15. Atrieflimren og atrieflagren

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, april 2009

Revision 2009 har ikke medført væsentlige indholdsmæssige ændringer,
fraset et tekst supplement til tabel 15.1 (se under tabellen).

15.1 Definition
15.2 Ætiologi
15.3 Inddeling/klassifikation
15.4 Diagnostik/udredning
15.5 Behandling

15.1 Definition

Atrieflimren (AFLI): Supraventrikulær takyarytmi karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolarisationer, og som en konsekvens heraf, ophævet mekanisk atrial funktion.

Atrieflagren (AFLA): Regelmæssig makro-reentry takykardi oftest med en atrial frekvens > 240/min. Der skelnes mellem typisk atrieflagren med anatomisk substrat i højre atrium og atypisk atrieflagren med anatomisk substrat i enten højre atrium, venstre atrium eller atrieseptum.

Ætiologi, inddeling, diagnostik, tromboembolirisiko og behandling af atrieflagren er som beskrevet for atrieflimren - se nedenfor. Dog med den undtagelse af, at kurativ radiofrekvensablation er en veletableret behandling for typisk atrieflagren – mindst 90% kan ”helbredes”. Derfor bør patienter med typisk atrieflagren henvises til HSE.

15.2 Ætiologi

Akut udløsende årsager
• Akut koronart syndrom
• Feber
• Thyreotoksikose
• Anæmi
• Lungeemboli

Grundlæggende årsager
• Iskæmisk hjertesygdom
• Arteriel hypertension
• Kronisk obstruktiv lungesygdom
• Hjertesvigt
• Hjerteklapsygdom

15.3 Inddeling/klassifikation

Paroksystisk: Tilfælde med selvlimiterende episoder af atrieflimren
Persisterende: Atrieflimren, der ikke ophører spontant, og hvor medikamentel eller elektrisk intervention er påkrævet for at genetablere sinusrytme.
Permanent: Tilfælde hvor medikamentel eller elektrisk DC-konvertering har været virkningsløs, eller hvor patient eller læge ikke mener, at DC-konvertering skal forsøges.

Herudover bør man skelne mellem patienter med førstegangstilfælde af atrieflimren og patienter med gentagne episoder.

15.4 Diagnostik/udredning

12-afledningers EKG
• AFLI: P-takkerne er erstattet af flimrelinie. QRS rytmen er uregelmæssig og oftest hurtig. (NB! Ved regelmæssig langsom QRS-frekvens kan der foreligge 3° AV-blok)
• AFLA: Savtaksagtige P-flagre-takker (negativt nettoareal i de inferiore afledninger) med fast eller vekslende overledning til ventriklerne. Atypisk atrieflagren afviger herfra og kan være vanskelig at skelne fra atrieflimren

Anamnese med særlig vægt på arytmi-varighed, mønster og symptomer
Almindelig objektiv undersøgelse
Ekkokardiografi
TSH

Supplerende undersøgelser:
Røntgen af thorax
Evt. langtids-EKG-monitorering (Holter-monitorering, event recorder) til udredning/vurdering af
• Paroksystisk atrieflimren
• Syg sinus syndrom
• Hjertefrekvenskontrol

15.5. Behandling
Behandlingsstrategi

• Eliminer evt. udløsende og tilgrundliggende årsager.
• Optimal behandling af tilgrundliggende sygdomme, f. eks. art. hypertension, hjertesvigt. Antihypertensiv behandling bør omfatte ACE-hæmmer eller angiotensin-receptorblokker (ARB).
• Hæmodynamisk ustabile patienter DC-konverteres akut.
• AFLI < 2 døgn: oftest umiddelbar konvertering (medicinsk og/eller elektrisk).
• AFLI > 2 døgns eller ukendt varighed kan vælges to forskellige behandlingsstrategier:
- Frekvensregulerende behandling plus behandling med vitamin K-antagonist
- Konverterende behandling mhp. at opretholde sinusrytme (rytmekontrol) efter forbehandling med vitamin K-antagonist og, om nødvendig, frekvensregulerende medicin. Hvis der ønskes hurtig konvertering, kan der udføres TEE mhp. tromber i venstre atrium.

Til belysning af dette valg kan anføres, at flere større, randomiserede undersøgelser har vist, at frekvenskontrol kan være lige så hensigtsmæssig som rytmekontrol hos patienter over 65 år med moderate symptomer under forudsætning af samtidig peroral AK-behandling. Dette gælder også ved paroksystisk AFLI.
Endvidere bør følgende forhold individuelt vurderes:
• Sandsynligheden for at opnå og opretholde sinusrytme sammenholdt med patientens symptomer under AFLI
• Risikovurdering ved persisterende AFLI og livslang AK-behandling overfor risiko ved antiarytmisk behandling.

Følgende faktorer taler for konverterende behandling:
• Førstegangs-tilfælde af AFLI (udløsende årsag måske elimineret)
• Betydelige symptomer trods optimal frekvensregulerende behandling
• Kontraindikationer mod længerevarende AK-behandling.
• Grundlæggende/akut udløsende årsag til AFLI, som ikke længere er til stede efter relevant behandling.
• Længerevarende tilfælde af AFLI hos en patient med ellers kun kortvarige tilfælde.

Følgende faktorer indikerer ringe chance for at opnå varig sinusrytme:
• Varighed > 6 måneder
• Alder > 70 år
• Hjertesvigt
• Gentagne tidligere recidiver af atrieflimren
• Forstørret venstre atrium > 50 mm
• Irreversibel tilgrundliggende årsag til atrieflimren

4 uger efter konvertering ambulant kontrol mhp. individuel stillingtagen til:
• Varighed af AK-behandling
• Indikation for fortsat antiarytmisk behandling
Ved førstegangstilfælde af AFLI og i tilfælde, hvor en udløsende eller tilgrundliggende årsag er velbehandlet, vil der som regel ikke være indikation for fortsat anfaldsforebyggende eller AK-behandling såfremt sinusrytme er opnået.
Ved tidligt recidiv, dvs. inden for 1 (-2) måneder, forsøges evt. nyt antiarytmikum. Indikation for nyt konverteringsforsøg overvejes. AK-behandlingen bør opretholdes.

Antikoagulation

Det skønnes at AFLI er ætiologisk ansvarlig for ca. 25% af alle apopleksier, som er den alvorligste komplikation og medvirkende tilen overdødelighed på mellem 1,5 og 1,9 gange ifølge nyere epidemiologiske undersøgelser.

Indikation
Anbefalingerne for AK-behandling ved AFLI i dag er skærpet betydeligt i forhold til tidligere anbefalinger. Dette skyldes restriktive internationale indikationer for AK-behandling med warfarin, nye internationale guidelines for AFLI, en omklassificering af risikofaktorerne for tromboemboli ved atrieflimren og meget sikre data for blødningskomplikationer ved AK-behandling.
AK-behandling med vitamin K-antagonister anbefales til alle med én af nedenstående risikofaktorer med både permanent og paroksystisk atrieflimren med gentagne paroksysmer.

Vurderingen af den individuelle risiko for tromboemboli ved AFLI og den individuelle blødningsrisiko ved behandling med vitamin K-antagonist har nu afgørende betydning for beslutningen, om patienten skal tilbydes behandling med warfarin eller acetylsalicylsyre (ASA). Risikofaktorerne for apopleksi ved AFLI er additive, hvilket betyder, at man for den enkelte patient aktivt må søge efter tilstedeværelsen af mulige risikofaktorer.

Som det fremgår af nedenstående tabel, er der ofte behov for at vælge mellem ASA og behandling med vitamin K- antagonist, hvilket forudsætter, at man estimerer patientens individuelle blødningsrisiko, styringen af AK-behandlingen har høj kvalitet og patientens præference er klarlagt, som kræver en aldeles grundig patientinformation.

Skema 15.1: Forenklede kriterier for AK-behandling ved AFLI:

Alder	Risikofaktor (RF)	Behandling
< 75 år	Ingen RF	Ingen eller ASA
	1 intermediær RF	ASA eller warfarin
	> 1 intermediær RF	warfarin
	Én eller flere høj-RF	warfarin
≥ 75 år	+ RF	warfarin
	Ingen RF	ASA eller warfarin

Risikofaktorer: Høj-RF: Tidligere TCI/apopleksi eller perifer emboli; mitralstenose; klapprotese.
Intermediær RF: Art. hypertension; LV-EF < 35% (ekko) eller klinisk hjertesvigt; diabetes; koronarsygdom. et skema til nøje vurdering af tromboembolirisikoen for den enkelte patient findes i dcs vejledning 2007, nr. 2 ”trombokardiologi” på www.cardio.dk

Skema 15.2: Blødningsrisikoen ved behandling af AFLI med warfarin

Hændelse	Points
Tidl. blødning	2
Tidl. apopleksi	1
Ukontrolleret hypertension	1
Alder > 75 år	1
Anæmi	1
Alkoholisme	1
Malign sygdom	1
Lavt trombocyt-tal	1
Lever-/nyreinsufficiens	1
Faldtendens	1

Antallet af adderede points prædikterer følgende blødningsrisiko:
Der er en basisrisiko på 1,9% (hospitaliseringskrævende) blødninger per år, og herefter for 1 point: 2,5%, 2 points 5,3%, 3 points 8,4%, 4 points 10,4% og ≥ 5 points 12,3%
Ved valg af ASA (Magnyl) anbefales en dosis på 75 mg dagligt.

Før konvertering (både medikamentel og elektrisk)
• Peroral AK-behandling med vitamin K-antagonister til alle patienter med AFLI, hvis varighed > 2 døgn eller ukendt varighed eller forstørret ve. atrium ved ekkokardiografi. Ved konvertering af patienter med klapfejl eller klapprotese er AK-behandling indiceret uanset varigheden af atrieflimren.
AK-behandlingen skal have været i terapeutisk niveau i mindst 4 uger før konverteringen.
• Ønskes hurtig konvertering, kan der udføres TEE mhp. udelukkelse af trombe (specielt i auriklet) og spontan ekkokontrast (udtryk for bl.a. langsomt flow i venstre atrium). Hvis ingen af disse ekkofund er til stede, kan man under dække med lavmolekylært heparin (dosering: dalteparin (Fragmin 120 IE/kg s.c. x 2 eller inj. enoxaparin (Klexane) 1 mg/kg s.c. x 2) konvertere umiddelbart og samtidig indlede peroral AK-behandling med vitamin K-antagonister (behandlingsvarighed mindst 4 uger).
Heparin-behandlingen fortsættes til INR > 2 i mindst 2 døgn.
• INR-niveau: Generelt bør INR ligge på niveau 2 – 3.
• Varighed af AK-behandling: Pga. arytmiens kroniske natur gives den perorale AK-behandling med vitamin K-antagonister generelt livslangt.

Akut (nyopdaget) atrieflimren

Da man ikke ved, hvor hurtigt der kan dannes tromber i ve. atriets aurikel efter opståen af AFLI, kan der argumenteres for at påbegynde AK-behandling så snart AFLI er dokumenteret på EKG. Lavmolekylært heparin bliver et naturligt valg, bl.a. pga. hurtigt intrædende effekt og dets ufarlighed.

Frekvensregulerende behandling

Til alle patienter med atrieflimren og hurtig ventrikelaktion, medmindre patienten er hæmodynamisk påvirket i en grad, der indicerer akut DC-konvertering.
Der stiles mod en hjertefrekvens på < 90/min i hvile og < 110/min ved let-moderat fysisk aktivitet (kan evt. vurderes ved holtermonitorering eller arbejdstest).
Behandlingsmodaliteter
• Digoxin
• Betablokkere
• Non-dihydropyridin calcium-antagonister
• Amiodaron (i udvalgte tilfælde)
• His-ablation og pacemaker behandling (HSE)

Konverterende behandling

DC-konvertering: Mest effektive og anvendte metode til at afbryde AFLI og dermed at genoprette sinusrytme. For nærmere detaljer se behandlingsvejledning om konvertering.
Antiarytmika: især effektive hos patienter med kort arytmivarighed (< 7 dage).
• Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
• Amiodaron

Anfaldsforebyggende behandling

Gives i forbindelse med DC konvertering og i tiden efter konvertering mhp. at opretholde sinusrytme. Antiarytmika-inducerede bradyarytmier kan kræve pacemaker-implantation som underlag for den givne antiarytmiske behandling.
• Betablokkere
• Amiodaron
• Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
• Sotalol

Farmakologisk behandling af atrieflimren
Digoxin
Indikationer
• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion især hos hjertesvigtpatienter.
• Permanent frekvensregulerende behandling. Digoxin kan suppleres/erstattes med betablokker eller non-dihydropyridin calcium-antagonist.
• Især effektivt til frekvensregulering i hvile, men i mindre grad ved fysisk belastning. Hos ældre, relativt immobile patienter, kan man derimod ofte behandle alene med digoxin.

Dosering: Mætningsdosis 0,75 til 1,0 mg i.v./peroralt indenfor det første døgn, fordelt på 0,5 mg initialt, efterfulgt af 0,125 til 0,25 mg hvert med 6 og 12 timers interval. Herefter vedligeholdelsesdosis afhængig af alder, vægt og nyrefunktion. (se skema fra Lægemiddelfortegnelse nedenfor). Samtidig indgift af verapamil kan reducere digoxin udskillelsen med op til 50%.

Skema 15.3: Digoxin, Døgndosis voksne, Antal tabletter a 62,5 μg

	Vægt (kg)
Serumcreatinin 50-130 μmol/l	50-60	60-80	80-90
Alder 15-49	4	5	6
Alder 50-69	3	4	5
Alder 70-89	2	3	4
Serumcreatinin 140-220 μmol/l
Alder 15-49	2	3	4
Alder 50-69	2	3	3
Alder 70-89	2	2	3
Serumcreatinin 230 μmol/l
Alder 15-49	2	2	2
Alder 50-69	1	2	2
Alder 70-89	1	2	2

Ovenstående er kun vejledende og kan kontrolleres med bestemmelse af S-digoxin, der tages mindst 8 timer efter sidste digoxindosis. Terapeutisk plasmakoncentration: 1,0-2,0 nanomol/l (0,8-1,6 μg/l), hvor der normalt stiles mod niveau i nedre halvdel af området. (Kilde: Lægemiddelfortegnelsen).

Betablokkere
Indikationer
• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Kontraindiceret ved truende eller manifest hjerteinsufficiens og skal gives med forsigtighed hos patienter med nedsat pumpefunktion af venstre ventrikel eller ukendt hæmodynamisk status.
• Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin.
• Anfaldsforebyggelse ved paroksystisk atrieflimren eller efter DC-konvertering.

Dosering:
• Peroral dosering: Tbl. metoprolol 100 – 200 mg x 1, tbl. atenolol 50 – 100 mg x 1, tbl. bisoprolol 5 – 10 mg x 1, tbl. carvedilol 12,5 – 25 mg x 2.
• Ved hjertesvigt startes med lav dosering og langsom optitrering. Patienten bør være i stabil fase og i optimal hjerteinsufficiensbehandling.
• Intravenøs dosering: f. eks. metoprolol 5 mg langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Forsigtighed ved nedsat systolisk venstre ventrikel funktion.

Non-dihydropyridin calcium-antagonister
Indikationer
• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Er førstevalgspræparat ved astma bronkiale eller KOL.
• Intravenøs indgift er kontraindiceret ved truende eller manifest hjerteinsufficiens, og hos patienter i betablokker behandling i forvejen og skal gives med forsigtighed til patienter med nedsat EF eller ukendt hæmodynamisk status.
• Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin.

Dosering:
• Peroral dosering: F.eks. tbl. verapamil retard 120 – 240 mg x 2 . eller tbl. diltiazem retard 240 – 360 mg x 1.
• Intravenøs dosering: Inj. 5 mg verapamil langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Forsigtighed ved nedsat systolisk venstre ventrikel funktion.

Amiodaron
Indikationer:
• Konverterende behandling
• Anfaldsforebyggende: Førstevalgspræparat ved strukturel hjertesygdom og hjertesvigt og ved venstre ventrikelhypertrofi (≥ 14 mm).
• Kan evt. anvendes ved utilstrækkelig frekvensregulering, hyppigst ved hjertesvigt
• Postoperativ AFLI.

Dosering: 1200 – 1800 mg dgl. peroralt indtil akkumuleret 10 g, alternativt 1200 til 1800 mg i.v. pr. døgn, herefter vedligeholdelsesdosis 200 – 400 mg x 1. Virkningen indtræder først dage til uger efter behandlingsstart. De fleste patienter nøjes med peroral vedligeholdelsesdosis på 200 mg dgl. efter mætningsfasen. Dog kan doser under 200 mg x 1 være tilstrækkelige og medføre færre bivirkninger.

Før behandlingen indledes: EKG, TSH, levertal, lungefunktionsundersøgelse med diffusionskapacitet.
Behandlingen kan indledes ambulant, hvis den daglige dosis ikke overstiger 800 mg og patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom, AV-overledningsforstyrrelser eller manifest hjertesvigt.

Under behandlingen bør foretages: EKG, thyreoidea-, levertal efter 1, 3, 6 og 12 måneder, herefter hver 6. måned, hvor man bør være opmærksom på bivirkninger såsom betydelig QT-forlængelse (> 600 ms), Torsade des pointes-takykardi, bradyarytmier (SA-, AV-blok), øjengener (specielt cornea-aflejringer, opticus-neurit), nyopstået dyspnø (interstitiel pneumonitis eller lungefibrose) og hyper- eller hypothyreoidisme.

Klasse 1C: flecainid/propafenon
Indikationer:
• Konvertering af atrieflimren af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig atrieflimren tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika.
• Anfaldsforebyggende behandling.

Dosering:
• Konvertering: Peroral engangsdosis med tbl. flecainid 200 – 300 mg eller tbl. propafenon 450 – 600 mg. Alternativt kan gives inj. flecainid 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter eller inj. propafenon 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter.
• Anfaldsforebyggelse: Tbl. flecainid 100 mg x 2, tbl. tbl. propafenon 150 – 300 mg x 2.

Behandlingen bør seponeres ved:
• Nytilkommen monomorf ventrikulær takykardi uden anden oplagt årsag
• Udvikling af grenblok
• SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi
• Mere end 50% øgning af QRS-bredden sammenlignet med før behandlingsstart.

Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (digoxin, betablokker) pga. risiko for konvertering af atrieflimren til en relativt langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden.

Pga. risiko for malign proarytmi er Klasse 1C antiarytmika kontraindiceret ved
• iskæmisk hjertesygdom,
• nedsat venstre ventrikelfunktion og
• hypertrofi af venstre ventrikel ≥ 14 mm.
Behandlingen bør indledes under indlæggelse med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning.

Sotalol

Indikationer
• Anfaldsforebyggende behandling. Har ingen konverterende effekt.

Dosering: 40 – 160 mg x 2. Dosis nedsættes ved nyreinsufficiens og høj alder.
Før behandlingen kan påbegyndes, bør der foreligge:
• Kreatinin. Reduceret dosis af sotalol anvendes ved forhøjede værdier.
• EKG med QTc < 440 ms hos patienter uden grenblok og jtc < 360 ms hos patienter med grenblok.

Behandlingen bør seponeres, hvis der foreligger følgende EKG-forandringer:
• QTc-interval > 520 ms hos patienter uden grenblok
• Forlængelse af QT-intervallet med > 20% i forhold til QTc-intervallet før behandlingsstart
• Torsade des pointes ventrikulær takykardi
• SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi

Der tilrådes forsigtighed ved samtidig behandling med andre præparater, der kan forlænge QT-intervallet. Seponering af disse bør overvejes. Behandlingen bør indledes under indlæggelse med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning.

Non-farmakologisk behandling af atrieflimren

His-radiofrekvensablation og pacemakerimplantation mhp. frekvensregulation udføres på HSE og anvendes til svært symptomatiske og behandlingsrefraktære ældre patienter.
Ved paroksystisk atrieflimren implanteres DDDR-pacemaker, ved permanent atrieflimren VVIR-pacemaker. Biventrikulær pacing bør overvejes til patienter med nedsat LV systolisk funktion.

”Lungevene”–radiofrekvensablation mhp. rytmekontrol udføres på HSE. Er på nuværende tidspunkt forbeholdt patienter, der trods forsøg på farmakologisk rytmeregulerende behandling fortsat er symptomatiske eller ikke kan tolerere langvarig behandling med antiarytmika. Med nuværende behandlingsteknik er 70 - 80% af patienterne i sinusrytme efter knap et års follow-up, selvom en del patienter har recidiv-anfald indenfor de første 3 måneder. Der foreligger ingen langtidsresultater. Patienterne skal være i AK-behandling i 3 måneder før og mindst 3 måneder (ofte længerevarende) efter behandling. Succesraten af ablation er større ved paroksystisk end ved kronisk atrieflimren.

Kirurgisk behandling: (MAZE III-operation) udføres ligeledes kun på få centre og er som regel forbeholdt patienter med indikation for samtidig anden hjertekirurgi.

Forfatter: Axel Brandes

Gå til toppen af siden