2. Præ- og interhospitaltransport af hjertepatienter

Udarbejdet af DCS’s arbejdsgruppe for Præhospitalbehandling og Akut medicin, april 2010

Mange hjertepatienter vil i løbet af et behandlingsforløb have behov for overflytning fra et hospital til et andet for at modtage en mere specialiseret behandling. Samtidig har udbygningen af de telemedicinske muligheder præhospitalt betydet, at en del patienter omvisiteres direkte til et specialiseret behandlingstilbud og derfor transporteres over væsentligt længere afstande end til nærmeste sygehus.

Ved præ-og interhospital transport af hjertepatienter er det afgørende, at det ledsagende personale besidder kompetencer til at kunne håndtere de mest sandsynlige komplikationer, der kan opstå undervejs. Samtidig bør unødvendig ledsagelse af lavrisiko patienter undgås, da det fjerner ressourcer fra overflyttende afdeling.

DCS har i samarbejde med Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) udformet et sæt retningslinier i 2007 for transport af hjertepatienter (se www.cardio.dk/rapporter). DASAIM har i 2008 udgivet en vejledning om ledsaget ambulancetransport, især med fokus på transport af intensivpatienter (www.dasaim.dk).

Aftale om overflytning indgås mellem afgivende og modtagende afdeling. Ved præ-hospital visitation aftales overflytningen mellem ambulancepersonale, den afdeling som varetager den telemedicinske visitation og modtagende afdeling. Ledsagende personale skal kunne få kontakt med modtagende afdeling under transporten – fx via mobiltelefon – således at modtagende afdeling kan orienteres, såfremt patientens tilstand ændres undervejs. Omvendt skal modtagende afdeling også kunne kontakte ambulancen. Afgivende afdeling har behandlingsansvaret for patienten, indtil patienten ankommer til modtagende afdeling. Ved præhospital (om)visitation ligger behandlingsansvaret overordnet i den præhospitale organisation (hos korpslæge ved udelukkende redderledsaget transport, hos akutlæge ved læge/anæstesisygeplejerske ledsaget transport) indtil patienten modtages på hospital. Ofte vil der være et samarbejde om fx medicinsk behandling præ-hospitalt mellem lægen på modtagende afdeling og ambulancepersonalet.

2.3.1 Udstyr i ambulance

Alle danske ambulancer er udstyret med monitorerings- og defibrilleringsudstyr som kan anvendes til

• Kontinuerlig hjerterytmeovervågning.

• O2-saturationsmåling.

• Non-invasiv BT-måling.

• 12 afledningers EKG som skal kunne transmitteres telemedicinsk.

• DC-konvertering.

Det er reddernes ansvarsområde at betjene dette udstyr.

Monitoreringsudstyret er transportabelt. Det anbefales, at redderne medbringer og klargør monitoreringsudstyret, før man afkobler hospitalets telemetri-overvågning.

Ambulancen skal derudover medbringe følgende medicin og utensilier:

Venflons, div. kanyler, infusionsvæske (isotonisk NaCl).

Glucagon, acetylsalicylsyre, naloxon, NTG-spray, salbutamol.

O2, mulighed for evt. tilkobling af trykstyret respirator.

Ventilationsmaske (selvinflaterende).

2.3.2 Transportkasse med medicin

Det anbefales, at man i akutmodtagelsen og på hjerteafdelingen har en transportkasse med medicin, som altid er klar til brug, og som er nem at tage med på transporten. Afdelingen bør organisere et kontrolsystem, der sikrer opfyldning ved mangler og kasserer eventuelt uddateret medicin.

Er der anæstesiberedskab med på transporten mhp. evt. intubation sørger anæstesiafdelingen for at medbringe medicin til sedation/anæstesi.

I transportkassen bør endvidere forefindes en kopi af afdelingens blandevejledninger til infusion af nitroglycerin, isoprenalin, dobutamin og amiodaron, men ikke-behandlingskritiske infusioner bør så vidt muligt pauseres/seponeres inden transport. I stedet bør medicininfusion erstattes med intermitterende bolus indgift (fx analgetika og sedativa) for at reducere medbragt infusionsudstyr.

Nødvendige medicininfusioner indgives via infusionspumper, som skal kunne fastspændes på dedikeret, fastmonteret stang i ambulancen, alternativt direkte på båren. Medbragt infusionsudstyr bør forsynes via strømkabel under transporten, men skal have batteriforsyning som backup. Infusionssprøjter skal være fyldte inden afgang, og ekstra færdigblandet medicin til infusion medbringes, når det er relevant (afhængig af infusionshastighed, transportvarighed mv). Dråbetællere er ikke egnet til brug under ambulancetransport og kan ikke anbefales.

Flere regioner arbejder på at oprette såkaldte »transport teams«, hvor enhver ledsaget interhospital transport varetages af anæstesiolog og/eller anæstesisygeplejerske. Ved tidskritiske tilstande som fx STEMI bør der altid foretages et individuelt skøn med hensyn til, om patienten er i en relativ lille risiko for komplikationer under transporten og derved kan overflyttes umiddelbart eller om der bør bruges tid på at afvente transport teamets assistance.

Nedenstående tabeller beskriver i oversigtsform minimumskompetencer hos ledsagende personale ved transport af hjertepatienter i forskellige kliniske situationer. Der kan være lokale forhold der gør, at andre personalegrupper ledsager patienter under transport, men ledsagende personale bør altid have et kompetenceniveau svarende til eller højere end det i skemaet beskrevne.

2.4.1 STEMI, præhospital transport

Der tilstræbes »rendez-vous« med det præ-hospitale beredskab for alle STEMI patienter. Ordningen disponeres af ambulancelægen og må ikke forsinke transporten. Såfremt det præ-hospitale beredskab er bundet af andre opgaver må patienten risikovurderes i samarbejde med modtagende/visiterende afdeling ud fra nedenstående retningslinier. Er der behov for lægeledsagelse må dette rekvireres på nærmeste sygehus.

Tabel 2.1 STEMI, præhospital transport

2.4.2. STEMI, interhospital transport

En del patienter med STEMI indlægges initialt på et hospital hvor der ikke er mulighed for invasiv behandling. Det kan være »selv-henvendere«, patienter fra nært liggende lægevagtskonsultation eller patienter, der af anden årsag ikke har fået foretaget EKG-optagelse præhospitalt. Ved kort transportvej

kan patienten overflyttes uden anden ledsagelse end ambulancepersonalet såfremt patientens tilstand vurderes som stabil ved første lægekontakt (se nedenfor).

2.4.3. NSTEMI/UAP/Arytmi, interhospital transport

Patienter med akut koronart syndrom (AKS=UAP/NSTEMI) bør tilbydes KAG og efterfølgende revaskularisering med ballonudvidelse (PCI) eller CABG indenfor få dage. Patienter med arytmi med indikation for subakut invasiv diagnostik og behandling (KAG, elektrofysiologisk undersøgelse) følger samme retningslinier for overflyttelse. Der vil sjældent være behov for hyperakut interhospitaltransport med mindre patienten udvikler kardiogent shock (afsnit 2.4.4.).

_{* Stabil hæmodynamik =Vågen. Respirations frekvens < 30. hjertefrekvens > 50 og < 120.}

_{Iltsaturation > 95 % med ilt tilskud. Systolisk blodtryk > 90 mmHg. Hvis en af ovenstående parametre ikke er opfyldt betragtes patienten som ustabil.}

_{** Specialsygeplejerske =Kardiologisk specialsygeplejerske, intensiv sygeplejerske.}

_{***1 læge – medicinsk =Lægen bør som minimum have gennemført introduktionsuddannelsen til intern me­dicin eller have tilsvarende kompetencer, fx ALS kursus. Ledsagende læge bør desuden have kendskab til am­bu­lan­ce­indretning- og udstyr.}

2.4.4. Kardiogent shock, interhospital transport

Behandling af kardiogent shock er som regel en specialopgave, der bl.a. kræver invasiv monitorering

af hæmodynamik. Hvis der ud fra en samlet vurdering findes behandlingsindikation, er overflytning til hjertecenter altid indiceret. Med sufficient forberedelse er alle patienter principielt transportable.

2.4.5 Overflyttelse fra hjertecenter til efterbehandling og rehabilitering på andet hospital

Skemaet omfatter patienter, der netop har gennemgået invasiv undersøgelse eller behandling.

Patienter, der udelukkende har fået foretaget KAG, kan udskrives efter få timers observation i afdelingen forudsat, at patienten iøvrigt er stabil. Risikoen for yderligere kardielle komplikationer betragtes som lille, men pga. den nylige arteriepunktur, ofte i a. femoralis, bør patienten ikke selv stå for transporten hjem. Dette for at mindske risikoen for lyskekomplikationer (blødning, pseudoaneurisme). Patienten bør ikke være alene i hjemmet det første døgn efter undersøgelsen.

Efter revaskularisering med PCI bør de fleste patienter observeres i hospitalsregi (enten på PCI center eller på henvisende afdeling) i yderligere et døgn for at registrere eventuelle PCI-relaterede komplikationer (procedurerelateret AMI, akut stentokklusion, blødning). Ved nyligt større AMI bør indlæggelses tiden være længere (flere døgn).

Forfattere: Troels Niemann og Lene Holmvang