1. Akut koronart syndrom

1.1 Definition

Behandlingsvejledningen er centreret omkring den helt akutte visitation og behandling af patienten med AKS. Det er imidlertid vigtigt at fremhæve den store betydning af den videre medicinske behandling og rehabilitering med vægt på modifikation af risikofaktorer.

AKS inddeles operationelt i

• Akut myokardieinfarkt med ledsagende ST-segment elevation i EKG (STEMI).

• Akut myokardieinfarkt uden ST-segment elevation i EKG (NSTEMI).

• Ustabil angina (UAP).

Myokardieinfarktdiagnosen skal anvendes, når der er klinisk holdepunkt for myokardienekrose på baggrund af myokardieiskæmi. AMI diagnosen stilles ud fra følgende kriterier

1) Stigning og/eller fald i hjertespecifikke biomarkører (fortrinsvis troponin) med mindst en værdi, der overstiger 99 percentilen af øvre referencegrænse

og

2) Evidens for myokardieiskæmi med mindst et af følgende forhold
• Symptomer på iskæmi (fx brystsmerter, dyspnø, akut hjerteinsufficiens, arytmier).

• EKG forandringer tydende på akut iskæmi (nye ST-T ændringer eller nyt venstresidigt grenblok).

• Udvikling af patologiske Q takker i EKG’et.

• Billeddannende diagnostisk evidens for nyt tab af viabelt myokardium eller ny regional dyskinesi.

UAP er karakteriseret ved

• Angina pectoris opstået under hvile eller ved minimal fysisk udfoldelse.

• Crescendo angina pectoris hos patienter med forud bestående kronisk, stabil iskæmisk hjertesygdom, med stigning i anfaldsfrekvens og varighed.

UAP er en klinisk diagnose, som stilles på baggrund af anamnesen. Forbigående EKG forandringer støtter diagnosen og har prognostisk betydning, men er ikke obligatoriske. De hjertespecifikke biomarkører er per definition normale, da tilstanden ellers klassificeres som NSTEMI.

Ved ikke-karakteristiske symptomer bør differentialdiagnoser altid overvejes. Vigtigst i den akutte situation er at skelne AKS fra andre livstruende tilstande som aortadissektion, lungeemboli, øvre gastrointestinale lidelser og pneumothorax.

Beslutning om akut behandling tages på baggrund af symptomer og EKG. Man skal ikke afvente svar på biomarkører. Nyopstået eller formodet nyopstået venstresidigt grenblok og samtidige

karakteristiske symptomer behandles som STEMI.

Vedrørende klassifikation/typeinddeling af AMI henvises til Appendix 1.

• EKG tages hurtigst muligt og før al anden diagnostik, optimalt præhospitalt og altid akut ved ankomst til hospital. Overvej straks om patienten skal overflyttes med henblik på primær PCI. Ved inkonklusivt EKG eller forværrede/fortsatte symptomer gentages EKG med korte intervaller

indtil diagnostisk afklaring er nået.

• Anamnese med speciel vægt på tidspunkt for symptomdebut, prodromer, varighed og karakter af brystsmerter/symptomer samt risikofaktorer for udvikling af iskæmisk hjertesygdom.

• Objektiv undersøgelse – særligt stetoskopi af hjerte og lunger.

• Biomarkører for myokardienekrose fortrinsvis Troponin T/I evt. CKMB-masse) ved indlæggelse og efter 6-9 timer. Eventuelt supplerende prøve efter 12-24 timer, ved fortsat mistanke om AKS, og hvor de to første prøver er negative. Analyseres som hastesvar (< 2 timer).

• Anden biokemi i form af hæmoglobin, trombocytter, leukocyttal, CRP, natrium, kalium, kreatinin, blodsukker, total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerid. INR såfremt patienten er i AK-behandling.

• Ekkokardiografi bør altid udføres hos hæmodynamisk ustabile patienter, ved kardial mislyd, eller hvis der i øvrigt er mistanke om komplikationer til AKS. Undersøgelsen er ligeledes indiceret ved differentialdiagnostiske overvejelser som fx lungeemboli, perikardit og aortadissektion. Ved mistanke om aortadissektion udføres tillige TEE og/eller CT-scanning af thorax.

• Rtg. af thorax udføres hos inkompenserede patienter og ved differentialdiagnostiske overvejelser.

Vurdering af blødningsrisikoen er vigtig i beslutningsprocessen omkring behandling.

Blødningsrisikoen er øget ved

• Højere doser af antitrombotiske farmaka.

• Langvarig behandling med antitrombotiske farmaka.

• Kombinationer af flere antitrombotiske farmaka.

• Hos ældre patienter.

• Reduceret nyrefunktion.

• Lav kropsvægt.

• Hos kvinder.

• Invasive procedurer.

1.3 Akut behandling
AKS er en akut medicinsk tilstand hvor hurtig diagnostik og specifik behandling er afgørende for prognosen. Den akutte triage og initiale behandling baseres alene på EKG forandringer samt symptomer.

ST-segment elevation (STEMI)

Ny ST-segment elevation ved J-punktet i 2 samhørende EKG afledninger på ≥ 0,2 mV hos mænd eller ≥ 0,15 mV hos kvinder i V2-3 og/eller > 0,1 mV i andre afledninger for begge køn. Nyopstået/formodet nyopstået venstresidigt grenblok.

Non ST-segment elevation (NSTEMI)

Ny ST-segment depression, horisontal eller nedadgående ≥ 0,05 mV i to samhørende afledninger og/eller T-taks invertering ≥ 0,1 mV i to afledninger med prominent R tak eller R/S ratio > 1. En del patienter vil have ikkekarakterisk eller normalt EKG.

* undlades på nogle PCI-centre hos patienter som indbringes direkte på centret for at holde muligheden for prasugrelbehandling åben; jf. nedenfor

§ undlades ved fibrinolyse

# overvejes ved patienter med refraktær iskæmi, troponin-forhøjelse, EKG-dynamik, diabetes eller intermediær til høj GRACE-score (≥109)

Vedrørende vejledende retningslinjer for interhospital transport af patienter med AKS se Kap. 2 Præ- og interhospital transport af hjertepatienter.

1.3.1 ST-segment elevation <12 timer siden symptomdebut

Primær PCI er standardbehandling af STEMI i Danmark

Hvis patienten er indbragt på et sygehus uden PCI mulighed, overflyttes patienten hurtigst muligt til HSE (kørsel 1). Der kan spares tid ved at beholde patienten på ambulancebåren i  modtagelsen/skadestuen og undlade omklædning mm. til diagnosen er sikret (EKG). Patienten kan såfremt diagnosen er sikret telemedicinsk med modtagende afdeling, og der i ambulancen er kvalificeret personale, der kan give den initiale behandling, køres direkte videre til HSE.

Akut medicinsk forbehandling før primær PCI

• Tbl. ASA 300 mg (tygges), herefter 75 mg x1.

• Tbl. clopidogrel 600 mg.

• Nitroglycerin sublingualt 1-2 pust, 0,4 mg/dosis, evt. efterfulgt af i.v.-infusion, forsigtighed ved systolisk blodtryk < 100 mmHg, kontraindiceret ved brug af PDE-5 hæmmer (sildenafil, vardenafil < 24 timer, tadalafil < 48 timer) og ved mistanke om højre ventrikel infarkt. Nitroglycerin anvendes også ved ukontrollabelt højt blodtryk eller ved lungestase.

• Ufraktioneret heparin 10.000 IE i.v. ved overflytning til primær PCI (gives ikke hvis fibrinolyse planlægges).

• Inj. morfin i.v. 2,5-10 mg p.n. ved smerter alternativt inj. fentanyl 50-100 mikrogram i.v.

• Ilt på næsekateter. Ved svær hypoxi overvejes intubation i samråd med anæstesiolog.

• Inj. furosemid 20-80 mg i.v. ved lungestase.

• Inj. metoclopamid 10-20 mg i.v. eller ondansetron 8 mg i.v. ved kvalme.

• Ved livstruende eller hæmodynamisk betydende takyarytmi gives inj. amiodaron 150-300 mg i.v. og der foretages akut DC-konvertering ved fortsat arytmi.

• Rutinemæssig anvendelse af metoprolol anbefales ikke, men kan overvejes hos patienter med svært forhøjet blodtryk. Undlades ved 2. eller 3. grads AV-blok, ved blodtryk < 100 mmHg og ved mistanke om/symptomer på hjerteinsufficiens.

Prasugrel

Prasugrel er en ny ADP receptorblokker, som har en hurtigere, kraftigere og mere ensartet trombocythæmmende virkning end clopidogrel, men som samtidig har flere blødningskomplikationer, specielt ved lav kropsvægt (< 60 kg), høj alder (≥ 75 år) eller tidligere apopleksi/TCI. I et nyligt holdningspapir fra DCS vedr. Anvendelse af prasugrel ved AKS anbefales prasugrel

anvendt hos AKS-patienter.

1) som ikke har været forbehandlet med clopidogrel forud for PCI, og som ikke tilhører ovenstående risikogrupper.

2) med recidiv/stenttrombose under clopidogrelbehandling eller
3) som er intolerante overfor clopidogrel.

Da der ikke foreligger videnskabelig dokumentation for effekten af clopidogrel givet præhospitalt, kan man lokalt på de enkelte PCI-centre vælge at undlade clopidogrelbehandling hos patienter, som indbringes direkte på PCI-centret, og dermed har meget kort transporttid. Herved holdes muligheden

åben for at vælge prasugrelbehandling til KAG er foretaget.

Fibrinolyse

Fibrinolyse er et alternativ til primær PCI såfremt transporttiden til HSE skønnes at overstige 2 timer. Vedrørende praktisk udførelse og kontraindikationer til fibrinolysebehandling: se Appendix 2. Ved kontraindikationer mod fibrinolyse bør patienten altid overflyttes til primær PCI.

Rescue PCI: I tilfælde hvor klinik (fortsatte smerter, kardiogent shock, ventrikulære arytmier) eller EKG (< 50% ST resolution efter 90 min) giver mistanke om manglende reperfusion 90 min efter start af fibrinolysebehandling skal HSE kontaktes med henblik på rescue PCI snarest.

Shock: Patienter med STEMI og samtidig shock/præ-shock tilstand skal altid konfereres/overflyttes til HSE med mulighed for invasiv behandling – fibrinolyse er ikke effektiv hos denne patientgruppe. Dødeligheden er i forvejen meget høj uden invasiv behandling og selv overflytning af ustabile patienter må prioriteres.

Faciliteret fibrinolyse har ikke vist effekt og anbefales ikke.

Efter succesfuld fibrinolyse bør patienter have foretaget KAG indenfor det første døgn.

1.3.2 ST-segment elevation ≥12 timer siden symptomdebut

Patienter, der indlægges med STEMI ≥ 12 timer efter symptomdebut skal normalt ikke tilbydes akut revaskularisering. Ved kardiogent shock bør patienten dog konfereres med HSE – også selvom der er gået ≥ 12 timer efter symptomdebut. Behandlingen bør tilsvare NSTEMI regime, dvs. fondaparinux (eventuelt enoxaparin eller dalteparin), ASA, statin, betablokker samt clopidogrel (i 12 mdr.); eventuelt ACE-hæmmer. Patienterne skal ikke behandles med fibrinolyse.

Ved post-infarkt angina bør patienten henvises til KAG efter samme retningslinjer som ved NSTEMI regime. Såfremt der er tale om et ustabilt smertemønster konfereres pt. med HSE mhp. stillingtagen til subakut/akut KAG.

Stabile patienter bør have udført KAG inden udskrivelse.

1.3.3 Non ST-segment elevation inklusiv ustabil angina

Indlægges på lokalsygehus til stabiliserende akut behandling i form af
• Tbl. ASA 300 mg (tygges), herefter 75 mg x1.

• Tbl. clopidogrel 600 mg, herefter 75 mg x1.

• Som primær behandling anbefales inj. fondaparinux 2,5 mg s.c. x1 i 5-7 dage eller til revaskularisering er foretaget. Fondaparinux bør gives med forsigtighed til ældre > 75 år og ved legemsvægt < 50 kg. Alternativt kan anvendes inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x2 dgl (max. 100 mg x2), dalteparin 120 U/kg x2 s.c. i samme behandlingslængde eller bivalirudin i.v. Ved svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 20 ml/min) er fondaparinux kontraindiceret og enoxaparin samt dalteparin dosis skal reduceres.

• Betablokker p.o. anbefales til alle såfremt der ikke er kontraindikationer startende i lav dosis, fx tablet metoprolol 25 mg x2. Forsigtighed ved systolisk blodtryk < 100 mmHg. Bør ikke gives ved 2. eller 3. grads AV-blok eller ved kendt svær astma bronchiale.

• Nitroglycerin sublingualt 1-2 pust, 0,4 mg/dosis, eventuelt efterfulgt af i.v.-infusion, forsigtighed ved systolisk blodtryk < 100 mmHg, kontraindiceret hvis patienten har anvendt PDE-5 hæmmer (sildenafil, vardenafil < 24 timer, tadalafil < 48 timer) og ved mistanke om højre ventrikel infarkt.

Nitroglycerininfusion anvendes også ved ukontrollabelt højt blodtryk eller ved lungestase.

• GPIIb/IIIa receptorblokker (eptifibatid eller tirofiban i kombination med fondaparinux, enoxaparin eller dalteparin) kan anbefales til patienter med refraktær iskæmi, troponinforhøjelse, EKG dynamik (ST- eller T-taks-ændringer), diabetes mellitus eller intermediær til høj GRACE risiko score (for beregning se punkt 1.8), hvor interventionel behandling indenfor behandlingsperioden (< 72 timer) findes indiceret og mulig (dette må eventuelt konfereres med HSE).

• Inj. morfin 2,5-10 mg i.v. p.n. ved smerter alternativt inj. fentanyl 50-100 mikrogram i.v.

• Ilt på næsekateter. Ved svær hypoxi overvejes intubation i samråd med anæstesiolog.

• Inj. furosemid 20-80 mg i.v. ved lungestase. 

• Inj. metoclopamid 20 mg i.v. eller ondansetron 8 mg i.v. ved kvalme.

• Ved livstruende eller hæmodynamisk betydende takyarytmi gives inj. amiodaron 150-300 mg i.v. og ved forsat arytmi foretages akut DC konvertering.

Patienter med fortsat angina, der ikke kan stabiliseres, konfereres med HSE med henblik på akut KAG.

1.4 Diagnostik når biomarkører foreligger

Endelig diagnostik kan foretages når der foreligger konklusivt svar på biomarkører for myokardienekrose.

Troponin T eller troponin I er den foretrukne hjertespecifikke biomarkør, der bør anvendes til diagnosticering af AMI. CKMB masse er andet valg, hvis troponinanalyse ikke er tilgængelig. Vedrørende referenceområder for anvendte troponin T og I analyser henvises til DCS Holdningspapir vedrørende Biokemisk diagnostik ved AKS.

Ved positivt svar skal mindst et af følgende forhold være tilstede

• Symptomer på iskæmi (fx brystsmerter, dyspnø, akut hjerteinsufficiens, arytmier).

• EKG forandringer tydende på ny iskæmi (nye ST-T ændringer eller nyt venstresidigt grenblok).

• Udvikling af patologisk Q takker i EKG’et.

• Billeddannende diagnostisk evidens for nyt tab af viabelt myokardium eller ny regional dyskinesi. Det videre undersøgelsesprogram og behandling tilrettelægges herefter.

Troponinforhøjelse kan ses ved en række tilstande, der ikke er forenelig med AMI, se Appendix 3.

1.5.1 Arytmi

Hyppigt i forbindelse med AKS, og giver tidligt i forløbet (< 24-48 timer) sjældent indikation for andet end symptomatisk behandling. Generelt anvendes betablokker og amiodaron til behandling af både ventrikulære og supraventrikulære takyarytmier, andre antiarytmika bør så vidt muligt undgås.

Ventrikelflimmer (VF), tidligt (< 24-48 timer) og sent (> 48 timer):

Akut DC-konvertering, efterfølgende behandling som ved genoplivning. Herefter konference med HSE mhp. KAG, revaskularisering, elektrofysiologisk undersøgelse og eventuelt ICD (implanterbar cardioverter defibrillator) anlæggelse.

Ventrikulær takykardi (VT), tidligt (< 24-48 timer) og sent (> 48 timer):

Ofte selvlimiterende, behandles med betablokker. Ved sustained VT (>30 sekunder) og/eller livstruende VT behandles med amiodaron/eventuelt DC-konvertering. Herefter konference med HSE mhp. KAG, revaskularisering, elektrofysiologisk undersøgelse og eventuelt ICD anlæggelse.

Atrieflimren/atrieflagren:

Betablokker eventuelt suppleret med digoxin enten p.o. eller i.v. Ved nedsat EF eller ved hæmodynamisk påvirkning hvor konvertering ønskes, kan gives inf. amiodaron 150-300 mg i.v., alternativt DC-konvertering. Ved fortsat høj hjertefrekvens trods antiarytmisk behandling overvejes altid anden udløsende årsag (se nedenfor punkt 1.5.2).

Sinusbradykardi: Inj. atropin 0,5-1,0 mg i.v.

AV blok:

Inj. atropin 0,5-1,0 mg i.v. Isoprenalin bør undgås. Der påsættes transkutan pacer (Zoll pacer) i stand by funktion og ved vedvarende bradykardi etableres transvenøs pacing. Tidlig kontakt til HSE mhp. revaskularisering. Overvejelse om permanent pacemaker er først aktuelt ved vedvarende AV-blok 5-10 dage efter AMI.

1.5.2 Hjertesvigt

Hjertesvigt efter AMI skyldes i de fleste tilfælde svigt af venstre ventrikel, men kan også skyldes mekaniske komplikationer som papillærmuskelruptur, ventrikelseptumdefekt (VSD) eller myokardieruptur. Akut ekkokardiografi er altid indiceret ved AMI kompliceret med akut hjertesvigt (fx lungeødem), ved kardiogent shock eller præ-shock. (Se Kap. 4 Akut hjertesvigt).

1.6 Særlige forhold ved AKS

1.6.1 Højresidig og inferolateralt infarkt

Ved højresidig infarkt er det karakteristisk, at patienten er hypotensiv og fremtræder med halsvenestase, men uden tegn på lungestase. EKG vil ofte vise ST-segment elevation i II, III og aVF, men elevationer ses også i de højresidige afledninger V3R-7R. Desuden kan ST-segment elevationer i V1-3 ses. Ekkokardiografi bør udføres akut ved mistanke om højresidig infarkt for at få information om højre ventrikels størrelse og EF.

Den akutte behandling udover PCI er infusion af volumen. Dette bør foregå under tæt monitorering grundet risiko for lungeødem, hvis venstre ventrikel er medinvolveret. Desuden infusion af dobutamin for at opretholde et adækvat blodtryk og øge cardiac output. Undgå preload reducerende

farmaka som diuretika og nitroglycerin. Eventuelt Atropin 0,5-1 mg i.v. ved bradykarditendens.

Ved inferolateralt infarkt kan ses beskedne ST-segment elevationer i aVF og især III med ST-segment depression i V2-4 med den terminale del af T-takken positiv. Dette er hyppigt associeret med akut okklusion af LCX og bør betragtes som STEMI ækvivalent.

1.6.2 Type 2 og 4-5 infarkter

Type 2 infarkt er per definition ikke udløst af en primær koronarhændelse, men udløst sekundært til øget krav til eller en nedsat tilførsel af oxygen. Behandlingen rettes mod den udløsende årsag. Antitrombotisk og invasiv udredning/behandling skal individualiseres og bør ofte konfereres med kardiologisk speciallæge.

Type 4a infarkt associeret til PCI, type 4b infarkt associeret med stenttrombose og type 5 infarkt associeret til CABG kræver nøjere overvejelser i forbindelse med behandling og bør konfereres med kardiologisk speciallæge.
 
1.6.3 Diabetes mellitus

AKS patienter med diabetes mellitus type 1 og 2 har væsentlig øget mortalitet og må behandles med speciel opmærksomhed.

Alle AKS-patienter med diabetes mellitus bør sammen med den øvrige relevante medicinske behandling tilbydes både betablokker, statin og ACEhæmmer behandling. Ved indikation for KAG skal denne gennemføres indenfor 72 timer.

Se Kap. 26 Diabetes og hjertesygdom.

1.6.4 Nyreinsufficiens

Alle ældre (> 75 år), kvinder og patienter med lav kropsvægt kræver nøje opmærksomhed, idet nærnormal S-kreatininværdi kan være associeret til en lavere kreatininclearance end forventet.

Ved kronisk nyreinsufficiens skal man være opmærksom på reduktion i dosis eventuelt kontraindikation mod følgende farmaka: simvastatin, enoxaparin, dalteparin, fondaparinux, bivalirudin, tirofiban, eptifibatide, atenolol, ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister.

Algoritme for svær nyrefunktionspåvirkning: S-kreatinin > 200 mikromol/l ved vægt < 60 kg; > 250 mikromol/l ved vægt > 60 kg.

Til kreatininclearance bestemmelse kan anvendes simpel webbaseret indtastningsprogram:

Cockroft og Gault formel, se SydPath eller Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), se Nepron.

1.6.9 Anæmi

Ankomst hæmoglobin er en uafhængig prognostisk markør for risikoen for iskæmiske hændelser samt blødningskomplikationer indenfor 30 dage. Blodtransfusioner er set at påvirke prognosen i negativ retning og skal derfor vurderes individuelt og bør ikke gives til hæmodynamisk stabile patienter uden pågående iskæmi med hæmatokrit > 25% eller hæmoglobin på > 5 mmol/l (tilsvarer > 8 g/dl).

1.6.6 Ældre (> 75 år)

Ældre patienter (> 75 år) har ofte atypiske symptomer og udredning for AKS kræver speciel opmærksomhed. Behandlingstilbud bør afstemmes med forventet livslængde, patientønsker og ko-morbiditet for at minimere risici og reducere morbiditet og mortalitet hos disse højrisiko patienter. Tidlig invasiv strategi bør overvejes nøje herunder evaluering af iboende øget risiko for procedurerelaterede komplikationer, specielt ved CABG.

1.6.7 Patienter i dipyridamol behandling

Patienter i behandling med dipyridamol behandling efter apopleksi/TCI: Ved AKS og indikation for ASA og clopidogrel/prasugrel seponeres dipyridamol og der behandles med ASA og clopidogrel/prasugrel. Når/hvis clopidogrel/prasugrelbehandlingen ophører genoptages dipyridamol i fortsat kombination med ASA.

Patienter i peroral AK-behandling

Ved AKS suppleres med ASA på indlæggelsestidspunktet. Såfremt INR < 2 eller man ønsker at pausere med ak-behandling pga. planlagt kag, tillægges fondaparinux eller lavmolekylært heparin (lmh). ved indikation for clopidogrel/prasugrelbehandling bibeholdes peroral ak-behandling såfremt der er stærk indikation for dette (fx ved mekanisk hjerteklap, lungeemboli), men behandlingen bør styres stramt og ligge lavt i det terapeutiske område (inr 2-2,5). ved samtidig ak- og clopidogrel/

prasugrelbehandling bør ASA undlades grundet tvivlsom yderligere gevinst med en sikker risiko for øget blødning. Vurderes indikationen for AK-behandling at være svagere, kan AK-behandlingen efter individuel vurdering pauseres så længe, patienten får både ASA og clopidogrel/prasugrel. Varigheden af clopidogrel/prasugrelbehandlingen begrænses mest muligt under hensyntagen til hvilken  stenttype, der er implanteret. Ved almindelig stent behandles med clopidogrel/prasugrel i minimum 1 måned og ved drug-eluting stent i minimum 6 måneder. Når clopidogrel/prasugrelbehandlingen ophører genoptages AK-behandlingen.

Non-steroide anti-inflammatoriske lægemidler (NSAID)

NSAID bør anvendes med forsigtighed i kombination med ASA eller clopidogrel/prasugrel behandling og undgås ved hjertesvigt. COX-2 hæmmere frarådes hos patienter med iskæmisk hjertesygdom. Alternativer til behandling med NSAID præparater se DCS holdningspapir Anvendelse af NSAID hos patienter med erkendt hjertekarsygdom.

KAG ved NSTEMI og UAP bør følge følgende retningslinjer:

KAG indenfor timer:

• Persisterende eller intermitterende angina med/uden ST-ændringer (> 0,2 mV) eller dybe negative T-takker resistente overfor anti-anginøs behandling.

• Kliniske symptomer på hjerteinsufficiens eller tiltagende hæmodynamisk ustabilitet.

• Livstruende arytmi (VT, VF).

KAG < 72 timer:

• Forhøjet troponin.

• EKG dynamik (ST- eller T-taks ændringer (symptomatisk eller tavs)).

• Diabetes mellitus.

• Nyreinsufficiens.

• EF < 40 %.

• Tidlig post-infarkt angina.

• AMI antea.

• PCI < 6 mdr.

• Tidl. CABG.

• Intermediær til høj GRACE risiko score*.

Ingen KAG eller elektiv KAG:

• Ingen recidiverende brystsmerter.

• Ingen tegn på hjerteinsufficiens.

• Ingen nye EKG forandringer (ankomst og 6-9 timer).

• Ingen troponinforhøjelse (ankomst og 6-9 timer). Efter klinisk vurdering eventuel henvisning til arbejdstest, myokardieskintigrafi eller CT-koronarangiografi. Medicinsk behandling af punkt 1 og 2 i henhold til afsnit 1.3.3.

* GRACE risiko score som p.t. den mest anbefalede er en simpel score, der kan beregnes på Grace hjemmeside og kan downloades til PDA.

1.8 Koronar by-pass operation (CABG) ved AKS

Patienterne søges medicinsk stabiliseret før CABG. Ustabile patienter opereres inden udskrivelsen. Ventetidsgaranti for patienter med signifikant (> 50%) hovedstammestenose er < 14 dage; for NSTEMI < 3 uger. Der behandles med fondaparinux alternativt enoxaparin eller dalteparin (uden GP IIb/IIIa hæmmer) frem til dagen (aftenen) før operationen, mens clopidogrel/prasugrelbehandlingen og eventuelt også ASA bør pauseres minimum 3-5 døgn før operationen. Retningslinjierne fra det lokale thoraxkirurgiske center må følges. Behandlingen efter operation følger nedenstående retningslinier.

Medicinsk

• Tbl. ASA 75 mg x1. Ved ASA-intolerans gives clopidogrel 75 mg x1 livslangt.

• Tbl. clopidogrel 75 mg x1 i 12 måneder hos alle AKS patienter. Ved clopidogrelintolerans skal patienten have anden antitrombotisk behandling efter nærmere aftale/konference med HSE.

• Statinbehandling opstartes under indlæggelsen. Behandlingen justeres efterfølgende (se nedenfor).

• Betablokker i højeste tolerable dosis gives livslangt til højrisikopatienter, til andre i mindst 2 år.

• ACE-hæmmer ved dokumenteret inkompensation i forløbet eller ved EF < 40-45 %. Desuden hos  alle med diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresygdom, perifer arteriel sygdom eller vurderet til værende i høj risiko for efterfølgende iskæmiske hændelser. Behandlingen bør startes indenfor det første indlæggelsesdøgn, hvis der ikke foreligger kontraindikationer.

• Aldosteron receptorblokade med eplerenon ved EF ≤ 40 % og symptomer på hjerteinsufficiens eller diabetes mellitus.

• AK-behandling ved påvist muraltrombe (behandlingsvarighed 3 måneder herefter  ekkokardiografisk vurdering og stillingtagen til eventuel fortsat behandling) ligesom det overvejes ved betydelig nedsat systolisk funktion eller større område med apikal akinesi af venstre ventrikel.

Herudover på vanlige indikationer som atrieflimren/flagren og mekanisk hjerteklapprotese.

Der skal ansøges om individuelt tilskud til eplerenon og clopidogrel/prasugrel.

Kontrol af risikofaktorer og rehabilitering

Alle patienter, der får et AMI, med eller uden revaskularisering, skal tilbydes et integreret rehabiliteringsforløb med henblik på fortsat medicinsk behandling og modifikation af risikofaktorer.

• Hypertension – behandlingsgrænsen for blodtryk hos patienter med AMI er i henhold til European Society of Hypertension/European Society of Cardiology guidelines 2007 sænket til 130/80 mmHg, også selvom om patienten ikke har diabetes mellitus (se Kap. 25 Hypertension).

• Tobaksophør – rygestopkursus, abstinensbehandling.

• Hyperkolesterolæmi – statin behandling rekommanderet til alle med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom uanset initiale kolesterolværdier. Mål for behandling: total-kolesterol < 4,5 mmol/l gerne < 4,0 mmol/l og LDL kolesterol < 2,5 mmol/l gerne < 2,0 mmol/l. Ved samtidig diabetes

mellitus er mål for behandling total-kolesterol < 4,0 mmol/l og LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l (se Kap. 26 Diabetes og hjertesygdom).

• Adipositas – henvisning til diætist. Mål BMI 20-25 kg/m²

• Diabetes mellitus – optimal kontrol. Mål HbA1c < 6,5%. (se Kap. 26 Diabetes og hjertesygdom).

• Kostvejledning.

• Fysisk inaktivitet. Se DCS holdningspapirer vedr. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens og Minimumskompetencer for hjerterehabilitering.

Herudover skal følgende forhold iagttages:

• Fysisk rehabilitering – henvisning til program i henhold til Sundhedsstyrelsens forskrifter.

• Sygemelding – individualiseres, sædvanligvis 1-4 uger.

• Bilkørsel – se DCS rapport vedr. Kørekort ved hjertesygdom.

• Rejser – forinden udlandsrejser anbefales indenfor første halve år kontakt til rejseforsikringsselskab.

• Kritisk sygdom (forsikrede er berettiget til erstatning).

• Influenzavaccination anbefales.

• Udredning af 1. ledsslægtninge til patienter med præmatur/tidlig iskæmisk hjertesygdom se Kap. 32 Arvelige hjertesygdomme.

Undersøgelser

Alle patienter med AKS bør have foretaget ekkokardiografi.

Patienter der har fået foretaget primær PCI, men som ikke er blevet fuldt revaskulariseret i det akutte forløb bør funktionstestes (arbejdstest, myokardiescintigrafi) i forbindelse med rehabilitering. Ved fortsat angina eller tegn til betydende iskæmi/reversibel iskæmi må yderligere revaskularisering

overvejes.
Profylaktisk implantation af ICD overvejes ved nedsat venstre ventrikel EF ≤ 30 %, NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling. Der anbefales en latenstid på 90 dage efter AMI og CABG samt individuel vurdering efter PCI. Vedr. primær profylaktisk anvendelse af ICD/CRT pacemaker og ICD, se Kap. 20 Implanterbar defibrillator (ICD).

Appendix 1. Klassifikation af AMI

Appendix 2: Fibrinolysebehandling

Der kan gives alteplase, reteplase eller tenecteplase. Alle tre præparater doseres efter vægt og kombineres med et lavmolekylært heparin eller ufraktioneret heparin (se nedenfor).

Alteplase: »Accelereret regime«, startet med i.v. bolus på 15 mg injiceret over 2 min. Dernæst 0,75 mg/kg legemsvægt (maksimalt 50 mg) infunderet over 30 min. efterfulgt af 0,5 mg/kg legemsvægt over 60 min. (i alt maksimalt 100 mg). Behandling kombineres med i.v. heparininfusion eller s.c. LMH-behandling (se nedenfor).

Reteplase: 10 IE i.v. som bolus 2 gange med 30 min. interval. Behandling kombineres med i.v. heparininfusion eller s.c. LMH-behandling, (se nedenfor).

Tenecteplase: Enkelt i.v. bolus givet over ca. 10 sek., vægtbaseret dosis (< 60 kg: 30 mg, 60-70 kg: 35 mg, 70-80 kg: 40 mg, 80-90 kg: 45 mg, > 90 kg: 50 mg). Behandlingen kombineres med s.c. LMH-behandling. Heparin i.v. bolus på 60 IE/kg (højst 4000 IE) initialt efterfulgt af i.v. infusion af 12 IE/kg/time (højst 1000 IE/time) med dosisjustering for at opnå aktiveret partiel tromboplastin-tid (APTT) i intervallet 60-85 s. eller LMH s.c. x2 i vægtbaseret dosis med enten