32. Arvelige Hjertesygdomme

Revideret af forfattergruppen om Arvelige hjertesygdomme, april 2009

32.1 Generelle forhold

DCS anbefaler systematiseret familieudredning ved en række arvelige hjertesygdomme (Tabel 32.1).

* genetisk undersøgelse kan tilbydes

En sådan præsymptomatisk udredning af slægtninge motiveres af, at de arvelige hjertesygdomme som f.eks. langt QT syndrom, Brugada syndrom, ARVC og hypertrofisk kardiomyopati kan have livstruende arytmier som debutsymptom. Andre sygdomme, som f.eks. familiær hyperkolesterolæmi, amyloidose, dilateret kardiomyopati og arvelig hæmokromatose kan være asymptomatiske langt hen i en irreversibel patologisk udvikling. Pludselig hjertedød (SCD) hos en yngre person har ikke sjældent en arvelig ætiologi. Der er gode behandlingsmuligheder ved de arvelige hjertesygdomme.

En tidlig indsats ift. slægtningene forventes derfor at kunne reducere - og i andre tilfælde at forhindre - sygdoms- eller symptom-udvikling. Identifikation af familiemedlemmer i risiko er derfor hensigtsmæssig og kan finde sted ved kliniske undersøgelser, og kan ofte støttes af gendiagnostik.

Idet arvegangen ved de arvelige hjertesygdomme overvejende er autosomal dominant vil den ½-del af en patients 1. ledsslægtninge (forældre, søskende og børn), der bærer den samme genfejl som patienten, være i risiko for at udvikle den samme sygdom.

I ca. ½-delen af familierne kan en sygdomsfremkaldende genændring identificeres. Penetransen er inkomplet/varierende og for flere af sygdommene aldersrelateret.

Det er vigtigt, at slægtninge, der tilbydes klinisk og genetisk udredning forud informeres grundigt om de mulige juridiske aspekter af udredningen, f.eks. betydning for erhvervsvalg (herunder sport), forsikrings- og pensionsforhold samt adoptionsvurdering.

Lokalt; Først fastslås, om probanden, dvs. den først diagnosticerede i familien, har en hjertesygdom, der formodes at være arvelig (Tab 32.1). Herefter afklares ud fra familieanamnesen, om patienten har 1. ledsslægtninge og i givet fald, om disse skønnes at kunne have gavn af udredning (behandlingsmuligheder, alder, comorbiditet). Hvis probanden måtte have ønske om at få børn, vil gentestning ift. evt. præ-natal diagnostik kunne være relevant.

I centret; Ud fra familieanamnesen og stamtræet vurderes arvegangen, hvem der er sandsynlige bærere af den sygdomsfremkaldende gen-ændring og om der er grund til at tilbyde udredning af andre end 1. ledsslægtningene. Herefter kontaktes slægtningene. Den initiale kontakt til slægtningene foregår altid gennem probanden. Efter modtagelse af positivt tilsagn fra den enkelte slægtning tilbydes han/hun et sygdomsspecifikt klinisk udredningsprogram (Tab. 28.2), der kan afklare, om han/hun er klinisk syg.

Beslutningen om at tilbyde familieudredning beror på en samlet, konkret vurdering ud fra sygdommens penetrans, ekspressivitet, alvorlighed og typisk debutalder og i vurderingen indgår derfor familieanamnese, stamtræ og slægtningenes alder og øvrige helbredsforhold.

Kliniske udredning forudgår genetisk undersøgelse. Dette motiveres bl.a. af, at behandlingen som hovedregel skal baseres på symptomer og kliniske fund og at den molekylær-genetiske undersøgelsesvarighed kan være meget varierende (dage til ½ år) og at de familier (ca. halvdelen), hvori der ikke påvises en mutation, alligevel skal kunne behandles og følges ud fra kliniske fund alene.

Udredningen foretages i samarbejde mellem kardiolog og klinisk genetiker og danner basis for vurdering af diagnosesikkerhed, prognose, gentagelsesrisiko, behandlingsmulighed og behov for profylaktiske undersøgelser samt prænatal diagnostik. Af tab 28.1 fremgår, hvilke sygdomme, der aktuelt kan tilbydes genetisk testning for.

Gen-testning af slægtninge forudsætter som hovedregel, at den sygdomsfremkaldende mutation er identificeret hos probanden. Kriterierne for gentestning er, at en eller flere i familien skønnes at kunne have gavn af resultatet; be- eller afkræfte bærer-status og dermed behov for opfølgning eller prænatal diagnostik.

Kardiologen i centret varetager hovedparten af den genetiske rådgivning, men i en række tilfælde kan der være behov for rådgivning ved klinisk genetiker (prænatal diagnostik, præimplantations-genetisk diagnostik (=ægsortering), diagnostik af ikke myndige eller efter patient-ønske).

De mulige udfald af gen-testning – og anvendelsen af svarene:

a. Positiv gentest: Familiemedlemmer, der får påvist familiens genændring, tilbydes klinisk opfølgning.

b. Negativ gentest: Familiemedlemmer, der udelukkes som bærere af familiens genændring afsluttes fra yderligere opfølgning.

c. Intet svar på gentest: I mange tilfælde kan der ikke påvises en genændring og man tilbyder i sådanne tilfælde klinisk opfølgning mhp. undersøgelse af, om sygdommen udvikles senere.

Udredning af børn
Børn anbefales almindeligvis ikke genetisk undersøgelse for sygdomme, der helt overvejende debuterer efter den alder, hvor barnet selv kan tage stilling (15-18 år). Ses den pågældende sygdom i barnealderen tilbydes klinisk undersøgelse fra denne alder. Genetisk undersøgelse af børn anbefales kun, såfremt et positivt gensvar a priori skønnes at munde ud i aktiv behandling (f.eks. ICD-PM, ophør med elitesport, medicinsk behandling).

32.4 Klinisk opfølgning af slægtningene efter udredningen

Slægtninge, der ikke har familiens gen-ændring, afsluttes. Raske med en påvist gen-ændring følges. Når de syge slægtninge er identificeret, vil der restere en større gruppe slægtninge uden påvist sygdomsfremkaldende gen-ændring i familien og uden symptomer eller positive objektive fund og andre med borderline symptomer og/eller borderline objektive fund. Der vil være behov for at følge hovedparten af disse slægtninge i et sygdomsspecifikt program mhp, om de evt. senere udvikler sygdommen.

Tabel 32.2 Udredningsprogram for 1. ledsslægtninge til patienter med arvelig hjertesygdom

x=undersøges hos alle;  (x)=evt. suppl. undersøgelse afhængig af resultatet af initiale undersøgelser. Blodprøver mærket x anvendes diagnostisk og blodprøver mærket (x) evt. differential-diagnostisk.

Forfattere; Henrik Kjærulf Jensen og Henning Bundgaard