14. Peroral AK-behandling
Revideret af forfattergruppen bag DCS Trombokardiologi-rapport, Januar 2009| Revision 2009 har ikke medført væsentlige indholdsmæssige ændringer. |
14.1 Indikation
14.2 Terapeutisk niveau
14.3 Perorale antikoagulantia
14.4 Kontraindikationer
14.5 Indledning af AK-behandling
14.6 Vedligeholdelsesbehandling
14.7 Svært regulerbar AK-behandling
14.8 Komplikationer
14.9 Interaktioner
14.10 Kombination med andre antitrombotika
Peroral antikoagulationsbehandling (AK-behandling) med vitamin K-antagonister er effektiv, men risikofyldt (potentiel blødningsrisiko). Behandlingsindikationen bør nøje afvejes mod eventuelle kontraindikationer og risikofaktorer. Behandlingen forudsætter god patientkomplians og kræver grundig patientinstruktion, kontinuerlig laboratoriemæssig kontrol og omhyggelig klinisk overvågning.
14.1 Indikation
• Manifest tromboembolisk sygdom, • Høj risiko for tromboembolisk sygdom.
14.2 Terapeutisk niveau
Behandlingsintensiteten måles som protrombintid, der udtrykkes i INR-enheder (International Normalised Ratio). Hyppigst skal INR-værdierne ligge mellem 2 og 3. Der anbefales kun et lidt højere interval (2,5-3,5) for visse kunstige hjerteklapproteser.Arbejdsgruppen gør opmærksom på at der ikke er enighed imellem thrombose-arbejdsgruppens og hjerteklap-arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende AK-behandling og ASA til patienter med mekaniske hjerteklapproteser.
| Tabel 14.1 Terapeutiske INR-intervaller | ||
| Indikation | INR-niveau | Behandlingsvarighed |
| Dyb venetrombose (DVT) - uprovokeret DVT med temporær årsag DVT med svær trombofili* | 2,0-3,0 | 6 måneder 3 måneder længerevarende |
| Lungeemboli (LE) - uprovokeret LE med temporær årsag LE med svær trombofili og/eller livstruende LE | 2,0-3,0 | 6 måneder 3 måneder længevarende |
| Recidiv af DVT eller LE | 2,0-3,0 | min. 12 måneder, evt. længevarende |
| Kronisk atrieflimren | 2,0-3,0 | Længevarende |
| Post-AMI (nedsat EF<30%, intrakavitære tromber) | 2,0-3,0 | 3 måneder |
| Mekaniske mitralklapper, mekaniske aortaklapper + risikofaktorer (f.eks. AFLI) | 2,5-3,5 | Livslang (plus livslang ASA** 75mg x1) |
| Mekanisk aortaklap uden risikofaktorer | 2,0-3,0 | Livslang (plus livslang ASA** 75mg x1) |
| Biologiske klapper, klapplastikker | 2,0-3,0 | 3 måneder (herefter livslang ASA** 75mg x1) |
Tabel 14.1: Behandlingsvarighed ved venøs tromboemboli (VTE) er omdiskuteret. Minimumsbehandlingen for DVT og ukompliceret 1.gangs LE opstået hos patienter med temporære risikofaktorer (§; f.eks. kirurgi, traumer, immobilisation) er 3 måneder. Seks måneders behandling anbefales ved uprovokeret DVT og s LE uden svær (*) trombofili, cancer eller anden permanent risikofaktor. Svær (*) trombofili er defineret som antitrombin mangel, homocygot protrombin mutation, homocygot faktor V Leiden mutation, kombineret trombofili, svær hyperhomocysteinæmi og tilstedeværelse af lupus antikoagulans. Patienter med permanente risikofaktorer og svær (*) trombofili anbefales behandlet i minimum 12 måneder eventuelt længerevarende.
**=acetylsalicylsyre
14.3 Perorale antikoagulantia
I Danmark er der 2 indregistrerede præparater til AK-behandling. Warfarin (Marevan) foretrækkes på grund af bedre videnskabelig dokumentation og lettere styrbar farmakokinetik.| Tabel 14.2 Perorale antikoagulantia i DK | ||
| Warfarin (Marevan) | Phenprocoumon (Marcoumar) | |
| Maksimal effekt efter indtagelse | 36-72 timer | 48-72 timer |
| Plasmahalveringstid (T½) | 1-2 døgn (36 timer) | 6-8 døgn (168 timer) |
| Vedligeholdelsesdosis (spredning) | 5 mg/dag (1,0-20,0 mg/dag) | 3 mg/dag (0,5-10,0 mg/dag) |
| Ny steady-state efter ændret dosis eller tillæg af interfererende lægemiddel | 7 dage | 28 dage |
| Evalueret i klinisk kontrollerede undersøgelser | ++++++ | (+) |
| Udskilles i modermælk | − | + |
14.4 Kontraindikationer
Absolutte
• Nylig stor kirurgi eller traume (mindre end 3-4 dage inden*)
• Ukontrolleret hypertension
• Nylig gastrointestinal, gynækologisk og/eller urologisk blødning
• Nylig cerebral blødning (CT-scanningsverificeret)
• Hæmorragisk diatese, svær trombocytopeni
• Senil demens
• Kronisk alkoholisme
• Patientens modvilje (”informed dissent”)
• Graviditet i første trimester
Relative
• Graviditet i andet og tredje trimester
• Faldtendens
• Tidligere gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning
• Trombocythæmmerbehandling
• Biologisk alder over 80 år• Kendt medikamentel non-komplians
• Betydelig lever- eller nyreinsufficiens
• Endocarditis på native klapper.
14.5 Indledning af AK-behandling
Under indlæggelse eller under tæt ambulant kontrol.
Før behandlingsstart
• Vurdér indikation, kontraindikationer, patientkomplians.
• Mål hæmatologiske kvantiteter, INR, serum kreatinin og levertal.
• Informer patienten grundigt, tilrettelæg behandlingskontrol, udlever patientkort, opret formaliseret journalskema.
• Ved tromboembolisk sygdom indledes behandlingen altid under dække af heparin.
• Warfarin: Indledes med 5 mg/dag. Behandlingen kan forventes i niveau efter 4-5 dage.
• Phenprocoumon: Indledes med vedligeholdelsesdosis 3 mg/dag. Behandlingen kan forventes i niveau efter 14 dage.
Generelt måles INR-værdien på 2.-dagen efter behandlingsstart og derefter hver 2. dag, til behandlingen er i niveau. Derefter måles INR-værdi 1 gang ugentligt, til behandlingen er stabil, hvorefter længere kontrolintervaller fastsættes individuelt (typisk 2 uger efterfulgt af 3 uger til maks. 6 ugers intervaller). Medicinen doseres om aftenen.
14.6 Vedligeholdelsesbehandling
En god og sikker AK-behandling forudsætter en omhyggelig behandlingskontrol, som omfatter:
• Bestemmelse af INR
• Terapeutisk kontrol af behandlingsintensiteten, hvor det vurderes, om den målte INR-værdi ligger indenfor et givent terapeutisk interval
• Klinisk patientkontrol, hvor risikofaktorer, bivirkninger og komplikationer vurderes ligesom behandlingsindikationen løbende revurderes
Generelt bør INR kontrolleres tæt ved indledning af behandling, ved ændringer i ordination af andre lægemidler inkl. naturlægemidler/kosttilskud, i forbindelse med kostomlægning, herunder specielt i forbindelse med slankekure og fastekure m.m.
Biologisk alder over 80 angives som en relativ kontraindikation, men for de fleste indikationsområder er den kliniske effekt størst hos de ældre patienter, hvorfor iværksættelsen af behandlingen kræver individuel vurdering.
Hyppige dosisændringer øger risikoen for, at INR bringes udenfor terapeutisk interval. Man kan ofte med fordel acceptere enkeltstående INR-værdier over terapeutisk interval (men under INR-værdi på 4,5). Er ændringen fra forrige INR måling < 30% (0,7 i INR) kan dosisændringer udelades, og resultatet af en ny INR-værdi efter 1-2 uger afventes. Hvis INR-værdien fortsat er udenfor det terapeutiske interval, ændres dosis.
Behandling af børn og gravide er en specialistopgave. Ved laktation bør warfarin foretrækkes.
Vigtigt:
14.7 Svært regulerbar AK-behandling
• Lægemiddelinteraktioner
• Øget følsomhed ved temperaturforhøjelse
• Øget indtagelse af K-vitamin holdige fødevarer (kål, broccoli, salat, spinat, jordbær og meget andet)
• Indtagelse af ≥ 250 μg K-vitamin nedsætter sensitiviteten for warfarin
• Alkoholindtagelse
• Komplians (phenprocoumon og warfarin kan måles i serum)
• Leverlidelse
• Fedtmalabsorption
• Ping-pong-effekt (optræder ved dosisændringer før ny steady-state er indtrådt)
• Stofskiftesygdomme (thyreotoksikose, myksødem)
• Warfarin resistens.
14.8 Komplikationer
BlødningBehandling af patienter med høj INR uden tegn på blødning:
• INR-værdi 4,5-6,0: Pause i AK-behandlingen i 1-2 døgn. Ny INR. Reducer den ugentlige kumulerede dosis såfremt der ikke foreligger god forklaring på den høje værdi.
• INR-værdi > 6,0: Pause i AK-behandlingen i 1-2 døgn. Der gives 2-5 mg Phytomenadion peroralt eller intravenøst Måling af ny INR dagligt. Evt. yderligere 2-5 mg Phytomenadion ved fortsat INR over 6,0. Genoptag behandlingen, evt. i reduceret dosis, såfremt den høje INR-værdi er uforklaret.
Behandling af blødningskomplikationer og mindre blødninger:
• INR kontrolleres.
• Evt. gives Phytomenadion 2-5 mg peroralt hvis INR er forhøjet, for at få INR nedsat til terapeutisk niveau.
• Blødningen standses ved konventionelle metoder.
Større/livstruende blødninger
• Patienten indlægges akut.
• Pause i AK-behandlingen.
• INR og evt. andre hæmostasevarible bestemmes, hvorefter der gives 10 mg Phytomenadion i.v.
• Afhængig af alvorligheden kan der suppleres med friskfrosset plasma (15 ml/kg legemsvægt), infusion af Protrombin-komplekspræparat eller recombinant factor VIIa (20 µg/kg legemsvægt). Sidstnævnte specialistopgave. Indgift af Phytomenadion kan gentages hver 12.time.
• Ved livstruende blødninger monitoreres hæmstasevariable hver 6 time.
• Efter en blødningsepisode overvejes indikationen for AK-behandlingen. Skal denne genoptages stiles initialt mod et INR-niveau på 1,5-2,0. Såfremt dette ikke medfører blødning, øges dosis efter en uge, så patienten kommer i terapeutisk niveau.
14.9 Interaktioner
Ændret omsætning af K-vitaminantagonisterFuld effekt af den eventuelle interaktion efter ca. en uge ved anvendelse af warfarin og efter 3-4 uger efter anvendelse af phenprocoumon.
Ændring i den antitrombotiske aktivitet
Acetylsalicylsyre, NSAID-præparater, andre trombocythæmmere, hepariner og direkte trombinhæmmere.
14.10 Kombinationsbehandling med andre antitrombotika
Man kan overveje kombinationsbehandling ved dels igangværende behandling med ASA hos patienter med indikation for AK-behandling og dels ved igangværende AK-behandling hos patienter med indikation for ASA-behandling. Kombinationsbehandling med VKA og lavdosis ASA anbefales til patienter med mekaniske hjerteklapproteser. Ved kombinationsbehandling anbefales lavdosis ASA (75 mg). Der er en let øget risiko for blødningskomplikationer under kombinationsbehandling i forhold til AK-behandling givet som monoterapi.
Hos patienter i AK-behandling kan clopidogrel anvendes ved forventet implantation af stent, se Kap. 1. AKS. Længerevarende kombinationsbehandling med både AK-behandling, ASA og clopidogrel bør dog undgås idet der er en betydelig øget blødningsrisiko. Anvendes denne kombinationsbehandling anbefales der derfor en så stram styring af AK-behandlingen som muligt med INR omkring target værdien 2,5 og så kort clopidogrel behandling som muligt. Ved kliniske kontroller skærpes fokus på at diagnosticere forekomst af blødning.
Ved indikation for peroral AK-behandling hos patienter med tidligere apoplexi i behandling med ASA og dipyridamol, seponeres dipyridamolbehandlingen.
Forfattere:
Dansk Cardiologisk Selskab
Lars Hvilsted Rasmussen (formand for DCS Trombosearbejdsgruppen), Jens Flensted Lassen og John Godtfredsen
Dansk Selskab for Klinisk Biokemi
Anna-Marie B. Münster og Jørgen Jespersen
Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase
Steen Elkjær Husted
For Dansk Thoraxkirurgisk Selskab:
Thomas Decker Christensen og Hans K. Pilegaard
Gå til toppen af siden