28. Forebyggelse af hjertesygdom

28.1 Inddeling

• Kardiovaskulær sygdom omfattende iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer karsygdom, er en betydelig årsag til for tidlig død og en af de væsentligste årsager til invaliditet og nedsat livskvalitet.
• Den individuelle risiko for kardiovaskulær sygdom er stærkt forbundet med modificerbare risikofaktorer.
• Der er betydelig videnskabelig dokumentation for, at modifikation af risikofaktorer nedsætter dødelighed og sygelighed både for personer med og uden diagnosticeret kardiovaskulær sygdom.
• Patienter med diabetes udgør en speciel højrisikogruppe.

28.2 Prioritering for forebyggelse

(i prioriteret rækkefølge)
1. Patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom,
2. Asymptomatiske personer med øget risiko for kardiovaskulær sygdom p.g.a.:

  2.1 Multiple risikofaktorer der medfører en samlet øget risiko for
       kardiovaskulær sygdom (≥ 5% indenfor 10 år);

  2.2 Type 2 diabetes eller type 1 diabetes med mikroalbuminuri;

  2.3 Betydelig øget enkelt risikofaktor specielt hvis associeret med ”end-organ” påvirkning

3. Nærmeste familiemedlemmer til patienter med præmatur kardiovaskulær sygdom eller nærmeste familiemedlemmer til person med særlig høj risiko ,
4. Andre patienter hvor forebyggelse tages op.

28.2.1 Risikovurdering

Strategi for intervention og behandlingsmål afhængig af hvilken af flg. risikogruppe patienten tilhører.

1. Patienter uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes med lav risiko (<5%).

2. Patienter uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes med øget risiko (>=5%)

3. Patienter uden kardiovaskulær sygdom med diabetes

4. Patienter med kardiovaskulær sygdom

For patienter uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller diabetes anvendes SCORE-skemaet eller HeartScore programmet (se HER!) til bestemmelse af total kardiovaskulær sygdoms mortalitetsrisiko. Følgende risikofaktorer er omfattet af SCORE:

Køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og totalkolesterol. Tærsklen for øget risiko er sat til ≥5% kardiovaskulær mortalitet over 10 år. For yngre med lav absolut risiko benyttes relativ risiko chart. For ældre kan vælges en højere tærskel for intervention specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor. Det skal pointeres at væsentlige risikofaktorer (f.eks. familiær disposition, fysisk inaktivitet, (central) fedme, lav HDL, høj triglycerid og psykosociale faktorer), som ikke er omfattet af SCORE, vil modificere det opnåede risikoestimat.

28.2.2 Patienter uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes med lav risiko (<5%)

Rådgivning om livsstil. Der er normalt ikke indikation for medicinsk intervention. Markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor: totalkolesterol > 8 mmol/l, LDL-kolesterol > 6 mmol/l eller blodtryk > 180/110 mmHg medfører dog behandlingsindikation uanset samlet risiko.

28.2.3 Personer uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes med øget risiko (≥5%)
Der anbefales intensiveret intervention overfor livsstilsfaktorer (se nedenfor) samt i mange tilfælde også medicinsk behandling for at nå behandlingsmålene. Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved CVD risiko <10%.

Gruppen med øget risiko omfatter også personer med markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor (total kolesterol>8 mmol/l, LDL > 6 mmol/l eller blodtryk >180/110 mmHg), specielt med samtidig organpåvirkning.

Behandlingsmål:

Total kolesterol < 4,5 mmol/l (evt. lavere)

LDL kolesterol < 2,5 mmol/l (evt. lavere)

Blodtryk < 130/85 mmHg.

28.2.4 Patienter uden kardiovaskulær sygdom med diabetes

Patienter med type 2 diabetes eller type 1 med risikofaktorer har en øget risiko og bør behandles aggressivt for at undgå udvikling af kardiovaskulær sygdom.

Behandling er som ovenfor, dog gælder flg. behandlingsmål:
Blodtryk

BT < 130/80 mmHg (< 125/75 ved nefropati), eventuel behandling bør inkludere ACE-inhibitor eller ARB.

Dyslipidæmi

Total kolesterol < 4,5 mmol/l, LDL < 2,5 mmol/l, evt. lavere. Der bør stiles mod triglycerid < 2 mmol/l. Statinbehandling kan overvejes hos alle patienter med diabetes type 2 eller diabetes type 1 med mikroalbuminuri.

Metabolisk kontrol

Der bør stiles mod HbA1c < 6,5% hvis muligt, metformin anbefales som 1. valg hos overvægtige, tidlig insulinbehandling overvejes. Henvisning til diabetesteam med struktureret patientundervisning anbefales.

28.2.5 Patienter med kardiovaskulær sygdom

Intensiv intervention overfor risikofaktorer som ovenfor. Medicinsk behandling bør hos alle patienter omfatte magnyl og statin samt evt. beta-blokker og ACE-hæmmer behandling.

Behandlingsmål:

Blodtryk

BT < 130/80 mmHg.

Dyslipidæmi

Total kolesterol < 4,5 mmol/l (4,0 hvis muligt)

LDL < 2,5 mmol/l (2,0 hvis muligt)

Ved samtidig diabetes er behandlingsmålene: Total kolesterol < 4.0 mmol/l og LDL < 2.0 mmol/l. 

28.3 Intervention

28.3.1 Livsstil

Rådgivning om livsstil er essentiel. HeartScore-programmet kan her benyttes som redskab til at informere og motivere patienten.

Fysisk aktivitet
• Alle bør informeres om betydningen af fysisk træning samt rådgives om hvordan man træner
• Fysisk aktivitet nedsætter risikoen via flere mekanismer herunder normalisering af endotelfunktionen, blodtrykssænkning, forbedret lipidprofil og nedsat insulinresistens
• Næsten alle former for fysisk aktivitet bidrager til ovennævnte effekter, men for at opnå en konditionsforbedring skal tilstræbes 30 min om dagen med sved på panden svarende til Borg skala 13-14. Ved hjerterehabilitering en time to gange om ugen i 12 uger opnås typisk en konditionsforbedring på 20-30%.

Rygestop
• Alle rygere bør opfordres til rygestop.
• Der bør rådgives om mulighed for nikotinsubstitution og/eller bupropion eller vareniclin, som er vist at fordoble succesraten.

Vægttab
• Der bør stiles mod BMI<25kg/m2 eller taljemål under 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder

• Det er endnu usikkert om medicinsk behandling har effekt på kardiovaskulær risiko.

Kost
• Sund kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning og bedret glukoseregulation
• Sund kost omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød
• Olieholdige fisk og omega-3-fedtsyrer har særlige gavnlige egenskaber
• Højst 30% af kostens energiindhold bør stamme fra fedtstoffer, heraf højst 1/3 mættede fedtstoffer.

28.3.2 Hypertension

• Rådgivning om livsstil: motion, vægttab, reduceret salt og alkoholindtag samt lakrids

• Indikation for medicinsk blodtryksbehandling, se Hypertension

28.3.3 Dyslipidæmi
• Rådgivning om sund kost og motion.

Indikation for medikamentel reduktion af lipider
• Ved risiko > 5% trods rådgivning om livsstil og total-kolesterol > 5 mmol/l eller LDL > 3 mmol/l
• Ved vedvarende risiko > 5% trods længerevarende rådgivning om livsstil og
totalkolesterol < 5 mmol/l og LDL < 3 mmol/l kan medikamentel behandling overvejes
• Ved isoleret udtalt forhøjelse af lipider og totalkolesterol > 8 eller LDL > 6 mmol/l

• Ved kardiovaskulær sygdom

• Overvejes ved diabetes

Behandlingsmål

Total-kolesterol <4.5 mmol/l og LDL < 2.5 mmol/l, evt lavere.

Medikamentel behandling
Primær hyperkolesterolæmi er domineret af forhøjet serum kolesterol på grund af forhøjet indhold af LDL-kolesterol i blodet. Denne form for dyslipidæmi kan oftest behandles med kostomlægning og statiner, hvor man afhængig af præparat valg og dosering kan reducere serum kolesterol og LDL-kolesterol med næsten 60%. Simvastatin bør være førstevalgspræparat. Opnås behandlingsmålene ikke bør man anvende statiner med større LDL sænkende effekt (atorvastatin eller rosuvastatin). Alternativt anvendes kombinationsbehandling med simvastatin og en kolesterolabsorptionshæmmer (ezetimibe). Patienter, der slet ikke kan tolerere statin kan forsøges behandlet med ezetimibe.

Kombineret dyslipidæmi er kendetegnet ved forhøjede (ofte svingende) serum koncentrationer af både total-kolesterol og triglycerid, ofte ledsaget af nedsat HDL. Kostomlægning har ofte en ret stor effekt på denne patientgruppe. Behandlingen kan være et valg mellem fibrater og højdosis statin. Valget bør baseres på lipidprofilen; er den domineret af LDL forhøjelse bør man vælge et statin, mens man ved normal LDL og hypertriglyceridæmi (TG højere end 5-6 mmol/l) bør vælge fibrat (gemfibrozil).

Hypertriglyceridæmi med svært forhøjet triglycerid (TG højere end 8-10 mmol/l) bør primært behandles med kostintervention og alkoholabstinens , og man bør afvente effekten nogen tid. Medfører dette ikke en normalisering af triglyceridniveauet er førstevalgspræparatet gemfibrozil. Kosttilskud med omega-3 polyumættede fedtsyrer kan også forsøges.