8. Myokardiesygdomme

8.1. Klassifikation/inddeling

Der er fire hovedtyper af kardiomyopati:

• Dilateret kardiomyopati (DCM).

• Hypertrofisk kardiomyopati (HCM).

• Restriktiv kardiomyopati (RCM).

• Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC).

Myokarditis (inflammatorisk kardiomyopati) og Antracyklin kardiotoksicitet er andre myokardielidelser.

8.2 Dilateret kardiomyopati

8.2.1 Definition

Hjertemuskelsygdom, karakteriseret ved:

• Dilatation og systolisk funktionsnedsættelse af venstre eller begge ventrikler.

• Normale koronararterier.

• Ingen patognomoniske histologiske forandringer.

8.2.2 Ætiologi

Repræsenterer formentlig senstadiet af myokardieskade på basis af inflammatoriske, toksiske, metaboliske og infiltrative tilstande. I en del tilfælde ses familiær optræden af sygdommen. Disse tilfælde anses overvejende at have en genetisk baggrund. De forskellige mutationer er associeret med cytoskeletale- eller sarkomerdefekter. Der er ingen patognomoniske histologiske forandringer i myokardiet.

8.2.3 Præsentation

Patienten kan være asymptomatisk, men symptom billedet præges oftest af tiltagende tegn på venstre- og/eller højresidig hjerteinsufficiens. Debutsymptomer er snigende over måneder til år med funktionsdyspnø og træthed. I fuldt udviklede tilfælde er der

• Galoprytme og evt. systolisk mislyd svarende til mitralinsufficiens.

• Pulstrykket er ofte lavt.

• EKG er oftest abnormt med sinustakykardi, atrieflimren, grenblok eller hypertrofi mønster.

• Thoraxrøntgen viser ofte diffust forstørret hjerteskygge, varierende grader af lungestase og eventuelt pleuraeffusion.

8.2.4 Udredning

Ekkokardiografi er den vigtigste diagnostiske undersøgelse til at stille diagnosen, klassificere sværhedsgraden (og dermed prognosen) samt udelukke valvulære- og kongenitte årsager til hjerteinsufficiens.

En komplet diagnostisk udredning af patienter med uafklaret, betydende hjerteinsufficiens vil endvidere omfatte:

Koronararteriografi

Biokemisk screening:

• Koronarmarkører (mhp. evt. pågående myokarditis).

• Thyreoidea funktion.

• Leverfunktion inkl. gammaglutamyltransferase (alkoholpåvirkning).

• Plasma-glukose (diabetes mellitus).

• Rødt blodbillede incl. jern, transferrin, ferritin (hæmokromatose).

• Creatinkinase (muskel dystrofi).

• DNA-antistof ved mistanke om bindevævssygdom.

Eventuelt:

• Højresidig hjertekateterisation (med bestemmelse af lungekarmodstand).

• Myokardiebiopsi (hvis KAG er normal) mhp. evt. bagvedliggende sygdom (myokarditis, aflejringssygdom, fedtinfiltration).

Fuld invasiv udredning mhp. evt. hjertetransplantation foretages især hos yngre med:

• Svært medtaget tilstand.

• Kort symptom varighed.

• Mistanke om myokarditis.

• Mistanke om inflammatorisk/aflejringssygdom.

Patientens førstegrads slægtninge skal tilbydes undersøgelse med EKG og ekkokardiografi, samt henvisning til klinik for arvelige hjertesygdomme. (se Kap. 32 Arvelige hjertesygdomme, Tabel 32.2).

8.2.5 Prognose

Øget risiko for emboliske komplikationer (15-20%).

Mortaliteten er ca. 10% per år, 2/3 dør af hjerteinsufficiens og 1/4 dør pludseligt.

8.2.6 Behandling

Behandlingsprincipperne (medicinsk behandling, CRT, ICD, AK behandling) er de samme som ved systolisk hjerteinsufficiens. Se Kap. 5 Kronisk systolisk hjertesvigt, afsnit 5.5.1

Ved specifik tilgrundliggende eller medvirkende årsag (fx thyreotoksikose, alkohol, polymyositis) må behandlingsstrategien ligeledes fokusere på korrektion af disse forhold.

Patienter yngre end 65 år og med svær hjerteinsufficiens bør altid vurderes på HSE med henblik på invasiv udredning, prognosevurdering samt egnethed til evt. hjertetransplantation. Konventionel hjerteinsufficiens behandling bør være iværksat inden henvisningen. Udredning bør foretages inden tilstanden er progredieret til terminalstadiet.

Mekanisk kredsløbsstøtte kan være bro til transplantation, i sjældne tilfælde bro til helbredelse (peripartal kardiomyopati, myocarditis), og kan også i særlige tilfælde anvendes som permanent behandling hos patienter, der er uegnede til transplantation.

8.3.1 Definition

Uforklaret venstre ventrikel hypertrofi på mere end 15 mm.

8.3.2 Ætiologi

Hos flertallet er sygdommen familiært forekommende og nedarves autosomalt dominant med inkomplet penetrans. Tilstanden forekommer med en prævalens på cirka 1/500.

8.3.3 Præsentation

Symptomerne omfatter:

• Dyspnø (nedsat diastolisk funktion).

• Anstrengelses relaterede brystsmerter (subendokardiel myokardieiskæmi pga. hypertrofi).

• Træthed.

• Synkope og nærsynkope optræder hos en del af patienterne og er almindeligvis et alvorligt symptom, men kan også være betinget af abnorm vasodilatation.

• Pludselig død på baggrund af malign ventrikulær arytmi, kan være debutsymptom.

Mange patienter er asymptomatiske og symptomerne er ofte snigende over år.

De kliniske fund varierer med graden af dynamisk obstruktion.

• Stetoskopisk kan høres midt-sensystolisk mislyd afhængig af obstruktionens omfang og evt. mislyd forenelig med mitralinsufficiens.

• EKG er ofte abnormt med venstre ventrikel hypertrofi og belastning (negative »giant T-waves« ses især ved den apikale form). EKG kan være abnormt i flere år før der udvikles ekkokardiografiske tegn på hypertrofi.

• De epikardiale koronararterier er sædvanligvis angiografisk normale.

8.3.4 Udredning

EKG

Ekkokardiografi: Undersøgelsen bør specifikt belyse:

• Fordelingen og graden af hypertrofi. (symmetrisk vs. asymmetrisk hypertrofi).

• Størrelsen af venstre ventrikels udløbsdel beskrives med særligt fokus på tilstedeværelse af systolisk fremadrettet bevægelse af mitralklappen (SAM bevægelse). Aortaklap stenose bør udelukkes.

• Flow acceleration/gradient i udløbsdelen i hvile og ved Valsalva manøvre.

• Graden af mitralinsufficiens.

• Ventriklens diastoliske funktion.

• Venstre atrium størrelse.

Arbejds-EKG

Ambulant EKG monitorering

Alle patienter med hypertrofisk kardiomyopati bør initialt vurderes på HSE. I relation til dette tilbydes familieudredning og ofte gen-test. (se Kap. 32 Arvelige hjertesygdomme, Tabel 32.2).

Børn med sygdommen kontrolleres ekkokardiografisk tæt under opvæksten, hvor hypertrofien kan tiltage betydeligt og der kan ses betydelig symptomudvikling.

8.3.5 Prognose

Omkring 25% udvikler obstruktion i udløbsdelen af LV (HOCM), som ubehandlet er associeret med LV svigt. Hos 5% udvikles kronisk hjerteinsufficiens. Den apikale form har muligvis en bedre prognose end de øvrige former. Synkope og nærsynkope optræder hos 20% af patienterne og er

almindeligvis et alvorligt symptom Der er øget risiko for pludselig død på baggrund af malign ventrikulær arytmi.

Risikoen for pludselig død er øget ved:

• Familiær forekomst af pludselig død.

• Debut af sygdommen i ung alder.

• Forekomst af non-sustained ventrikulær takykardi ved Holter monitorering.

• Manglende blodtryks stigning eller blodtryksfald ved arbejdsbelastning

• Svær hypertrofi (> 30 mm).

• Uforklarede synkoper.

Behovet for eventuel profylaktisk ICD bør vurderes med regelmæssige intervaller.

8.3.6 Behandling

Ved brystsmerter og dyspnø forsøges behandling med et negativt inotropt medikament, primært en betablokker (uden egenstimulerende effekt). Andet valg er verapamil eller diltiazem.

Pludselig opstået atrieflimren/flagren bør behandles akut med DC-konvertering.

Kronisk atrieflimren søges først frekvensreguleret med betablokker, verapamil eller amiodaron ligesom der gives AK-behandling.

Hjerteinsufficiens behandles primært med diuretika og betablokker og hvis der er tale om en obstruktiv type betragtes digoxin og ACE-hæmmere som kontraindicerede.

Hos patienter med høj udløbsgradient og betydelige symptomer (NYHA III) trods medicinsk behandling, kan invasiv behandling komme på tale i form af alkohol ablation (ptsma TASH) evt. myectomi.

Alle patienter frarådes konkurrencesport.

8.4 Restriktiv kardiomyopati

8.4.1 Definition

Restriktiv kardiomyopati er en hjertemuskelsygdom præget af hæmmet fyldning af den ene eller begge ventrikler på grund af øget stivhed og dermed en abnorm diastolisk ventrikel funktion.

8.4.2 Ætiologi

Tilstanden er sjælden, og ofte associeret med andre sygdomme. Det kan være systemsygdomme fx sklerodermi, infiltrative tilstande, aflejringssygdomme (amyloidose, hæmokromatose, glykogen), malignitet og som følge af strålebehandling eller kemoterapi (anthracyclin).

Endomyokardial fibrose og Löfflers endomyokardiale sygdom (Hypereosinofilt syndrom) er sædvanligvis klassificeret som restriktiv kardiomyopati. Sygdommen kan også optræde familiært.

8.4.3 Præsentation

Symptom billedet præges oftest af:

• Træthed pga. lavt minutvolumen.

• Dyspnø (forhøjet tilløbstryk i lungekredsløbet).

Følgerne af at der også er et højresidigt indløbsproblem er ofte klinisk dominerende med:

• Halsvenestase.

• Leverforstørrelse.

• Recidiverende højresidigt pleuraeksudat.

• Betydelige perifere ødemer.

EKG kan vise low voltage og evt. atrieflimren/flagren undertiden med ret langsom ventrikelfrekvens.

8.4.4 Udredning

Ekkokardiografi:

Fund, der kan pege på restriktiv kardiomyopati:

• To store atrier på toppen af to normale til små ventrikler med normal LVEF.

• Ventrikler med tegn på abnorm diastolisk fyldning (højt fyldningstryk) med høj hastighed i den tidlige fyldning, kort decelerations tid samt øget E/é ratio målt med vævsdoppler.

• Kontraktionsmønstret vil være stift med »diastolisk plateau« af venstre ventrikels bagvæg.

• Vægtykkelsen er sædvanligvis normal, men ved amyloidose er væggen fortykket og kan have en glinsende tegning.

• Obliteration af ventrikelkaviteterne i apex-delen på grund af fibrose og trombosering kan forekomme.

Hjertekateterisation:

• Karakteristisk dip-plateau konfiguration i den diastoliske trykkurve i ventriklerne.

• Der kan være diastolisk trykudligning som det ses ved constrictio cordis, men almindeligvis er det slutdiastoliske tryk i ventriklerne ikke helt ens og der er typisk heller ikke trykudligning med middeltrykkene i atrierne.

Myokardie biopsi:

Kan i tvivlstilfælde bidrage diagnostisk, idet den typisk vil være normal ved constrictio cordis og sædvanligvis præget af svær fibrose ved restriktiv kardiomyopati. Yderligere vil histologisk påvisning af specifik aflejringssygdom (fx amyloidose) betyde, at en eventuel eksplorativ torakotomi kan undgås.

Constrictio cordis er en vigtig differentialdiagnose, hvor de slutdiastoliske tryk er ens i de to ventrikler.

Familieudredning skal overvejes ved manglende bagvedliggende sygdom (se Kap. 32 Arvelige hjertesygdomme).

8.4.5 Prognose

Prognosen er dårlig med en 2 års mortalitet omkring 50%.

8.4.6 Behandling

Vanskelig og ofte begrænset til diuretika idet vasodilatation er kontraindiceret. Antikoagulation er ofte indiceret. Specifik behandling begrænses til kortikosteroider og hydroxyurea ved hypereosinofili samt jernbindende kelatforbindelse ved hæmokromatose.

Anden behandling:

Venesectio ved hæmokromatose

Hjertetransplantation kan komme på tale, men der er øget risiko ved den idiopatiske form.

Patienter med familiær (transthyretin) amyloidose vurderes med henblik på isoleret levertransplantation eller evt. kombineret lever- og hjertetransplantation (hvis aflejringssygdommen også involverer hjertet i sværere grad). Patienter med AL-amyloidose betragtes ikke som egnede til

hjertetransplantation pga. for ringe langtidsoverlevelse.

8.5 Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati

8.5.1 Definition

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC) opfattes som en celle adhæsionssygdom karakteriseret ved myokardie-dysplasi med fedtinfiltration og fibrose, som inddrager højre ventrikels væg, men som ofte også involverer venstre ventrikel.

8.5.2 Ætiologi

Familiær forekomst (oftest autosomal dominant med inkomplet penetrans) (se Kap. 32 Arvelige hjertesygdomme).

8.5.3 Præsentation

Klinisk manifesterer sygdommen sig ikke sjældent ved ventrikulære arytmier og pludselig død hos unge mennesker. I nogle tilfælde udvikles hjerteinsufficiens. Sygdommen må altid haves in mente hos specielt yngre med uforklaret synkope.

EKG vil næsten altid være abnormt med negative T-takker, patologiske ST segmenter og i sjældne tilfælde epsilon takker i V1-3.

8.5.4 Udredning

Diagnosen er en syndromdiagnose og stilles på baggrund af major og minor kriterier og forudsætter en omfattende udredning via HSE.

Ved høj mistanke består udredningen af:

• EKG.

• Late Potentials.

• Ambulant EKG monitorering.

• Arbejds-EKG.

• Ekkokardiografi.

• MR af cor.

• Højresidig ventrikulografi.

• Elektrofysiologisk undersøgelse.

• Myokardiebiopsi.

• Gen-test.

Elementerne i syndromdiagnosen er:

• Familieanamnese.

• Dokumenterede ventrikulære arytmier.

• Depolarisationsabnormiteter (sene potentialer, epsilontakker).

• Repolarisationsabnormiteter.

• Karakteristisk histologi ved myokardiebiopsi (fibro-fatty replacement).

• Strukturelle forandringer i ventriklerne (ventrikulografi, ekkokardiografi, MR).

Alle patienter med ARVC bør initialt vurderes på HSE. I relation til dette tilbydes familieudredning og ofte også gen-tests (se Kap. 32 Arvelige hjertesygdomme).

8.5.5 Behandling

• Forebyggelse/behandling af ventrikulære arytmier.

• Behandling af hjerteinsufficiens.

• Implantation af ICD enhed.

8.6 Myokarditis (inflammatorisk kardiomyopati)

8.6.1 Definition

Inflammatorisk hjertemuskelsygdom betinget af betændelse i myokardiet og ledsagende kardial dysfunktion.

8.6.2 Inddeling

Myokarditis kan inddeles i følgende typer:

• Infektiøse.

• Autoimmune.

• Idiopatiske.

8.6.3 Ætiologi

• Virusinfektion med især enterovirus (Coxsackie, ECHO), Adenovirus, Parotitisvirus, Cytomegalovirus (CMV), Ebstein-Barr virus forekommer ofte hos immunsupprimerede patienter.

• HIV-infektion kan kompliceres med myokarditis eller myokardieinvolvering med Kaposi sarkom-metastaser.

• Bakterielle infektioner er sjældne (fx Difteri), men spirokætinfektioner (Borrelia) forekommer.

• Svampeinfektioner med Aspergillus.

• Parasitære infektioner med Toxoplasmose. Er sandsynligvis ret hyppig, men da sygdommen oftest har et subklinisk forløb og patienterne som regel kommer sig spontant, er incidensen usikker.

8.6.4 Præsentation

Symptom billedet præges ofte af brystsmerter (især ved samtidig perikarditis) samt symptomer og fund svarende til enten dilateret kardiomyopati (overvejende) eller restriktiv kardiomyopati.

Der kan i den akutte fase være let til moderat forhøjelse af myokardie markører. SR og CRP kan være normale. Eventuel stigning i virus titre vil først senere kunne vurderes.

EKG kan vise forbigående lette arytmier som sinustakykardi og ekstrasystoli. Uspecifikke ST/T ændringer kan ses. Atrio-ventrikulært blok ses specielt ved Borrelia infektion. Svære, livstruende ventrikulære arytmier kan optræde initialt eller senere i forløbet som komplikation til hjerteinsufficiens.

Ekkokardiografi med moderat til svært nedsat systolisk funktion, manglende

dilatation af venstre ventrikel og atrium, og eventuelt ødem i ventriklerne

taler for akut/subakut myokarditis.

8.6.5 Udredning

• Biokemisk screening med: koronarmarkører, infektionstal samt serologi inkl. Borrelia, Mycoplasma, Clamydia, Bartonella og CMV.

• EKG.

• Ekkokardiografi vil umiddelbart kunne afklare sværhedsgraden af tilstanden ved bedømmelse af EF.

• Myokardiebiopsi, når tilstanden er stabiliseret hæmodynamisk, kan medføre en definitiv diagnose selvom falsk negative biopsier er en mulighed ved pletvis inflammation i myokardiet.

Den diagnostiske udredning i øvrigt svarer til forholdene ved dilateret kardiomyopati.

8.6.6 Prognose

Myokarditis kan hele op med varierende sequelae i form af EKG-abnormiteter (venstresidigt grenblok), nedsat arbejdskapacitet, og mere eller mindre manifest nedsat ventrikelfunktion.

Subkliniske tilfælde kan formentlig udvikle sig til dilateret kardiomyopati. Hvis der indtræder progression indenfor ½-1 år er prognosen særlig dårlig.

Ved den fulminante form for myokarditis, med få dage (til få uger) varende symptomer, er der hurtigt progredierende venstre- og højresidig hjerteinsufficiens evt. ventrikulære arytmier, alvorlige ledningsforstyrrelser og prognosen er i denne situation meget dårlig og kræver hurtig indsats.

8.6.7 Behandling

De lettere former har ikke umiddelbart noget behandlingsbehov men skal observeres.

Patienter med svær myokarditis og tegn på hjerteinsufficiens og/eller betydende arytmi, skal umiddelbart overflyttes til HSE med henblik på fortsat udredning og behandling. Specifikke serologiske undersøgelser koncentrerer sig om de organismer, hvor der kan blive tale om evt. behandling. Det drejer sig om: Borrelia, Mycoplasma, Clamydia, Bartonella og Cytomegalovirus.

Pacemakerbehandling eller implantation af ICD, kan komme på tale.

Mekanisk cirkulations støtte kan være livsreddende hos patienter med akut svær myokarditis, og kan også være bro til »recovery« eller hjertetransplantation.

8.7 Antracyclin kardiotoksicitet

8.7.1 Definition og ætiologi

Udvikling af dilateret kardiomyopati på baggrund af dosisafhængig kardiotoksicitet som følge af behandling med Anthracyclinforbindelser, der anvendes til behandling af maligne tumorer.

Tilstanden ses med stigende incidens, hvis den kumulative dosis overskrider 550 mg/kvadratmeter legemsoverflade.

8.7.2 Udredning

Som ved dilateret kardiomyopati.

Onkologerne monitorerer patienterne med serielle bestemmelser af EF (ekkokardiografi eller MUGA) under kemoterapien og vurderer om behandlingen skal afbrydes tidligere end beregnet, hvis der kommer fald i EF.

8.7.3 Prognose

Mortaliteten er omkring 50-(80)% i den første tid efter symptomdebut, men nogle patienter stabiliseres på konventionel hjerteinsufficiensbehandling med permanent nedsat ventrikelfunktion.

8.7.4 Behandling

Konventionel hjerteinsufficiens behandling. (se Kap. 5 Kronisk systolisk hjertesvigt).

8.8 Sjældne kardiomyopatier og aflejringssygdomme

(se DCS’s kliniske rapport vedr. Arvelige hjertesygdomme)

Muskel dystrofi er en heterogen gruppe af arvelige tilstande karakteriseret ved progressivt muskeltab og svaghed. Patienterne kan også udvikle hjertesygdom. De alvorligste hjertemanifestationer er dilateret kardiomyopati evt. med symptomer på hjerteinsufficiens samt AV overledningsforstyrrelser. Risikoen for kardial sygdom og karakteren heraf er i væsentlig grad relateret til typen af muskedystrofi.

Non-compaction er en sygdom som primært er lokaliseret til venstre ventrikel. Sygdommen skyldes svigt i udviklingen af endomyokardiet i fostertilstanden, hvilket medfører en øget trabekulering af venstre ventrikel. Sygdommen er associeret med nedsat venstre ventrikel funktion og et billede der i øvrigt ligner DCM.

Fabry´s sygdom er en meget sjælden X-bunden sygdom, der skyldes mangel på α-galaktosidase A, hvorved der sker en progressiv intracellulær ophobning af glukosfingolipider. Kardial involvering er hyppig og der ses primært hypertrofi af venstre ventrikel.

Heriditær hæmokromatose er en arvelig sygdom, som medfører jern-overload med manifestationer i form af levercirrose, hypermelanotisk hudpigmentering, diabetes mellitus, hypofysær hypogonadisme og hjertesvigt oftest som DCM, men sygdommen kan også fænotypisk ligne RCM.

Familiær amyloidose er en arvelig sygdom, som skyldes produktion af abnormt amyloid af typen transthyretin i leveren. Den abnorme amyloid aflejres primært i hjertet. Sygdommen debuterer i 40 års alderen med åndenød og højresidige hjerteinsufficiens fænomener og fremtræder med svær hypertrofi af ventriklerne, uden tilsvarende EKG forandringer, og store atrier.

Forfattere: Svend Aage Mortensen og Henning Mølgaard