23. Synkope
Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD, april 2009| Revision 2009 har ikke medført væsentlige indholdsmæssige ændringer. |
23.1 Generelt
23.2 Definition
23.3 Differentialdiagnose
23.4 Udredning
23.5 Supplerende udredning og behandling
23.1 Generelt
Synkope er et almindeligt forekommende symptom med en række årsager spændende fra harmløse tilstande til livstruende underliggende hjertesygdom. Det er derfor væsentligt at udredningen foretages med baggrund i velunderbyggede principper f.eks. Task Force Report udgivet af ESC senest opdateret i 2004 (www.escardio.org) Det anbefales at der i forbindelse med den initiale evaluering stilles tre nøglespørgsmål:
• Skyldes bevidsthedstabet synkope?
• Er der tilstedeværende hjertesygdom?
• Er der væsentlige træk i sygehistorien som peger på årsagen til synkope?
23.2 Definition
Et forbigående bevidsthedstab som ledsages af tonus tab og således ofte fører til fald. Bevidsthedstabet genvindes spontant, hurtigt (sekunder – minutter) og fuldstændigt. Mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion.23.3 Differentialdiagnose
• Tilstande med bevidsthedstab eller påvirket bevidsthed, hvor årsagen ikke er global hypofusion, f.eks. metaboliske forstyrrelser (hypoglycæmi, hypoxi, hyperventilation), epilepsi eller intoksikation.• Tilstande uden bevidsthedstab, der kan minde om synkope, f.eks. psykogen ”besvimelse”, kataplexi.
23.4 Udredning
Initial udredning
Baseres på sygehistorie, objektiv undersøgelse, EKG og ortostatisk blodtryksmåling.
• Anamnesen er overordentlig vigtig og bør være detaljeret og om muligt inddrage et vidnes oplysninger om omstændighederne ved anfaldet. Forekommer diagnosen synkope sandsynlig bør sygehistorien detaljeres yderligere ud fra en viden om de hyppigste årsager og hensyntagen til patientens alder.
• Den initiale vurdering kan i nogle tilfælde føre til en sikker diagnose, i andre situationer til en sandsynlig diagnose som må bekræftes ved supplerende målrettet undersøgelse. I de øvrige tilfælde er der tale om uforklaret synkope.
• Forekommer diagnosen synkope mindre sandsynlig må videre undersøgelser søge at påvise andre årsager til bevidsthedspåvirkning som anført ovenfor f.eks. ved gennemførelse af neurologisk vurdering.
Uforklaret synkope efter den initiale vurdering
Kardial vurdering i tilfælde af en eller flere af nedenstående faktorer:
• Kendt organisk hjertesygdom
• Abnormt EKG og/eller oplysninger
• Palpitationer
Undersøgelserne indbefatter hyppigst:
• Langtids EKG monitorering (Holtermonotorering, R-test eller tilsvarende event recorder, evt. implantation af Reveal (implanterbar loop-recorder).
• Ekkokardiografi
Og sjældnere
• Arbejdsprøve mhp. arytmi provokation
• Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse
• Koronararteriografi.
Såfremt en kardial årsag ikke påvises kan man evt. gå videre med sinus caroticus massage, (hvis patienten er over 40 år) og tilt-table test.
Patienter
· uden kendt organisk hjertesygdom
· med normalt EKG og
· uden palpitationer
har med stor sandsynlighed ikke en kardial årsag til synkope og kan umiddelbart undersøges yderligere med
· sinus caroticus massage og
· tilt-table test, såfremt der er indikation herfor, f.eks. ved hyppige anfald, traumer i forbindelse med besvimelse, manglende prodromer etc.
Såfremt disse undersøgelser endvidere er normale, står man med en patient der stadigvæk kan have haft bradyarytmi i forbindelse med vasovagal påvirkning. I så fald anbefales
· implantation af Reveal (implanterbar loop-recorder) for at påvise eventuel bradykardi.
Konklusion
• Fundamentet for synkopeudredning er en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og EKG hos alle.
• Der er aldrig behov for ”screening” med EEG, CT-scanning af cerebrum, holtermonitorering eller ekkokardiografi.
• Ovenstående udredningsstrategi fører oftere til målet og er også resourcebesparende.
23.5 Supplerende udredning og behandling
Tilt table test
• Provokations test i laboratoriet, som har til formål at reproducere patientens symptomer (synkope eller nær-synkope) under monitorering og klinisk observation af symptomer.
• Mekanismen bag den vasovagale reaktion er uafklaret, men menes at være aktivering af vagale afferente reflekser som følge af det ortostatiske stress, der via det vasomotoriske center bevirker pludselig og paradoks vagal efferent impulstrafik.
Indikation
• Gentagen uforklaret synkope/faldepisode eller nærsynkope eller enkeltstående synkope/faldepisode af sværere grad (ingen forvarsel, fald, tilskadekomst).
• Kontraindikationer: Svær nedsat venstre ventrikel funktion eller svær aorta stenose.
Praktisk udførelse
• Foretages i center med særlig ekspertise. Ved undersøgelsen monitoreres EKG og blodtryk kontinuerligt – sidstnævnte med ikke-invasiv apparatur (Finapres eller Finometer).
• Patienten hviler i minimum 10 min i horisontal stilling. Herefter tiltes lejet opad i en vinkel på 60 grader. Denne stilling bibeholdes i 30-45 minutter eller indtil patienten har synkope eller nærsynkope. Denne protokol har vist sig at have en lav forekomst af positive reaktioner hos raske kontrol personer (0-5%), mens den udløser synkope eller nærsynkope hos 25-40% af patienter med uafklaret synkope. Hvis basisundersøgelsen ikke udløser symptomer eller hypotension/bradykardi kan der efterfølgende suppleres med nitroglycerin administreret sublingualt.
Resultat af undersøgelsen
Den tidsmæssige relation mellem symptomer og hypotension samt eventuel bradykardi beskrives.
Klassifikation af positive udfald
• Type 1, Blandet vasodepressor og kardioinhibitorisk synkope: Pulsen stiger initialt ved tilt men falder på tidspunktet for synkope til ikke mindre end 40 min-1, eller til mindre end 40 min-1 i mindre end 10 sekunder med eller uden asystoli i mindre end 3 sekunder.
• Type 2, Kardioinhibitorisk synkope: Pulsen stiger initialt ved tilt, men falder på tidspunktet for synkope til mindre end 40 min-1 i mere end 10 sekunder eller asystoli i mere end 3 sekunder.
• Type 3, Vasodepressor synkope: Pulsen stiger ved tilt og falder ikke mere end 10% fra maksimale værdi på tidspunktet for synkope. Blodtrykket falder progressivt under tilt ledende til synkope.
Behandling
• Hvis problemet overvejende er vasodepression har man i en række mindre undersøgelser set nogen effekt af den perifert virkende alfa receptor agonist, midodrine (specialist opgave).
• Ved kardioinhibitorisk reaktion med pludselig bradykardi/asystoli og hyppige og svære synkoper (malign vasovagal synkope) har man set gode resultater med pacemaker behandling. Pacemakeren skal kunne programmeres til at kunne levere to-kammer pacing ved høj frekvens over kortere tid, når der indtræder pludselig frekvensfald.
Sinus caroticus massage/-syndrom
• Sinus caroticus syndrom er en tilstand med synkope, svimmelhed og eventuelt fald forårsaget af baroreceptor-medieret pludselig bradykardi og hypotension.
• Rammer alt overvejende mennesker > 50 år, med en stigende incidens med alderen, og ses ofte i sammenhæng med let hypertension og arteriosklereose samt hos storrygere.
• Anfaldene optræder ofte uden forvarsel og uden typiske vasovagale prodromer (kvalme, sveden, svimmelhed).
• Tilstanden diagnosticeres ved en standardiseret undersøgelse ved stimulation af de regioner på halsen, hvor sinus caroticus er lokaliseret, og sker ved at lægge et fast distinkt tryk over regionen med to fingre.
• Kliniske anfald har kun sjældent specifik sammenhæng med eksogen påvirkning af halsen, hvilket formentlig skyldes at der er tilsvarende receptorer på andre lokalisationer langs de store centrale kar.
Sinus caroticus massage
• Indikation: Uforklaret synkope og/eller faldepisode eller nærsynkope.
• Kontraindikationer: Mislyd over arteria carotis. Cerebral insult eller myokardieinfarkt indenfor de seneste 3 måneder. Anamnese med alvorlig ventrikulær takykardi/flimren eller hæmodynamisk betydende aortastenose.
Praktisk udførelse
• Kontinuerligt EKG (og blodtryk ved påvisning af vasodepressor reaktion).
• Patienten lejres med let ekstension i halscolumna, således at carotiderne er blottede uden at være spændte.
• Man starter med at undersøge højre side af halsen. Med hø. hånds 2. og 3. finger afsøges området mellem cartilago thyroidea og anteriore begrænsning af musculus sternocleidomastoideus. Med fingerspidserne findes området med maksimal pulsation, som svarer til bulbus med sinus caroticus ved delingsstedet for arteria carotis communis i arteria carotis interna og - externa. Med de to fingerspidser lige over området med maksimal pulsation udføres herefter massage i let længdegående retning, dog uden at fingrene gnider henover huden, men med en fornemmelse at de bevæges henover arterien i dybden. Trykket opretholdes i 5 sekunder, hvorunder man iagttager EKG (og blodtryk).
• Hvis undersøgelsen ikke er positiv på højre side fortsætter man videre på venstre side.
• Er undersøgelsen ikke positiv i liggende stilling rejses patienten til siddende/stående stilling, da det har vist sig at en del først får markant bradykardi og hypotension i stående stilling. Herefter kan man forsætte med carotis massage, først på højre side og herefter på venstre side.
Resultat af undersøgelsen
• Kardioinhibitorisk type: RR pauser > 3 sekunder.
• Vasodepressor type: blodtryksfald > 50 mmHg (eller > 30 mmHg ved samtidige symptomer). Bradykardi/asystoli (sinusarrest eller atrioventrikulært blok) vil optræde prompte ved massage hvorimod et blodtryksfald vil optræde efter 10-20 sekunder.
• Reproduktion af symptomer er ikke et kardinalpunkt, men kan være vejledende såfremt det skulle forekomme. Relativt ofte vil patienterne ikke have symptomer specielt i liggende stilling ved RR pauser > 3 sekunder, hvorimod flere har symptomer i stående stilling. Endvidere kan man nogle gange se at patienterne, på trods af bevidsthedstab eller sløring, har amnesi for dette.
Behandling
I de ca. halvdelen af tilfældene, hvor der primært forekommer kardioinhibitorisk type, kan man behandle dette effektivt ved implantation af to-kammer pacemaker. I gruppen med vasodepressor type, er der ikke nogen sikker effektiv behandling, men sanering af eventuel vasodilaterende medikamenter, støttestrømper og instruktion af patienten kan reducere generne.
Forfattere: Jens Brock Johansen og Erik Hertel Simonsen
Gå til toppen af siden