22. Hjertestop

22.1 Generelt

Europæisk Råd for Genoplivning www.erc.edu har senest i 2005 publiceret retningslinjer for genoplivning. Dansk Råd for Genoplivning www.genoplivning.dk følger disse anbefalinger. Et nøglebegreb i retningslinjerne er Overlevelseskæden – Chain of Survival – der afspejler den foreliggende evidens for behandling af hjertestop. Der er solid dokumentation for betydningen af kvalitetshjertemassage, minimering af tid til defibrillering samt effekten af terapeutisk hypotermi og akut revaskularisering. Modsat er der ingen evidens for mortalitetsreduktion ved intubation, og dokumentationen for farmakologisk behandling ved hjertestop er yderst sparsom.

22.2 Basal genoplivning

Algoritmen for basal genoplivning af voksne fremgår af Figur 22.1.

Basal genoplivning indbefatter simpel luftvejshåndtering og hjertemassage. Endvidere betragtes automatisk ekstern defibrillering som henhørende under basal genoplivning.

Hjertestop er en klinisk diagnose og beror på bevidstløshed og fravær af normal respiration*. For den trænede og erfarne behandler gøres tillige forsøg på palpation af pulsation i arteria carotis. Diagnosen skal stilles på maksimalt 10 sekunder.

Ved klinisk hjertestop gøres:

· Kald hjertestop

· Giv hjertemassage: 30 tryk midt på nederste halvdel af sternum i.e. midt på brystkassen. Tryk 4-5 cm ned, med en frekvens på 100 tryk pr. minut

· Giv kunstigt åndedræt: 2 effektive indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig

· Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres to forsøg på at opnå 2 effektive indblæsninger

*Agonal vejrtrækning optræder hos op mod 40% af alle patienter med hjertestop, og mistolkes ofte som adækvat respiration, hvorfor genoplivning undlades. Gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning er ikke normalt. I tvivlstilfælde påbegyndes genoplivning.

Automatisk ekstern defibrillering, se link til ULF 2007
For at opnå tidlig defibrillering vinder brug af automatiske eksterne defibrillatorer (AED) frem.

Ved klinisk hjertestop gøres:

· Aktiver og tilslut AED hurtigst muligt

· Følg AED’ens instruktioner

Principperne for sikker defibrillering skal iagttages, se link til genoplivning.dk  

22.3 Avanceret genoplivning

Algoritmen for avanceret genoplivning af voksne fremgår af Figur 22.1.

Avanceret genoplivning indbefatter rytmevurdering, manuel defibrillering, medicinindgift, avanceret luftvejshåndtering, opsporing og behandling af reversible årsager, mm.

Ved klinisk hjertestop gøres:

· Basal genoplivning: hjertemassage og ventilation

· Uagtet om der anvendes manuel defibrillator eller AED skal defibrillering foretages hurtigst muligt og bør være forsøgt inden for henholdsvis tre og fem minutter på og uden for hospital respektivt. Principperne for sikker defibrillering skal iagttages, se link til genoplivning.dk 

· Intubation er ikke vist at øge overlevelsen efter hjertestop og må således ikke forsinke hjertemassage eller defibrillering

· Evidensen for farmakologisk behandling er yderst sparsom. Som konsekvens heraf må administration af farmaka ikke forsinke eller afbryde hverken hjertemassage eller defibrillering

· Farmaka foretrækkes intravenøst indgivet, men kan en intravenøs adgang ikke etableres, bør der gøres forsøg på anlæggelse af en intraossøs kanyle. Tracheal administration betragtes som tredje valg med passende justering af dosis

· Ved hjertestop på baggrund af mistænkt eller verificeret lungeemboli bør brug af fibrinolytika overvejes (se kapitel om Lungeemboli). Pågående hjertemassage er ikke en kontraindikation mod behandling med fibrinolytika. Iværksættes fibrinolyse bør forsøg på genoplivning tidligst indstilles efter 60 – 90 minutter

· Reversible årsager skal opspores og behandles aggressivt. Overlevelse efter hjertestop betinget af asystoli eller PEA er usandsynlig med mindre en underliggende årsag kan identificeres og behandles

22.4 Genoplivning af børn ældre end nyfødt

Hjertestop hos børn opstår hyppigst sekundært til anden sygdom og er oftest betinget af hypoksi.

Vurdering af det akut syge barn:

· Tidlig erkendelse, vurdering, gennemgang og behandling af det akut syge barn er afgørende for succesfuldt udkomme. Som gengivet i figur 22.2 anvendes ved den primære gennemgang ABCD-vurdering

Algoritmen for basal genoplivning af børn fremgår af Figur 22.2

Hjertestop er en klinisk diagnose og beror på bevidstløshed, fravær af normal respiration, ingen tegn på liv (i.e. bevægelse, host og normal respiration) og manglende puls eller puls med en frekvens < 60 pr. minut. Agonal respiration forekommer også hos børn og må ikke forveksles med normal respiration. Hos børn < 1 år palperes pulsen i arteria brachialis eller arteria femoralis og hos børn > 1 år i arteria carotis. Diagnosen skal stilles på maksimalt bruges 10 sekunder.

Ved klinisk hjertestop gøres:

· Kald hjertestop. Er der kun én behandler tilstede gøres genoplivning i ét minut før der alarmeres

· Kunstigt åndedræt gives til et barn < 1 år ved at give mund til mund-og-næse. Er dette ikke muligt blæses gennem enten mund eller næse. For børn > 1 år gives mund-til-mund

· Hjertemassage til et barn < 1 år udføres for én behandler med 2-finger kompressioner, og når der er mere end én behandler tilstede med 2-tommelfinger-teknik. Hos et barn > 1 år komprimeres med én eller to hænder afhængigt af barnet størrelse og alt efter behandlerens skøn. Hos alle børn komprimeres den nederste halvdel af sternum med en dybde svarende til 1/3 af brystkassens diameter

Automatisk ekstern defibrillering, se link til UFL 2007

Genoplivning med AED anbefales til børn > 1 år. For nuværende er der utilstrækkelig evidens for at anbefale eller fraråde brugen af AED til børn < 1 år.

Ved klinisk hjertestop gøres:

· Basal genoplivning: hjertemassage og kunstigt åndedræt i ét minut. Herefter aktiveres og tilsluttes AED

· Følg AED’ens instruktioner

· Forefindes særlige børneelektroder anvendes disse ellers anvendes forhåndenværende, evt. antero-posteriort placeret

Principperne for sikker defibrillering skal iagttages, se link til genoplivning.dk

Algoritmen for avanceret genoplivning af børn fremgår af figur 22.2

Avanceret genoplivning af børn indbefatter rytmevurdering, manuel defibrillering, medicinindgift, avanceret luftvejshåndtering, opsporing og behandling af reversible årsager, mm.

Ved klinisk hjertestop gøres:

· Basal genoplivning: hjertemassage og kunstigt åndedræt

· Ventilation med 100 % ilt, overvej tidlig intubation

· Der anlægges intravenøs adgang, dog således at der maksimalt gøres 3 forsøg eller højest anvendes 90 sekunder før intraossøs adgang etableres. Intraossøs adgang rekommanderes endvidere som førstevalg ved asystoli og pulsløs elektrisk aktivitet

· Energi ved defibrillering, medicin og væske doseres efter vægt

22.5 Efterbehandling

Behandling efter genvunden spontan cirkulation har afgørende betydning for patientens endelige udkomme. Efterbehandlingen påbegyndes på stedet, men indebærer efter initial stabilisering oftest overflytning til intensivt afsnit eller koronarafsnit.

· Findes akut revaskulariserende behandling indiceret (se AKS kapitel), bør overflytning ske til center med invasiv funktion. Kan patienten ikke transporteres, skal fibrinolyse overvejes

· Voksne der forbliver bevidstløse efter genvundet spontant kredsløb efter hjertestop udenfor hospital betinget af VF anbefales kølet til 32 – 34 ºC i 12 – 24 timer. Hjertestop betinget af andre rytmer end VF, hjertestop på hospital samt børn genoplivet efter hjertestop kan potentielt have gavn af terapeutisk hypotermi. Behandlingen skal antageligt påbegyndes hurtigst muligt, men synes også at have effekt trods forsinket initiering

· Neurologisk undersøgelse, herunder vurdering af pupilforhold (e.g. lysstive pupiller), i forsøg på prognosticering under pågående genoplivning er ikke muligt, og bør ikke medføre at behandlingen indstilles. Efter minimum 72 timer kan undersøgelse ved brug af somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP) prediktere udkommet med 100 % specificitet

Forfattere: Niels Henrik Krarup og Bo Løfgren