4. Akut hjertesvigt

Akut hjertesvigt kan defineres som hurtigt opståede symptomer og fund på grund af kardial  dysfunktion. Tilstanden kan optræde de novo eller på baggrund af kendt hjertesygdom. Den nedsatte hjertefunktion kan være relateret til systolisk og/eller diastolisk dysfunktion og tilstanden udløses af fx akut koronart syndrom, arytmi, infektion, hypertension, klapsygdom eller non-compliance.

Hypertensiv krise

Akut koronart syndrom (AKS)

• AKS med større område med myokardiel dysfunktion.

• Mekanisk komplikation til AKS (VSD, ruptur, papillærmuskelruptur).

• Højre ventrikel infarkt.

Dekompenseret kronisk hjerteinsufficiens

• Ved kendt kronisk hjerteinsufficiens.

• Debutsymptom ved tidligere uerkendt hjertesygdom.

Klapsygdom

• Forværring af eksisterende klapsygdom.

• Chorda ruptur.

• Endocarditis med klapinsufficiens.

Ikke-kardielle faktorer (ofte som udløsende faktor hos patient der er prædisponeret)

• Infektion.

• Arytmi.

• Aftagende nyrefunktion.

• Volumen overload.

• Non-compliance, NSAID behandling.

• Anæmi.

• Thyreotoxicose.

Lungeemboli

Akut arytmi

Myocarditis

Congenit morbus cordis

Patienter med akut hjertesvigt kan ofte kategoriseres i en af nedenstående kategorier. Det er hensigtsmæssigt fordi håndteringen er forskellig kategorierne imellem.

Hypertensivt lungeødem

• Højt systolisk blodtryk.

• Lungestase.

Dekompenseret kronisk hjerteinsufficiens

• Evt. tidligere kendt hjerteinsufficiens/kardiel lidelse.

• Lavt til normalt systolisk blodtryk.

• Objektive tegn på venstre og/eller højresidig hjerteinsufficiens.

Kardiogent shock

• Vedvarende hypotension (systolisk blodtryk < 90 mmHg).

• Organ-hypoperfusion (fx konfusion, oliguri, cyanose, kølige ekstremiteter).

• Sympatikusaktivering (koldsved, takykardi, kølige ekstremiteter).

Formålet med udredningen er at afklare ætiologiske årsager, og fastlægge det akutte hjertesvigts manifestation, sværhedsgrad og prognose.

Anamnese

• Ætiologiske årsager til akut hjertesvigt.

• Kardiologisk forhistorie og symptomer på akut hjertesvigt.

• Da akut hjertesvigt oftest forekommer ved akut koronart syndrom, bør der optages en omhyggelig smerteanamnese.

Almindelig objektiv undersøgelse

• Kliniske tegn på ætiologi, deoxygenering, hypoperfusion og dekompensering.

• Blodtryk.

• Hjertefrekvens.

• Respirationsfrekvens.

• Saturation.

• Hjerte- og lungestetoskopi.

• Ødemer.

• Perifer cirkulation.

• Halsvenestase.

EKG

• Altid akut.

Røntgen af thorax

• Tages altid, men må ikke forsinke behandlingen.

Arteriepunktur

• Tages altid hos svært påvirkede patienter, og bør oftest kontrolleres som led i behandlingsmonitorering. Alternativt arteriel saturationsmåling ved pulsoximetri.

Ekkokardiografi

• Altid indiceret.

• Udføres akut hos patienter med kardiogent shock eller præshock, hvilket eventuelt kræver overflytning til et kardiologisk center.

• Hos patienter med lungeødem uden shock, bør ekkokardiografi udføres snarest, og bør gennemføres akut ved mislyd eller mistanke om endokarditis.

• Transoesophageal ekkokardiografi er sædvanligvis ikke indiceret, med mindre transthorakal ekkokardiografi er inkonklusiv, eller der er bestyrket mistanke om endocarditis.

Blodprøver

• Iskæmimarkører, hæmoglobin, leukocytter, CRP, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, karbamid, leverprøver, glukose, TSH . Evt. måling af natriuretiske peptider.

Koronararteriografi

• Udføres akut ved pågående iskæmi, og er særlig indiceret ved kardiogent shock, persisterende ST-depression eller ST-elevation i EKG.

Specifik korrektion af en reversibel udløsende årsag til det akutte hjertesvigt bør altid tilstræbes og prioriteres. Kræver dette overflytning til et invasivt center må dette, uden unødig forsinkelse, effektueres.

Ved diagnostisk usikkerhed eller manglende terapeutisk respons anbefales det at rådføre sig med et invasivt kardiologisk center.

4.5.1 Hypertensivt lungeødem

Basal behandling

• Korrekt lejring (siddende eller delvist siddende stilling).

• Morfika (fx inj. morfin 2,5-5 mg i.v. gentaget efter behov).

Sufficient oxygenering

• Nasalt ilttilskud styret af transkutan saturationsmåling og gentagne arteriepunkturer. Ved svær hypoxi, og eventuelt acidose, respirationsunderstøttende behandling (NIV/CPAP), eventuelt respiratorbehandling.

Vasodilatation

Højdosis nitrat plus lavdosis diuretika er i et randomiseret studie vist at have hurtigere klinisk effekt end højdosis diuretika plus lavdosis nitrat.

• I skadestuesituationen anvendes tbl. eller spray nitroglycerin (fx tbl. nitroglycerin 0,5 mg eller spray nitroglycerin 0,4 mg gentaget ved behov). Der opstartes hurtigt inf. nitroglycerin i.v. (fx glycerylnitrat i isotonisk glucose start 0,2-0,4 mikrog/kg/min med hurtig øgning under nøje observation af blodtryk. Dosis øges til den ønskede kliniske effekt er opnået, det systoliske middel arterielle blodtryk (MAP) er faldet ca. 30 mmHg eller til under 90-100 mmHg. Maksimal infusionshastighed er 3,0 mikrog/kg/min. Dosis reduceres hvis blodtrykket falder drastisk eller til niveauer under 110 mmHg systolisk. Et alternativ til infusion er refrakte doser af isosorbid dinitrat 3 mg hvert 5. minut.

• Hos patienter med vedvarende hypertension og refraktært lungeødem anbefales infusion af nitroprussid (kræver intensiv overvågning og kontinuerlig intraarteriel blodtryksmonitorering).

Diuretika

• Intravenøs loop-diuretika i refrakte doser (fx 20-80 mg furosemid eller 1-2 mg bumetanid gentaget ved behov) eller kontinuert som infusion (fx furosemid 5-40 mg/time). Efterfølgende diuretikadosering afhængig af respons, og dosis bør løbende korrigeres under observation af væskebalance.

• Blærekateteranlæggelse, og eventuelt måling af timediureser.

• Hæmofiltration/hæmodialyse kan anvendes ved insufficient respons.

Monitorering

Alle patienter bør have i.v. adgang, og bør observeres med væskebalance,

blodtryk, respirationsfrekvens, saturation og hjertefrekvens (initialt fx hver

15-30 minut og senere med længere intervaller).

• Telemetriovervågning.

• Blærekateter, eventuelt med måling af timediureser.

• Hos enkelte patienter er der indikation for observation i intensivt regi.

Behandling på intermediær og lang sigt, se senere afsnit 4.5.3 om behandling af Kardiogent shock.

4.5.2 Dekompenseret kronisk hjerteinsufficiens

Basal behandling

Patientens blodtryk, vævsperfusion (»warm or cold«) og hydreringsgrad (»wet or dry«) er af central betydning for den medicinske behandling. Patienterne fremtræder ved objektiv undersøgelse oftest overhydrerede, men det kan hos nogle være vanskeligt klinisk at vurdere højre- og venstresidige

fyldningstryk. Thoraxrøntgen og ekkokardiografisk fremstilling af vena cava inferior, returgradienter over tricuspidal- og pulmonalklap og E-decellerationstid kan bidrage til afklaring af volumenstatus.

1. Patienter med systolisk blodtryk > 100 mmHg behandles med diuretika og vasodilatation med nitroglycerin.

2. Hos patienter med systolisk blodtryk på 85-100 mmHg skal overvejes inotropibehandling hvis der ikke er effekt af vasodilatation og diuretika. Blodtrykket bør kontrolleres tæt i forbindelse med brug af vasodilatator. Der er ingen evidens for en mortalitetsreducerende effekt af behandling med inotropika ved akut hjerteinsufficiens, og behandlingen skal derfor anvendes som understøttende behandling hvis nødvendigt for at opnå klinisk bedring. I denne situation anvendes ofte dobutamin i lav dosis (startdosis 4 mikrog/kg/min) eller levosimendan med bolus og efterfølgende 24 timers infusion (se tabel i afsnit 4.5.4).

3. Hos patienter med svært nedsat blodtryk (blodtryk <85 mmhg) henvises til afsnit 3.5.3. Der bør foretages akut ekkokardiografi med henblik på at diagnosticere mekaniske komplikationer og volumenstatus. Der startes dopamin 4-10 mikrog/kg/min i perifer vene og når CVK er anlagt via dette. Hvis der ikke er effekt af behandlingen overvejes overflytning til intensiv afsnit, ændring i inotropibehandling samt anlæggelse af pulmonalarteriekateter (se tabel i afsnit 4.5.4).

Patienter i ACE-hæmmer og betablokker behandling anbefales som hovedregel at fortsætte med behandlingen, sidstnævnte evt. i reduceret dosis. Hvis der er svær nyrefunktionspåvirkning, svær hypotension eller behov for inotropibehandling, pauseres behandlingen. Levosimendan er hensigtsmæssigt hos patienter i betablokkerbehandling, da dobutamin har mindre

effekt her (dette kan dog overkommes ved øgning i infusionshastighed).

Behandling på intermediær og lang sigt, se senere 4.5.3.

4.5.3 Kardiogent shock

Ved kardiogent shock anbefales det at rådføre sig med et invasivt kardiologisk center tidligt i forløbet.

Akutte Fase

Basal behandling

• Korrekt lejring (let eleveret hovedgærde eller delvist siddende stilling).

• Morfika ved smerter eller angst (fx inj. morfin 2,5-5 mg i.v. gentaget efter behov).

Sufficient oxygenering

• Nasal ilttilskud styret af transkutan saturationsmåling og gentagne arteriepunkturer. Ved svær hypoksi, og eventuel acidose, respirationsunderstøttende behandling (NIV/CPAP), eventuelt respiratorbehandling.

• Ved kardiogent shock er grænsen for respiratorbehandling lav, da respirationsarbejdet er højt (op til 25% af minutvolumen), selvom der er en reel risiko for yderligere hæmodynamisk forværring i forbindelse med sedation og relaksation.

Der bør foretages akut ekkokardiografi med henblik på at diagnosticere mekaniske komplikationer og vurdere volumenstatus. Fremstilling af vena cava inferior, returgradienter over tricuspidal- og pulmonalklap og E-decellerationstid kan bidrage til afklaring af sidstnævnte.

Intravenøs væskeindgift

• Ved dominerende højre ventrikelinfarkt (inferiort AMI) uden radiologisk eller stetoskopisk lungestase (fx 500 ml isoton NaCl givet over 30 min).

Farmakologisk cirkulationsstøtte (se tabel i afsnit 4.5.4)

• Dopamin, dobutamin, milrinone, levosimendan og noradrenalin oftest med kombination af to eller flere stoffer. Denne behandling bør så vidt muligt foregå i intensivt regi under invasiv hæmodynamisk monitorering.

• Systolisk blodtryk < 85 mmHg: dopamin (2-20 mikrog/kg/min), evt. kombineret med dobutamin; alternativt milrinone (0.375-0,75 mikrog/kg/min) kombineret med noradrenalin (0.01-0.50 mikrog/kg/min).

• Systolisk blodtryk ≥ 85 mmHg: Dobutamin (2-20 mikrog/kg/min), levosimendan eller milrinone som førstevalg.

• Generelt har inotropibehandling beskeden, eller slet ingen, dokumenteret effekt på overlevelsen, og skal ses som en kortsigtet mulighed for hæmodynamisk stabilisering.

Mekanisk cirkulationsstøtte

• Aortaballonpumpe giver hæmodynamisk stabilisering (middelarterietryk, minutvolumen og koronarperfusionen stiger og afterload falder).

• Behandlingen har i kombination med revaskulariserende behandling en dokumenteret effekt på overlevelsen hos yngre patienter med kardiogent shock og akut myokardieinfarkt.

• Anlæggelsen af en aortaballonpumpe kan alene gennemføres på invasive centre.

• Hos få og udvalgte patienter, kan den mekanisk cirkulationsstøtte udbygges med forskellige former for assist devices, som en bro til hjertetransplantation.

Volumenreduktion

• Ud fra principperne ved lungeødem.

• Temporær kontinuert venøs-venøs hæmodialyse kan være nødvendigt ved persisterende oliguri/anuri.

Monitorering

• Observation i intensivt afsnit inklusiv invasiv hæmodynamisk monitorering

med pulmonal arterie- (Swan-Ganz-) kateter.

Behandlingsmål:

• Middelarterietryk > 65 mmHg.

• Timediureser > 80-100 ml/time.

• Blandet venøs iltmætning > 65%.

• Cardiac index > 2.2 l/min/m2.

• Central venetryk < 8 mmhg.

• Pulmonalt kapillært indkilingstryk (PCW) < 15 mmhg.

Intermediær fasen

• Behandlingen fortsættes som i den akutte fase afhængig af behandlingsrespons.

• Monitoreringen tilpasses løbende behandlingsbehovene, og patienten overgår gradvist til peroral behandling.

• Ved normal eller kun let påvirket nyrefunktion, og systolisk blodtryk > 85 mmHg, påbegyndes ACE-hæmning, der forsigtig optitreres under samtidig udtrapning af inotropistøtten. Ved påvirket nyrefunktion kan kombinationsbehandling  med hydralazin og isosorbidmononitrat anvendes, som alternativ afterloadreduktion under udtrapning af inotropien.

• Patienten mobiliseres efter evne.

• Tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylært heparin overvejes.

• Når patienten er velkompenseret og normotensiv, og uden behov for større inotropistøtte, påbegyndes meget forsigtig betablokade med carvedilol, bisoprolol eller metoprolol.

Behandling på lang sigt (se vejledning om kronisk systolisk hjertesvigt)

• Indstilling af den antikongestive behandling fortsættes under indlæggelsen.

• Ved udskrivelsen lægges en rehabiliteringsplan for patienten, og særlig overvejes tilknytning til en hjertesvigtklinik mhp. yderligere indstilling af den antikongestive behandling, patientuddannelse og rehabilitering.

Tabel 4.1 Hyppigt anvendte farmaka ved akut hjerteinsufficiens