24. Præoperativ kardiel risikovurdering ved non-kardielle operationer

24.1 Introduktion og baggrund

Kardiale komplikationer i form af især akut myokardieinfarkt og akut inkompensation udgør omkring 25 % af peri- og postoperative komplikationer ved non kardiel kirurgi. Identifikation af relevante patienter før planlagt operation og tiltag med henblik på at reducere disse patienters risiko er væsentlig med henblik på at kunne reducere komplikationsfrekvensen. Uopsættelig kirurgi nødvendiggør modificering af optimal preoperativ kardiologisk udredning og behandling.

24.2 Præoperativ klinisk vurdering

Præoperativ vurdering foretages mhp. påvisning af potentiel alvorlig lidelse som f.eks.:

 · Iskæmisk hjertesygdom (Tidligere AMI, angina pektoris)

 · Hjerteinsufficiens

 · Symptomatisk arytmi

 · Klaplidelse

 · Pacemaker eller ICD enhed

 · Ortostatisk intolerance/tidligere apoplexi

 · Anæmi

og omfatter

1. Co-morbid status:

  o Diabetes mellitus

  o Perifer karsygdom

  o Nyreinsufficiens

  o Kronisk lungelidelse

  o Alkohol og tobak

  o Medicinliste

2. Objektiv undersøgelse

  o Generel status dvs. ernæringsstatus (malnutrieret, adipøs) dyspnø

  o Højde og vægt

  o BT + puls (begge arme)

  o Stetoskopi af hjerte og lunger (mislyde, stase og behov for rtg. af thorax)

3. Stillingtagen til endocarditprofylakse

4. EKG

5. Ekkokardiografi:

  o Kun indiceret såfremt væsentlig ny information forventes ved undersøgelsen

6. Funktionsniveau

Anamnestisk er det vigtigt at bestemme patientens funktionsniveau idet en patient med kendt hjertesygdom med et højt funktionsniveau ikke nødvendigvis behøver yderligere udredning, mens en patient der ellers er rask men har et meget lavt funktionsniveau (< 4 MET) (forventet metabolisk aktivitet) med stor sandsynlighed har øget peroperativ risiko og vil evt. kunne profitere af yderligere udredning.

Tabel 1 MET (Metabolic Equivalent Tasks)

24.3 Kardial risikovurdering

Lav risiko ofte uden behov for præoperativt kardiologisk tilsyn

· Abnormt EKG uden ledsagende symptomer eller tegn til betydende hjertelidelse (LV hypertrofi, LBBB, RBBB, ST –segments og T-taks abnormiteter)

· Asymptomatisk arytmi (herunder velblokeret atrieflimren)

· Let til moderat dysreguleret kendt hypertension

· Tidligere CABG < 5 år og uden kardiale symptomer

Mellemstor risiko, hvor kardiologisk tilsyn bør overvejes

· Stabil angina pektoris CCS 1 og 2

· AMI > 1 måned

· Behandlet hjerteinsufficiens

· Ældre AMI /patologisk Q-tak i EKG

Høj risiko og behov for kardiologisk tilsyn og evt. behandling

· Ustabil eller svær angina pectoris (CCS 3 el. 4)

· Nyligt / frisk AMI (< 1 md/ < 1 uge)

· Inkompenseret hjertesvigt New York Heart Association (NYHA) 4 eller forværret/ nyopdaget hjertesvigt

· Alvorlige arytmier

  - 3.grads AV blok og 2. grads AV blok Mobitz type 2

  - Symptomatiske ventrikulære arytmier

  - Supraventrikulære arytmier (herunder atrieflimren) med dysreguleret
    ventrikelfrekvens (> 100/min i hvile)

  - Symptomatisk bradykardi

  - Nyopdaget ventrikulær takykardi

· Alvorlig klapsygdom med eller uden symptomer (se kap. vedr. klaplidelser)

24.4 Procedurerelaterede risici

Lav-risiko procedurer (kardiel risiko < 1% for AMI eller død)

· Endoskopiske procedurer

· Superficielle procedurer

· Cataract operation

· Brystkirurgi

Intermediær-risiko procedurer (kardiel risiko 1 – 5 % for AMI eller død)

· Intraperitoneal og intrathorakal kirurgi

· Carotis endarterektomi

· Hoved og Hals kirurgi

· Orthopædisk kirurgi

· Prostata kirurgi

Høj risiko procedurer (kardiel risiko > 5% for AMI eller død)

· Intraperitoneal og intrathorakal kirurgi med stor væskeomsætning

· Aorta og anden stor karkirurgi

· Perifer karkirurgi

· Ældre patienter med planlagt langvarigt kirurgisk indgreb

Elektiv kirurgi anbefales udsat indtil 4-6 uger efter AMI. Såfremt der foreligger nylig normal arbejdstest anses risiko for re-infarkt i forbindelse med non-kardial kirurgi som lav.

24.5 Specielle problemstillinger

Kendt iskæmisk hjertesygdom

Hos patienter med intermediær- og højrisiko (se ovenfor) skal følgende udføres:

· anamnese,

· objektiv undersøgelse,

· EKG

Følgende overvejes og udføres efter individuel afvejning:

· Ekkokardiografi m.h.p. afklaring af venstre ventrikelfunktion og klapforhold. Er ikke første valg til afklaring af iskæmi.

· Non invasiv belastningstest i form af

  - symptombegrænset arbejdsforsøg,

  - dobutamin stress test eller myokardiescintigrafi

Hos patienter med høj kardiovaskulær risiko.

· Koronarangiografi (KAG) udføres, hvis præoperativt revaskularisation overvejes.

Claudicatiopatienter har ofte lavt funktionsniveau pga. smerter fra benene hvilket vanskeliggør vurdering af det kardielle funktionsniveau (Angina pectoris, MET, gang test, cykle test). Arteriosklerose er en generaliseret sygdom hvorfor patientgruppen har stor sandsynlighed for at have IHD.

Hypertension

· Vanlig antihypertensiv behandling skal fortsætte.

· Seponer aldrig evt. betablokade umiddelbart før operation.

· Mild eller moderat hypertension bør ikke foranledige udsættelse af operationstidspunkt.

· Ved svær hypertension (systolisk BT ≥ 180 mm Hg, diastolisk BT ≥ 110 mm Hg) bør sufficient behandling opstartes inden nødvendig kirurgi (se Hypertension).

· Ønskes hurtigt indsat behandling anvendes beta-blokker.

Kardiomyopati

· Dilateret og hypertrofisk kardiomyopati er forbundet med øget forekomst af perioperativt hjertesvigt.

· Optimal hæmodynamisk status tilstræbes.

Klapsygdom

· Symptomatisk aortastenose kan nødvendiggøre klapoperation før elektiv non-kardial kirurgi for at undgå perioperativ hjertesvigt og shock.

· Symptomatisk klappeinsufficienser med bevaret venstre ventrikel funktion tåles generelt bedre under kirurgi.

Mekaniske klapper

· Kirurgi med forventet minimal blødning (superficielle biopsier, tandbehandling):

  - reducer AK behandling til lavt i terapeutisk niveau/ subterapeutisk niveau, genopstart med vanlig dosis straks efter proceduren.

· Alle andre tilfælde af kirurgi, hvor AK-behandling pauseres:

  - midlertidig behandling med lavmolekylært heparin.

Arytmi

· For alle arytmier gælder, at påbegyndelse af betablokade bør overvejes.

· Asymptomatiske patienter med ventrikulær ekstrasystoli har ikke øget perioperativ risiko.

· Maligne ventrikulære arytmier bør som minimum udløse ekkokardiografi, derudover evt. KAG, hvis iskæmi mistænkes som udløsende årsag.

· Ved supraventrikulære arytmier gælder, at betablokker er det mest effektive antiarykmikum. Endvidere er betablokkere mest effektive til at konvertere til sinusrytme. Calciumantagonisker er intermediært effektive, mindst effektivt er digoxin.

· Nyopdaget atrieflimren udredes med anamnese, EKG, ekkokardiografi og vurdering af evt. tilgrundliggende lidelse. God frekvenskontrol er nødvendig.

· Patienter med atrieflimren i AK-behandling kan oftest blot pausere med behandlingen. Såfremt der er høj risiko for tromboemboli, ksal disse patienter midlertidigt behandles med lavmolekylært heparin.

· Avanceret AV-blok øger perioperativ risiko og anlæggelse af temporært eller permanent pacesystem anbefales.

Pulmonal hypertension

Hovedproblemet ved pulmonal hypertension er øget lungekarmodstand. Forud for operation skal udover vanlige undersøgelser såsom rtg. Rgt. af thorax, EKG, ekkokardiografi altid tages arteriepunktur (se Pulmonal hypertension).

GUCH (grown up congenital heart disease)

Selv opererede GUCH patienter har efter talrige år stadig abnorm pulmonal vasoreaktivitet, og tåler derfor hypoxi dårligere end øvrige patientkategorier. Patienterne har ofte latent venstresidig hjertesvigt (se Medfødte hjertesygdomme).

24.6 Præoperativ behandling

Revaskularisering

Præoperativ profylaktisk revaskularisering er ikke dokumenteret gunstig generelt forud for non-kardiel kirurgi, men indiceret ved følgende tilstande:

· Hos patienter med stabil angina og hovedstammestenose eller 3-kars sygdom,

· Ved 2 kars sygdom med proximal LAD stenose og EF under 50 % eller iskæmi ved stress test.

· Ved høj-risiko ustabil angina pectoris, non-STEMI eller STEMI.

Såfremt Perkutan Coronar Intervention (PCI) m.h.p. symptomlindring skal udføres indenfor 12 måneder før planlagt elektiv kirurgi, bør anvendes ballonudvidelse uden stent (POBA) eller med Bare Metal Stent (BMS) efterfulgt af mindst 4-6 ugers 2-stofs antithrombotisk behandling.