjær Husted
For Dansk Thoraxkirurgisk Selskab: Thomas Decker Christensen og Hans K. Pilegaard
Gå til toppen af siden