26. Diabetes og hjertesygdom

Udarbejdet af forfattergruppen bag DCS’s Kliniske rapport om Diabetes og Hjertesygdom, april 2009

26.1 Generelt

• Diabetes har en høj og stigende prævalens, og det skønnes, at der aktuelt er 230.000 patienter med type 2 diabetes (T2DM) og 25.000 med type 1 diabetes (T1DM) i Danmark. Derudover findes et stort antal hidtil udiagnosticerede patienter med T2DM samt personer med prædiabetes. Patienter med diabetes har fortsat en dobbelt så høj dødelighed som baggrundsbefolkningen, primært på grund af tidlig hjertekarsygdom

• Mange patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens har uerkendt diabetes, og omvendt har mange patienter med diabetes iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Da symptomerne kan være atypiske hos disse patienter, kan tilstanden være uerkendt

• Den væsentligste behandling af patienter med diabetes, såvel med som uden erkendt kardiovaskulær sygdom, er modifikation af risikofaktorerne

• Det er fortsat ikke afklaret, hvilken effekt en reduktion af blodglukoseniveauet har på risikoen for fremkomst og udvikling af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom

• Ved såvel stabil iskæmisk hjertesygdom som ved akut koronart syndrom (AKS) og hjertesvigt har diabetespatienten en væsentligt dårligere prognose end patienter uden diabetes men dermed også en øget gevinst ved intensiv farmakologisk behandling

• Det er derfor meget vigtigt, at den medicinske behandling er optimal og aggressiv.

26.2 Diagnostik af diabetes hos hjertepatienten

• Ved stabil iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens anbefales årlig screening for diabetes med 2 konsekutive fasteplasmaglukoseværdier. Hvis begge disse er > 7 mmol/l, har patienten diabetes.

• Hvis én af plasmaglukoseværdierne er > 7,0 mmol/l, eller én eller begge er 6,1-6,9 mmol/l, gennemføres oral glukosebelastning (OGTT).

• Alle patienter med akut iskæmisk hjertesygdom skal have målt plasmaglukose ved ankomst samt fasteplasmaglukose og HbA1c næste morgen.

• Alle uden kendt eller klar nyopdaget diabetes udredes yderligere med OGTT under indlæggelsen eller efter 3 måneder.

26.3 Diagnostik af kardiel sygdom hos diabetespatienten

• Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales EKG på diagnosetidspunktet. Der anbefales årlig udspørgen med henblik på kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø og ubehag i brystet), samt EKG ved kardiovaskulære symptomer.

• Ved mistanke om hjerteinsuffciens bør dette primært vurderes med ekkokardiografi, men kan evt. udelukkes med fund af normalt BNP / NT-proBNP.

• Ved kardiovaskulære symptomer henvises til hjerteafdeling eller kardiolog med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende:

- ekkokardiografi

- myokardiescintigrafi (SPECT)

- hjerte-CT

- koronararteriografi

26.4 Behandling / modifikation af risikofaktorer

• Diabetespatienter må betragtes som en højrisikogruppe men med en stor gevinst ved behandling. Intensiv behandling af risikofaktorer er essentielt både for patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom og patienter uden.

• Hos alle patienter med diabetes mellitus foretages mindst årligt rådgivning om livsstil og bestemmelse af lipider, urin-albumin og fodstatus. HbA1c og blodtryk måles mindst 3-4 gange årligt.

• Blodtryksmålet ved diabetes er < 130/80 mmHg (< 125/75 ved mikroalbuminuri og nefropati). ACE-I eller ARB er førstevalgspræparater.

• Ved T2DM uden kendt hjertekarsygdom og hos voksne type 1 patienter med øvrige risikofaktorer er behandlingsmålene total-kolesterol < 4,5 mmol/l og LDL-kolesterol <2,5 mmol/l eller lavere. Hos højrisikopatienter og patienter med symptomgivende hjertekarsygdom er behandlingsmålet LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l.

• Behandling med ASA i doser af 75 mg/dag bør tilbydes diabetespatienter med hjertekarsygdom og som primær profylakse hos diabetespatienter med høj risiko for IHS. Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetespatienter. 

26.5 Glykæmisk behandling af T2DM ved iskæmisk hjertesygdom

Det er ikke afklaret, hvilken effekt en reduktion af blodglukoseniveau har på risikoen for fremkomst og forværring af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom. Nyere undersøgelser (fremkommet efter DCS/DES guidelines 2008) viser, at en nærnormalisering af glukoseniveauet sammenlignet med god regulation (HbA1c < 7,5 %) ikke har effekt på risikoen og måske endda kan være skadelig.

Anbefaling:

• Generelt anbefales (europæiske retningslinier), at medikamentel behandling indledes ved HbA1c ≥ 7 %, primært med metformin, uden at afvente effekt af livsstilsintervention, idet der tilstræbes et HbA1c < 6,5 %. Dette kan opnås hos mange patienter de første år efter diagnosen uden stor risiko for hypoglykæmi og ser ud til at være vigtig for senere udvikling af komplikationer. Senere i forløbet vil en så stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen (HbA1c < 7,0-7,5 %), hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige må opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer.

• Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien og et HbA1c < 7,5 % anbefales aktuelt.

• Glitazoner frarådes ved iskæmisk hjertesygdom, mens nyere sulfonylurinsstoffer, DPP4-inhibitorer, GLP-1 agonister og insulin kan anvendes i kombination med metformin, eller som alternativ hvis metformin ikke tåles.

26.6 Invasiv behandling ved stabil og ved akut iskæmisk hjertesygdom

Invasiv behandling ved såvel stabil iskæmisk hjertesygdom som ved akut koronart syndrom følger de generelle retningslinier. På grund af en større risiko for restenose er der ved diabetes generelt indikation for anvendelse af medicinafgivende stents ved PCI. Adjuverende behandling med glycoprotein IIb/IIIa-hæmmere i forbindelse med elektiv PCI-procedure anbefales anvendt rutinemæssigt.

26.7 Behandling af hjertesvigt

Behandling af hjertesvigt følger generelt retningslinierne for patienter uden diabetes, men visse antidiabetika (Glitazoner) giver risiko for væskeretention og er dermed kontraindicerede.

26.8 Behandling af diabetes patient med akut koronar syndrom (AKS)

• Ved AKS er den medicinske behandling som hos patienter uden diabetes, men mere aggressiv. Ved NSTEMI anbefales som hos patienter uden diabetes tidlig invasiv udredning og behandling ved diabetes.

• AKS-patienter med betydelig hyperglykæmi (plasma glukose > 10 mmol/l (med eller uden kendt T2DM)) bør i den akutte fase behandles med insulin (kontinuerlig glukose-insulin-infusion eller multiple insulindoser subkutant) mhp. at glukoseniveauet holdes under 10 mmol/l. Omhyggelig blodglukose monitorering skal sikres for at undgå hypoglykæmi. Dette gælder også T1DM patienter. Hos T2DM patienter, hvor blodglukose ikke er betydeligt forhøjet, kan peroral antidiabetisk behandling med sulfonylurinstoffer (obs hypoglykæmi), DPP4-antagonister og GLP-1 analoger fortsættes under blodglucose monitorering. Glitazoner bør ikke anvendes.

• AKS patienter med diabetes, som er cirkulatorisk påvirkede eller har nyrepåvirkning, bør have metformin seponeret. Planlægges subakut KAG bør metformin pauseres i 3 dage.

26.9 Rehabilitering

Alle hjertepatienter med nydiagnosticeret diabetes skal tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse og rehabilitering, ved AKS i et samordnet rehabiliteringsprogram. I den forbindelse bør alle fysisk aktive diabetespatienter være fortrolige med at måle deres blodglukose og undervises i forebyggelse og behandling af hypoglykæmi.

26.10 Organisation

• Ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens henvises diabetespatienten til kardiolog eller hjerteafdeling.

• T1DM-patienter samt komplicerede og/eller dysregulerede type 2 patienter tilbydes kontrol i diabetesambulatorium baseret på lokale aftaler om opgavefordeling.

• Opfølgning af diabetes foregår i almen praksis eller ved endokrinolog, vejledt af HbA1c-niveauet og de lokale aftaler.

• Patienter med risiko for udvikling af diabetes bedømt ved nedsat glukosetolerance (IGT) og/eller øget fasteplasmaglukose screenes årligt for udvikling af diabetes og bør tilbydes livsstilsintervention i primærsektoren og opfølgning af øvrige risikofaktorer.

Forfattere: Per Hildebrandt, Mette Marie Madsen, Søren Tang Knudsen og Ole Snorgaard