25. Hypertension

Risikofaktorer
• Familiær disposition til kardiovaskulær sygdom
• Rygning
• Hyperkolesterolæmi (> 6,5 mmol/l eller LDL > 4,0 mmol/l)
• Mænd > 55 år, kvinder > 65 år
• Abdominal fedme (mænd: omfang ≥ 102 cm, kvinder: omfang ≥ 88 cm)

Organpåvirkning
• Venstre ventrikelhypertrofi ved ekkokardiografi eller EKG
• Proteinuri/mikroalbuminuri
• Forhøjet kreatinin
• Fundus hypertonicus III - IV (vurderet ved øjenlæge).

Risikoen for kardiovaskulær død kan også estimeres på andre måder - f.eks. ved brug af det europæiske HeartScore-system som dog udelukkende estimerer risikoen for død, og underestimerer risikoen for apopleksi hos især kvinder. Se ESC-link for HeartScore her!

Non-farmakologisk
Bør gennemføres hos alle hypertensive patienter, når der er indikation for intervention og det skønnes at patienten er motiveret. Alkoholrestriktion ved overforbrug, motion og diætintervention med henblik på vægttab. Rygestop bør altid forsøges opnået.

Farmakologisk
Ukompliceret hypertension: (Hypertension uden følgesygdomme)
Frit valg mellem de 4 præparatgrupper
• Thiazider og thiazidlignende stoffer
• Calcium-antagonister
• ACE-hæmmere
• Angiotensin II antagonister
Beta-blokkere, specielt atenolol, anses ikke længere for at være rutinemæssigt førstevalgspræparat. For nuværende findes det rigtigst at reservere betablokkere til patienter som udover hypertension har en supplerende indikation for betablokade f.eks.x iskæmisk hjertesygdom, hurtig atrieflimren eller hjerteinsufficiens.

Den direkte reninhæmmer aliskiren er et nyt behandlingsprincip, som ikke på nuværende tidspunkt har fundet sin placering blandt førstevalgspræparaterne.

Kombinationsterapi: Kombinationsterapi med 2-3 præparater vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål. Når behovet for antihypertensiva er fastlagt kan kombinationspræparater anvendes med fordel. Som hovedregel opnås størst additiv effekt ved at kombinere et af de tre sidstnævnte med ét af de to førstnævnte. En velvalgt 3 - stof behandling er thiazid + ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist + calciumantagonist. Beta-blokkere, alfablokker eller centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtryk ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater. Spironolakton 25-50 mg er ofte velvalgt ved behandlingsresistent hypertension (obs. kontrol af se-kreatinin og se-kalium).
Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved en daglig dosering. Forsigtighed hos ældre – start med monoterapi!

Intervention når blodtryksniveauet er fastlagt – oftest inkluderende døgn- eller hjemmeblodtryk:

• Grad 1 hypertension:

Monoterapi bør som hovedregel tilstræbes initialt. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt af første valgte præparat i moderat dosis kan der kombineres med et andet præparat i moderat dosis eller evt. skiftes til en anden klasse. Der bør gå en til flere måneder mellem justering af behandlingen.

• Grad 2 hypertension:

Kombinationspræparater kan overvejes ved start af behandling. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

• Grad 3 hypertension:

Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt. Behandlingen følger anbefalingerne i Dansk Hypertensionsselskabs vejledning 2008 Akut svær hypertension, som findes på www.DaHS.dk

Såfremt patienten ikke har symptomer, bør man starte behandling indenfor dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Kombinationsbehandling bør overvejes initialt. Anvendelse af ACE-hæmmere, angiotensin II antagonister eller direkte reninhæmmer bør overvejes meget nøje, indtil det er afklaret om patienten har renovaskulær hypertension. Blodtrykket bør initialt kontrolleres med korte intervaller.

Lipidsænkning anbefales såfremt patientens samlede 10-års risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt er høj eller meget høj (> 20 %) – selv ved totalkolesterol fra 3,5-6,5 mmol/l. Såfremt risikoen ikke overstiger 20 %, bør det overvejes at behandle hyperkolesterolæmi hos hypertensive patienter, hvis kolesteroltallet ved gentagne målinger overstiger 6,5 mmol/l og LDL overstiger 4,5 mmol/l. Total-kolesterol > 7 mmol/l og LDL > 5 mmol/l giver altid indikation for behandling. Se Kap. 1 AKS for kontrol af risikofaktorer inkl. lipider efter AKS.

Tbl. acetylsaliscylsyre 75 mg x 1 anbefales kun, såfremt patienten samtidig har manifest arteriosklerose og et velbehandlet blodtryk.

Særlige grupper
• Ældre
Forsigtig dosering tilrådes. Der kan vælges frit blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, og konkurrerende lidelser afgør oftest præparatvalget.
• Diabetes mellitus
Ved type-1 diabetes bør en ACE-hæmmer indgå og ved type-2 diabetes en ACE-hæmmer eller en angiotensin II antagonist i det valgte regime. Oftest behov for minimum 2-stofsbehandling, nummer to præparat vil typisk være et thiazid. Ved ”mikroalbuminuri” (albumin/kreatinin ratio > 2,5 mg/mmol) bør angiotensin II antagonist eller ACE-hæmmer overvejes selv ved blodtryk < 130/80 mmHg.
• Iskæmisk hjertesygdom
Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer bør foretrækkes, evt. i kombination ved behov.
• Hjertesvigt - uden symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans.
• Hjertesvigt - med symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol eller bisoprolol) samt ved NYHA III eller IV evt. aldosteronantagonist og loop-diuretika.
Venstre ventrikel hypertrofi: angiotensin II antagonist frem for betablokker.
• Efter apopleksi
Kombination af ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist + et thiazid. Ofte med tillæg af calciumantagonist.
• Kronisk nyresygdom
ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist evt. i kombination med diuretika er initial behandling.
• Graviditet
Ved konstatering af graviditet umiddelbar udtrapning af behandlingen og omstilling til methyldopa, alternativt nifedipin eller labetalol.

• Atrieflimren
Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. Overvej at behandle med ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonister med det formål at reducere og/eller forebygge atrieflimren

• Claudicatio intermittens
Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. En metaanalyse har ikke kunnet bekræfte at betablokker forværre gangdistancen, men der er øget tendens til vasospasmer.

Når behandlingsmålet er nået, bør patienter med hypertension jævnligt (halv til helårligt) kontrolleres.
• Døgn- eller hjemmeblodtryk som minimum hos de af patienterne som har konsultationshypertension (hypertension i konsultationen men normotension udenfor) eller maskeret hypertension. Desuden som bekræftende undersøgelse inden intensivering af en ellers stabil behandling.
• Blodprøver (kreatinin, elektrolytter samt lipid-glucose status) ca. 1 gang årligt. Overvej at monitorere mikroalbuminuri med ca. 1 års interval.
• Sikring af fortsat rygestop. Henvisning til rygestopsinstruktion efter behov.
• Vejning, kostråd (evt. diætist) og tilskyndelse til motion ved tiltagende vægtstigning. Sikre fortsat alkohol- og saltindskrænkning.