3. Stabil iskæmisk hjertesygdom

3.1 Symptomatologi, epidemiologi, basal udredning og udredningsstrategi

Iskæmisk hjertesygdom er hyppigst forårsaget af koronar arteriosklerose der periodevis kan medføre iskæmi i myokardiet. I Danmark findes ca 200.000 personer med iskæmisk hjertesygdom. Sygdommen giver dels forringet livskvalitet og forøger morbiditet og mortalitet; og dermed behov for

1. behandling mhp. bedring af symptomer og

2. sekundær profylakse mhp. bedre prognose.

Iskæmisk hjertesygdom kan i visse tilfælde være asymptomatisk, men giver sig ofte udslag i et bredt spektrum af symptomer fra det akutte koronare syndrom (AKS – ustabil angina, NSTEMI og STEMI) til den stabile form – sidstnævnte er fokus for nærværende vejledning.

Symptomerne på stabil iskæmisk hjertesygdom omfatter – enkeltvis eller kombination:

• Typisk angina pectoris.

• Atypisk angina i form af atypiske brystsmerter eller dysnpø.

• Arytmi.

• Hjerteinsufficiens.

Klassiske symptomer ved angina pectoris er karakteriseret ved
• Smertende/trykkende ubehag i brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg.

• Ofte udløst af fysisk anstrengelse, psykisk stress eller kulde.

• God effekt af hvile og/eller hurtigvirkende nitroglycerin.

Man skal være opmærksom på, at iskæmisk hjertesygdom kan vise sig ved mere uspecifikke symptomer med usikker relation til anstrengelse og uden sikker effekt af af nitroglycerin. Således kan der være behov for såvel udredning og behandling ved funktionsdyspnø eller arytmier med formodet patogenetisk baggrund i koronararteriesygdom.

Tilstanden betegnes som stabil angina pectoris, såfremt hyppighed, sværhedsgrad og varighed af symptomerne stort set er uændret over tid.

Basal udredning

Anamneseoptagelse med særlig vægt på symptomer, der begrunder mistanken om iskæmisk hjertesygdom herunder CCS-klassifikation og risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom.

Undersøgelser:

Ad mistanke om iskæmisk hjertesygdom:

• Hvile-EKG.

• Effekt af evt. behandlingsforsøg med sublingual nitroglycerin.

• Ekkokardiografi hører helt generelt med ved udredningen af iskæmisk hjertesygdom, men er særligt indiceret ved samtidig mislyd ved stetoskopi, hypertension, DM, abnormt EKG (grenblok, Q-tak, ST-deviation) eller mistanke om hjertesvigt.

• Røntgen af thorax differential diagnostisk og/eller ved mistanke om lungesygdom.

Ad risikofaktorer:

• Objektiv undersøgelse inkl. blodtryk, BMI/abdominalomfang, pulsforhold, xantelasmata, mislyd over perifere kar.

• Biokemi (P-Hb, P-K, P-Na, P-creatinin, faste-BG, total-kolesterol, HDL, LDL og triglycerid, TSH).

3.2 Udredningsstrategi og -forløb iht. pakkeforløb for stabil angina pectoris

Sundhedsstyrelsen har etableret 4 hjertepakke-forløb – herunder et pakkeforløb for stabil angina pectoris. Pakkeforløbene er etableret for at præcisere forpligtende forløbsmæssige rammer for veldefinerede patient kategorier.

Man har således fra sommeren 2009 valgt at sikre patienter med begrundet mistanke om stabil angina pectoris et forløb, hvor patienten garanteres udredning inkl KAG/hjerteCT indenfor 18 dage fra henvisningstidspunkt. Evt. revaskularisering (PCI eller CABG) skal være gennemført inden for 14 dage efter udført KAG.

Begrundet mistanke om angina pectoris:

Patienten har typisk angina pectoris – dvs. alle følgende 3 karakteristika er tilstede:

• Smerter/trykkende ubehag.

- I brystet med udstråling til hals kæbe, overekstremitet eller ryg.

- Udløst af fysisk anstrengelse, psykisk stres eller kulde.

- God effekt af hvile eller hurtigt virkende nitroglycerin.

Eller

• 1 eller 2 af ovenstående karakteristika er tilstede samtidigt med 1 af nedenstående:

- Tegn på myokardieiskæmi eller patologisk koronaranatomi konstateret ved en af de foretagne diagnostiske undersøgelser.

- Patienten har kendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom (fx tidl. revaskularisering) og invasivt behandlingstilbud er en mulighed.

- Patienten har en beskeden/intermediær risiko (2-5% for kardiovaskulær død over 10 år iht. fx score)*, men der skønnes behov for en supplerende diagnostisk undersøgelse.

Eller

• Patienten har atypiske symptomer men en høj risiko for iskæmisk hjertesygdom (> 5% for kardiovaskulær død over 10 år iht. fx SCORE).*

* Ændret i fht. tekst i SSTs hjertepakke beskrivelse fordi Score nu estimerer risiko for kardiovaskulær død over 10 år imod tidligere risiko for manifestation af iskæmisk hjertesygdom over samme periode (anvendt i hjertepakke beskrivelsen). Se risikovurdering i Kap. 28 Forebyggelse af hjertesygdom.

Hvis der ikke er begrundet mistanke om stabil angina pectoris er patienten ikke »pakke« kandidat og bør gennemgå supplerende undersøgelser, der enten støtter mistanken og gør den begrundet eller afkræfter den.

Ved mistanke om stabil angina pectoris er udredningsforløbet skitseret på følgende måde:

3.3 Udredningsmetoder ved stabil iskæmisk hjertesygdom

3.3.1 Arbejdstest – for detaljer se på www.danstress.dk eller i DCS Vejledende retningslinjer for klinisk arbejdstest, 2001.

Indikation

Arbejdstest anvendes på følgende indikationer

1. Diagnostik: detektion af symptomer og/eller ekg-forandringer hos uafklarede patienter med mistanke om iskæmisk hjertsygdom.

2. Risikostratificering og vurdering af funktionskapacitet hos patienter med erkendt IHS.

Kontraindikationer

• Symptomgivende aortastenose eller symptomgivende HOCM.

• Pericarditis, myocarditis, endocarditis.

• Svær hypertension (sBT > 200 mmHg, dBT > 110 mmHg).

• Svær, ikke-kardial sygdom.

• Febrilia.

Testudførelse

Ved arbejdstest i diagnostisk øjemed bør antiiskæmisk behandling almindeligvis være seponeret forud for testen.

Der udføres per tradition cykelergometertest, med anvendelse af standardprotokol vanligvis 25 W belastning som udgangsværdi med stigning med 25 W hvert 2. minut (testprotokol 25W/25W/2 min.)

En belastningstest bringes til ophør ved en række subjektive forhold som følger:

• Angina pectoris (> 6 på Borg skalaen).

• Funktionsbegrænsende dyspnø.

• Perifer træthed.

• Smerter i bevægeapparat.

• Svimmelhed eller almen utilpashed.

• Fysiologisk maksimum. Forventet fysiologisk stigning i BT er > 40 mmHg og en forventet maksimal hjertefrekvens er 220/min – alder.

Af sikkerhedshensyn bringes testen til ophør ved

• Arytmier (VF, VT, hurtig SVT, avanceret AV-blok).

• ST-elevation i afledninger uden Q-tak (transmural iskæmi, farligt men sjældent fund).

• Faldende systolisk blodtryk (> 20 mmHg) trods stigende belastning.

Udtalt ST-depression er ikke indikation for afbrydelse af testen, hvis patienten i øvrigt er velbefindende.

Testen bør fortsættes til symptomlimiteret maksimum mhp. prognostisk information i maksimal arbejdskapacitet og maksimal puls- og blodtryksøgning.

Normalområdet for hjertefrekvensen bør under belastning stige til mindst 85% af forventet maksimal hjertefrekvens mhp. sikring af sufficient belastning til diagnostik. Såfremt dette ikke opnås, er testen inkonklusiv, med mindre den er sikkert positiv.

En præmatur afbrydelse gør således hyppigt testen inkonklusiv og uanvendelig

Vurdering af arbejdstest

Se DCS’s Vejledende retningslinjer for klinisk arbejdstest.

3.3.2 Myokardieskintigrafi

Myokardieskintigrafi er en nuklearmedicinsk undersøgelsesmetode, som ved hjælp af skintigrafisk billeddannelse kan vise, om der i et givet myokardiegebet er tegn til kompromitteret perfusion.

Undersøgelsen er velegnet til at detektere relative forskelle i perfusionen i de forskellige koronarkarsgebeter.

Indikation

Myokardieskintigrafi anvendes som

• Primær diagnostik.

- hvor arbejdstest er indiceret, men forandringer i hvile-EKG vanskeliggør tolkning under belastning (venstresidigt grenblok, pacerytme, Qtakker, hypertrofi eller belastningsmønster).

- hvor arbejdstest er ugennemførlig pga. funktionsbegrænsning hos patienten (claudicatio, ledsygdom, lungesygdom).

- hvor KAG normalt er indiceret, men findes med forøget risiko, fx grundet betydende nyreinsufficiens.

• Sekundær diagnostik.

- efter inkonklusiv arbejdstest, hvor KAG er kontraindiceret/ikke hensigtsmæssig.

- vejledning ved strategivalg i forbindelse med koronar revaskularisering.

- vurdering af den hæmodynamiske betydning af angiografisk grænsesignifikant koronarstenose.

- vurdering af tilstedeværelse af myokardiel viability og hibernation. risikostratificering, idet en normal myokardieskintigrafi generelt er associeret til en god prognose.

Kontraindikation

• Svær obstruktiv lungesygdom kontraindicerer farmakologisk belastning med adenosin eller dipyridamol.

• Der er ingen kontraindikationer mod brug af de anvendte tracere udover tidligere allergi.

• Ved dynamisk belastning gælder de samme kontraindikationer, som ved den traditionelle arbejdstest.

• Klaustrofobi (meget sjældent) kan umuliggøre undersøgelsen.

• I Danmark udføres myokardieskintigrafi hovedsagelig med technetium-99-mærkede tracere.

Protokol

• Der udføres almindeligvis primært en stress-undersøgelse (dynamisk eller farmakologisk).

• Såfremt denne er abnorm (dvs. med tegn til perfusionsdefekt) foretages efterfølgende hvile-optagelse mhp. reversibel iskæmi.

3.3.3 Hjerte-CT-skanning

Hjerte-CT angiografi er en relativt ny undersøgelsesmetode. Metoden er som KAG baseret på en radiologisk fremstilling af koronararterierne vha. kontrast. Kontrasten indgives dog i modsætning til KAG intravenøst og der er således tale om en non-invasiv billeddiagnostisk fremstilling af koronaranatomien, som kan anvendes til morfologisk beskrivelse af koronarstenoser.

Hjerte-CT undergår i disse år en hurtig udvikling og er tilgængelig på mange danske sygehuse.

DCS har udgivet et holdningspapir indeholdende bl.a. retningslinier for udførelse af undersøgelsen og anvendelsesområder.

I patientgrupper mistænkt for IHS er der fundet god overensstemmelse mellem hjerte-CT og KAG mht. sensitivitet og negativ prædiktiv værdi.

Anvendelsesområder

Kan anvendes til:

• Udelukkelse af betydende IHS hos stabile patienter med intermediær sandsynlighed for IHS og atypisk angina.

• Udelukkelse af IHS hos patienter indlagt på mistanke om AKS uden EKGforandringer eller forhøjelse af koronarmarkører – med intermediær sandsynlighed for IHS.

• Præoperativ udelukkelse af revaskularingskrævende koronarsygdom hos patienter < 70 år med aorta- og mitralinsufficiens uden IHS eller risikofaktorer.

• Vurdering af ætiologien til hjertesvigt hos patienter med lav til intermediær risiko for IHS.

• Vurdering af kardiel anatomi – bl.a. koronaranomalier per se og i relation til medfødte hjertesygdomme.

Anbefales generelt ikke anvendt ved:

• Patienter med høj sandsynlighed for IHS – disse patienter bør have foretaget KAG mhp. opnåelse af det bedste udgangspunkt for evt. efterfølgende PCI eller CABG.

• Personer med lav sandsynlighed for IHS (suboptimal diagnostisk specificitet, ikke ubetydelig stråledosis).

• Til vurdering af in-stent re-stenose (artefakter nedsætter den diagnostiske pålidelighed).

• Til diagnostik hos bypass-opererede, idet undersøgelsen, på trods af en god fremstilling af bypass-grafterne, har ringe diagnostiske pålidelighed mht. de genuine kar pga. højt calciumindhold i disse samt artefakter fra metalclips.

• Ved aortastenose pga. stor hyppighed af koronare forkalkninger.

3.3.4 Koronarangiografi

Koronarangiogafi er en invasiv undersøgelse, som giver en radiologisk visualisering af koronaranatomien ved kontrastinjektion i koronararterierne via kateter indført gennem a. femoralis, brachialis eller radialis.

KAG betragtes som værende »the gold standard« for diagnosticering af IHS og er indtil videre obligat forud for mekanisk revaskularisering.

Indikation

• Patienter med typisk angina pectoris, hvor mekanisk revaskularisering er en mulig behandling.

• Patienter med atypisk angina pectoris, hvor arbejdstest eller myokardieskintigrafi har givet mistanke om myokardieiskæmi.

• Patienter med atypisk angina pectoris, hvor hjerte-CT har givet mistanke om signifikante koronarstenoser, og hvor mekanisk revaskularisering er en mulig behandling.

• Patienter med angina pectoris, som er blevet symptomfri på medicinsk behandling, men hvor arbejdstest har vist nedsat arbejdspræstation, blodtryksfald eller manglende pulsstigning under belastning.

Andre indikationer

• Kontrol efter kompleks PCI procedure.

• Præoperativt før større elektive/subakutte non-kardiale operationer indgreb – se Kap. 24 Præoperativ kardiologisk vurdering.

• Afklaring af ætiologi til hjertesvigt hos patienter med intermediær til høj risiko for IHS.

• Ved non-sustained (< 30 sekunder) polymorf ventrikulær takykardi eller sustained (> 30 sekunder) monomorf ventrikulær takykardi.

• Efter genoplivning for hjertestop uden AMI.

• Udredning før anden hjerteoperation eller perkutant hjerteklap-indgreb.

• Kontrol efter hjertetransplantation, basisundersøgelse ved alkoholablation ved hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.

Behandlingen af stabil IHS retter sig mod at forbedre både prognose og symptomer.

3.4.1 Prognoseforbedrende behandling

Livstilsmodifikation

• Diætvejledning.

• Rygeophør.

• Motion.

• BMI – observation – vægttab.

Antitrombotisk behandling

• ASA 75 mg x 1 – bør gives livslangt til alle patienter med IHS med mindre kontraindiceret. Ved peptiske gener kan anvendes enterotabletter og/eller samtidigt behandling med protonhæmmer.

• Clopidogrel 75 mg x 1 – anvendes til patienter med IHS, som ikke tåler ASA. Prasugrel har indtil videre ingen etableret rolle ved stabil iskæmisk hjertesygdom. Efter PCI gives clopidogrel i 1-12 måneder (generelt 12 måneder efter PCI med DES – mindst 1 måned efter PCI med BMS). Prasugrel

anvendes efter PCI hvis patienten ikke tåler clopidogrel.

• Ved behov for kombination af ASA, clopidogrel og AK behandling anbefales der en så stram styring af AK-behandlingen som muligt med INR omkring target værdien 2,5 og så kort clopidogrel behandling som muligt

– fx ved brug af BMS ved PCI – (se Kap. 14 Vitamin K-antagonistbehandling).

Lipider

• Statinbehandling bør gives til alle patienter med IHS – se i øvrigt Kap. 5 Kronisk systolisk hjertesvigt og Kap. 28 Forebyggelse af hjertesygdom.

• Målet for behandlingen er total-kolesterol < 4,5 (4,0 ved DM) og LDL-kolesterol < 2,5 (2,0 ved DM) mmol/l.

• Simvastatin 40 mg x1 er 1. valgs behandling. Der ydes generelt tilskud til simvastatin til patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom, når totalkolesterol er > 3,5 mmol/l. Er der behov for en mere effektiv behandling, kan atorvastatin eller rosuvastatin anvendes, eller statinbehandlingen kan suppleres med kolesterolabsorptionshæmmeren ezetimibe. I så fald anføres klausuleret tilskud.

• Triglycerider og HDL er selvstændige risiko markører – men der anbefales ikke selvstændig intervention overfor disse markører.

Blodtryk

• Vanlig intervention iht. Kap. 25 Hypertension.

Hjertefrekvens

• Hjertefrekvens er en selvstændig risiko markør for død ved iskæmisk hjertesygdom – men generel intervention har ikke dokumenteret prognostisk gevinst og generel intervention anbefales derfor ikke. Kun i forbindelse med medicinsk behandling af angina pectoris anbefales frekvens reduktion til < 60 (50)/min med betablokker, ivabradine (ved SR) og/eller calcium-antagonisterne verapamil og diltiazem. Sidstnævnte 2 er dog kontraindicerede ved nedsat EF.

Blodsukker

• Vanlig intervention iht. Kap. 26 Diabetes og hjertesygdom.

Øvrige

• ACE-hæmmer bør overvejes hos alle patienter med iskæmisk hjertesygdom og bør altid gives ved øget risiko pga. af diabetes, hypertension, apopleksi eller perifer karsygdom, symptomer på hjertesvigt og/eller EF ≤ 45%.

• Betablokker gives ved tidligere AMI eller hjertesvigt.

Mekanisk intervention (PCI/CABG)

Den prognostiske gevinst (=reduktion af mortalitet) ved mekanisk revaskularisering er mindre ved stabil IHS end ved AKS. Mange patienter med stabil angina, hvor der primært planlægges medicinsk behandling, har således samme overlevelse som patienter, hvor der primært planlægges PCI. Den prognostiske gevinst ved mekanisk revaskularisring er kun direkte påvist i studier fra 1980’erne hos visse patientgrupper med stabil IHS, hvor CABG er sammenlignet med medicinsk behandling. Dog har flere undersøgelser med sammenligning af effekten af PCI over for CABG hos udvalgte

patientgrupper med omfattende koronarsygdom vist sammenlignelige mortalitetsrater.

Forudsætningen for stillingtagen til evt. prognostisk gevinst ved mekanisk revaskularisering kræver dog at patienten er vel udredt med koronararteriografi.

Der er evidens for sandsynlig prognostisk gevinst ved CABG ved nedenstående (udgør op til 20% af patienter med IHS):

• Signifikant venstresidig hovedstammestenose.

• Venstresidig hovedstamme ækvivalent.

• 3-karsygdom og EF < 50.

• 2-karsygdom med proksimal LAD stenose og EF < 50% eller dokumenteret reversibel iskæmi.

I sammenlignende studier af PCI vs. CABG hos patienter, der er fundet kandidater til såvel CABG som PCI, synes begge behandlinger i dag at kunne anbefales.

3.4.2 Symptombehandling – Medicinsk behandling eller mekanisk revaskularisering (PCI/CABG)

Ved stabil iskæmisk hjertesygdom er mekanisk revaskularisering ikke medicinsk behandling generelt overlegen prognostisk, fraset de særlige tilfælde beskrevet ovenfor i 3.4.1 Ofte vil det være nødvendigt at lade mekanisk og medicinsk symptomatisk behandling supplere hinanden mhp. symptomfrihed – eller optimal symptom lindring, og med færrest mulige bivirkninger.

Både mekanisk og medicinsk symptomatisk behandling skal følges af prognostisk intervention som beskrevet i 3.4.1

Medicinsk behandling af symptomer

Der findes grundlæggende 4 – nævnt i den rækkefølge udviklingen er sket – (6) stofgrupper med veldokumenteret symptomlindring

• Nitrater enten som hurtigvirkende nitroglycerin pn ved angina og situationel forebyggelse eller som langtidsvirkende nitrater (isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat).

• Betablokkere (metoprolol, carvedilol, atenolol).

• Calcium-antagonister (verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin, felodipin).

• Ivabradine (sinusknudeinhibitor).

• (Nicorandil (vasodilatator) – virkningen er omdiskuteret).

• (Ranolazin (natriumstrømhæmmer) – godkendt til markedsføring i EU 2008; men ikke registreret i DK).

Beta-receptor blokerende behandling er første valg – titreres til fuld dosis eller maksimalt toleret dosis uden bivirkninger. Hjertefrekvens reduktion til < 60/min (<50/min ved svær angina) tilstræbes.

Ved betablokker kontraindikation/eller intolerans vælges præparater fra en af de 3 øvrige stofgrupper. Ved samtidigt hjertesvigt kan både ivabradine og langtidsvirkende nitrater anvendes, mens calcium-antagonister med negativ inotrop effekt (verapamil og diltiazem) skal undgås. Ivabradine kan anvendes ved sinusrytme og frekvens > 60/min.

Præparaterne kan kombineres. Bedst dokumenteret effekt findes på kombination af betablokker og calcium-antagonister (formentlig sparsom effekt) og betablokker og ivabradin. Målet er  symptomfrihed uden betydende bivirkninger.

Der ydes generelt tilskud til betablokkere, langtidsvirkende nitrater og calcium-antagonister. På ivabradine gives indtil videre kun tilskud efter enkelt tilskuds ansøgning og som regel kun ved betablokker kontraindikation/intolerans. Stoffet er dog både godkendt og indiceret til brug ved kombinationsbehandling med betablokker.

Mekanisk revaskularisering ved IHS – symptomatisk behandling

Formålet med revaskularisering med PCI eller CABG kan være såvel symptomreduktion som prognoseforbedring.

PCI dækker over de forskellige koronare interventioner man kan foretage kateterbaseret hvilket hyppigst omfatter »ballonudvidelse« og behandling med »koronar stent«.

Valg af intervention afhænger typisk af koronaranatomien, eventuelle risikofaktorer omkring patienten, og patientens ønske.

De fleste patienter i DK behandles i dag med »drug eluting stent (medicin afgivende stent)« eller »DES« for at forebygge recidiv af in stent stenose. Hos patienter med DES er anbefalingen, at der efterfølgende gives 12 mdr. kombinationsbehandling med ASA og clopidogrel for at modvirke in

stent trombose. Tolv måneders 2 stof antithrombotisk behandling er i øvrigt den generelle behandlingsvarighed efter al PCI med stent i DK. Ved tilstedeværelse af fx blødningsrisiko eller risiko for dårlig compliance kan andre strategier vælges for at minimere blødningsrisiko og stent trombose

risiko (fx BMS og kort 2 stof antithrombotisk behandling mm). Dette beror dog altid på en individuel vurdering.

Forholdet mellem antallet af udførte PCI-procedurer og CABG behandlinger har været stigende, og ofte vil PCI blive foretrukket, såfremt det skønnes teknisk muligt at opnå et tilfredsstillende resultat. Revaskularisering bør altid nøje overvejes og tilrettelægges med detaljeret vurdering af den

enkelte patient under hensyntagen til symptomatologi, angiografisk kortlagt koronaranatomi og risiko. I visse tilfælde suppleres der forud for beslutning om revaskularisering med arbejdstest eller myokardieskintigrafi mhp. vurdering af evt. stenosers funktionelle betydning og man kan ligeledes

i forbindelse med invasiv undersøgelser supplere med intravaskulær ultralyds undersøgelse og/eller intravaskulære trykmålinger (»fractional flow reserve« FFR), for at få en mere nøjagtig vurdering af stenosers betydning.

PCI versus CABG (generelle principper – afhænger af koronar anatomi og operativ risiko)

I særlige tilfælde kan der foretages partiel revaskulariserende behandling (hyppigst med PCI) eller en hybridbehandling (kombination af PCI og CABG).

Anden symptomatisk behandling

Hos nogle patienter med angina, der ikke kan kontrolleres rimeligt med medicin og revaskulariserende behandling kan man overveje EECP (Enhanced Extern CounterPulsation) og i nogle tilfælde smerte-pacemaker (specialist indikationer).

Ligeledes pågår der undersøgelser med stamcelle terapi – hvor patienter med intraktabel angina indgår.

Ved alle invasive procedurer er der en risiko for komplikationer, hvilket stiller krav om veldefinerede indikationer for at udføre invasiv undersøgelse og behandling.

Den samlede risiko for komplikationer ved KAG er under 1%, idet risikoen

• For død er < 1‰.

• For AMI < 1‰.

• For ventrikelflimren er 0,3%.

• For cerebral emboli (etableret insult eller TCI) < 1‰.

• For arteriel komplikation (blodtransfusion, pseudoaneurysme, karkirurgisk intervention, retroperitonealt hæmatom) er ca. 0,8%.

• Allergiske reaktioner inkl. anafylaktisk shock < 1‰.

Risikoen for større komplikationer ved PCI er beskeden og varierer med grundmorbus og koronaranatomi, ligesom risikoen ved akut intervention naturligvis er større end ved elektiv behandling.

• Risikoen for død 30 dage efter elektiv PCI er ca. 0,4%.

Det tilrådes ved komplikationer til KAG eller PCI at kontakte det center, hvor undersøgelsen eller behandlingen er foretaget. Overvejelser om præmatur seponering af antithrombotisk behandling bør ske i samarbejde med PCI-centeret.

3.5.1 Indstiks-komplikationer

Indstikskomplikationer behandles på lokalt sygehus med kompression, eller regionalt i samarbejde med karkirurger og radiologer med henblik på operation eller trombininjektion.

Blødning/hæmatom fra indstikssted

• Primært søges hæmostase (kompression). Indgift af væske og blodprodukter efter vanlige principper ved blødningstilstande med nøje afvejning af hensyn til den givne antitrombotiske behandling. Ophør med indgift af sidstnævnte og antidot til samme vurderes.

Ved akut påvirket patient og mistanke om retroperitoneal blødning/intratorakal blødning (efter indstik i a. radialis eller brachialis) er akut CT indiceret.

Pseudoaneurysme

Et pseudoaneurysme udgår fra fra stikkanalen i lyskearterien efter KAG eller PCI. Det drejer sig om et kunstigt dannet »hulrum« pga. persisterende defekt i arterievæggen. Aneurysmevæggen udgøres af det omkringliggende væv.

Symptomerne er kraftig palpationsømhed omkring eller ved indstiksstedet. Det kan opstå pludseligt, og viser sig evt. ved en lokaliseret, pulserende udfyldning. Diagnosen skal stilles ved  ultralydsscanning.

• Behandling er en specialistopgave og består i én af flere forskellige kompressionsmetoder,  trombininjektion eller (sjældnere) åben operation.

Okklusion af a. radialis

Er oftest asymptomatisk og kræver ikke behandling. Ved symptomer i form af hævelse, misfarvning og smerte sv.t. overekstremiteten kontaktes karkirurg. Thromboseringen påvises ved ultralydsscanning. Den videre behandling varetages i samråd med den afdeling, der har udført indgrebet. Behandlingen er ofte medicinsk (ASA, clopidogrel).

3.5.2 Cerebrovaskulært insult

Ved kliniske mistanke om cerebral iskæmi i efterforløbet efter KAG eller PCI stiles mod hurtigst mulig reetablering af perfusionen mhp. at minimere den cerebrale skade. Ved nyopståede neurologisk udfald uden tegn på hurtig remission i forløbet af invasive kardiologiske procedurer foreslås:

• Iværksæt omgående CT af cerebrum.

• Kontakt straks neurolog, evt. neuroradiolog.

En nøje vurdering af hæmorrhagi-risikoen hos den individuelle pt. er nødvendig, idet den afhænger af den præoperative antithrombotiske behandling.

3.5.3 Koronararterie læsion

Kateter-induceret koronarlæsion (dissektion, emboli) behandles på det regionale

PCI-center, evt. i samarbejde med thoraxkirurger.

Forfattere: Søren Galatius, Steffen Helqvist, Hans Henrik Tilsted Hansen, Steen Carstensen, Anne Kaltoft, Anders Junker