12. Lungeemboli

12.1 Definition

Lungeemboli (LE) er en total eller delvis aflukning af en lungearterie.

12.2 Forekomst

LE er en relativ hyppig tilstand. Det er vanskeligt at opnå et sikkert skøn over forekomsten af lungeemboli , da incidensen in vivo ofte underestimeres på grund af manglende eller ukarakteristiske symptomer og post mortem muligvis overvurderes, da LE kan optræde som agonalt fænomen. Hyppigheden af LE ved autopsi er 12-15% og autopsistudier tyder på, at over 70% af større lungeembolier overses præmortelt.

12.3 Ætiologi

DVT i benenes eller bækkenets vener er langt den almindeligste årsag til LE, og DVT kan påvises hos de fleste patienter med LE, selv om kun 10-15% af patienterne har symptomer herpå. Hos patienter, der indlægges med symptomgivende DVT, kan LE påvises i omkring halvdelen af tilfældene, men kun 5% af patienterne har symptomer på LE.

LE forekommer især hos patienter med underliggende tilstande, der disponerer til venøs tromboembolisk sygdom såsom nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter, gravide, men kan også ses hos tidligere raske personer.

12.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer

Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse. Ofte ses uforklaret dyspnø, hypoksi og sinustakykardi, ligesom diagnosen også bør mistænkes ved uforklaret synkope.

Kliniske fund

Blodgasanalyser: Typisk ses hypoksi og hypokapni, men gastallene kan være helt normale.

D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin og niveauet har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer kan derfor især anvendes til at udelukke LE. En ikke-forhøjet D-dimer taler således stærkt imod diagnosen LE og kan ved lav klinisk sandsynlighed bruges til at udelukke diagnosen.

EKG: Karakteristiske EKG-fund er sinustakykardi, højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V2-V4, SI og QIII-TIII mønster samt inkomplet eller komplet højresidigt grenblok.

Røntgen af thorax: Oftest uden sikre forandringer og tages primært af differentialdiagnostiske grunde.

12.5 Udredning

Klinisk undersøgelse: Vurdere grad af kredsløbspåvirkning, blodtryk og puls.

• A-punktur.

• D-dimer.

• Iskæmimarkører.

• EKG.

Billeddiagnostiske undersøgelser

Er der lav klinisk sandsynlighed for LE og en D-dimer under den diskriminative grænse, er billeddiagnostiske undersøgelser ikke nødvendige for at udelukke LE.

Ekkokardiografi

Transthorakal ekkokardiografi (TTE) er helt central i vurderingen af LE-patienter og skal  gennemføres hos alle patienter, hvis mistanken er rejst. En dilateret, trykbelastet højre ventrikel, lille venstre ventrikel, diastolisk impression af septum mod venstre samt moderat forhøjet pulmonaltryk taler for betydelig embolisering. Der er imidlertid kun typiske ekkokardiografiske fund hos knap halvdelen af LE-patienter og man kan derfor ikke udelukke klinisk betydende LE med TTE. TTE er velegnet til hurtig risikostratificering af LE-patienter og indgår i beslutningsgrundlaget for eventuel trombolysebehandling (se senere). Hæmodynamisk betydende LE er meget usandsynlig, hvis TTE er uden abnorme fund.

Transøsofageal ekkokardiografi (TEE)

TEE har lav sensitivitet hos LE mistænkte patienter. Der kan ved TEE påvises store mobile tromber i højre atrium/højre ventrikel hos ca. 5-10% af LE-patienter.

Spiral CT-scanning

Spiral CT-scanning af thorax foretages med kontrast og er blevet den vigtigste billeddiagnostiske undersøgelse ved klinisk mistanke om LE. Det er muligt med multi-slice CT (64 slice eller mere) at påvise LE til subsegmentarterie niveau, men helt perifert beliggende LE kan overses. Spiral CT-scanning er velegnet til påvisning af LE hos kronisk lungesyge patienter. Spiral CT-scanning er også ved graviditet den foretrukne undersøgelsesmetode, idet metoden giver lavere strålebelastning af fosteret end scintigrafi og har større specificitet. Som ved alle andre røntgenundersøgelser af gravide skal der udvises særlig forsigtighed og undersøgelsen skal kun foretages såfremt det er absolut nødvendigt i 6.-14. graviditetsuge. Ved nedsat nyrefunktion gives kun kontrast på vital indikation ved s-kreatinin niveau > 200 mikromol/L. Ved s-kreatinin > 100 mikromol/L, men < 200 mikromol/l skal der udvises særlig forsigtighed hos patienter med kun én nyre, diabetikere samt hos nyretransplanterede.

Perfusions-/ventilationsscintigrafi

Diagnosen LE stilles ved påvisning af mismatch mellem perfusion og ventilation. Hos ca. 30-50% af de patienter, som får udført lungescintigrafi på klinisk mistanke om LE, kan mistanken endelig afkræftes ved lungeskintigrafi (svarafgivelse: ’lav sandsynlighed for LE’), eller sikkert bekræftes (’høj sandsynlighed for LE’), mens der hos de resterende patienter kræves yderligere billeddiagnostiske undersøgelser (’intermediær sandsynlighed for LE’). Fortolkningen kan især være vanskelig hos patienter med kronisk lungesygdom. Undersøgelsen anvendes i de tilfælde, hvor der er kontraindikation for at gennemføre spiral CT-scanning (nedsat nyrefunktion – se ovenfor).

Perfusions-/ventilationsscintigrafi har høj sensitivitet for perifere lungeembolier, mens graden af central embolisering kan underestimeres ved ikke-totalt okkluderende emboli. Normal perfusions/ventilationsscintigrafi udelukker almindeligvis lungeemboli.

Højresidig hjertekateterisation med lungeangiografi

Højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonaltryk og selektiv lungeangiografi kommer specielt på tale, hvis der fortsat er tvivl om diagnosen efter non-invasive billeddiagnostiske undersøgelser, eller hvis der overvejes invasiv behandling (operation, kateterbaseret defragmentering).

Ultralydsscanning af underekstremiteter

Anvendes ultralydsscanning med kompression findes DVT hos op til 50% af patienter med LE, og da specificiteten er høj kan undersøgelsen medvirke til at sandsynliggøre LE-diagnosen, såfremt denne ikke har kunnet stilles med sikkerhed ved hjælp af andre metoder.

Diagnostiske overvejelser

• Kliniske symptomer, der giver lav sandsynlighed for LE (fx bedømt ved Well´s score – se Tabel 12.1), og normal D-dimer udelukker LE.

• Kliniske symptomer, der giver moderat til høj sandsynlighed for LE og ekkokardiografi med højresidig belastning og moderat forhøjet pulmonaltryk taler stærkt for LE og patienten skal have foretaget akut spiral CT scanning.

• En upåfaldende spiral CT-scanning eller lungeangiografi udelukker ikke perifere lungeembolier, der mistænkes på baggrund af kliniske symptomer, forhøjet D-dimer samt eventuelt forhøjet pulmonaltryk ved TTE.

• Perfusions-/ventilationsscintigrafi har høj sensitivitet for perifere lungeembolier.

• Et systolisk pulmonaltryk på omkring 50-60 mmHg estimeret ved ekkokardiografi er karakteristisk for patienter med kort symptomvarighed og centrale embolier, hvorimod et højere systolisk pulmonaltryk taler for anden årsag.

Tabel 12.1 Wells Score fra ESC LE Guideline

Risikostratificering

Patienter med LE inddeles i høj-risiko med eller uden kredsløbspåvirkning og lav-risiko vurderet som et individuelt estimat af den tidlige LE-relaterede mortalitet under indlæggelse eller efter 30 dage. Inddelingen i massiv, submassiv og non-massiv LE bør ikke anvendes. Behandlingsstrategien tilpasses i henhold til risikovurderingen (læses fra venstre mod højre):

* Systolisk blodtryk < 90 mmHg eller blodtryksfald ≥ 40 mmHg inden for 15 min. (hvis ikke forårsaget af nyopstået arrytmi, hypovolæmi eller sepsis).

** Iskæmimarkør-forhøjelse og/eller hypokinesi af venstre ventrikel.

*** Behandling med trombolyse bør overvejes ved LE med forhøjet pulmonaltryk og/eller højre

ventrikel dysfunktion bestemt ved ekkokardiografi, enten akut eller ved behov for øget behandlingsintensitet under heparinbehandling.

12.6 Prognose

LE er en potentielt livstruende tilstand. Sygdommen har en mortalitet, der nærmer sig 20% over 3 måneder. Risikoen kan reduceres betydeligt ved hurtig diagnostik og behandling.

12.7 Behandling

Akut behandling

Kredsløbsunderstøttende behandling og ilt.

Antitrombotisk behandling

Behandlingsvalget foretages på baggrund af den initiale risikostratificering:

• Høj-risiko patienter med kredsløbspåvirkning behandles med ufraktioneret heparin (UFH) og trombolyse.

• Høj-risiko patienter uden kredsløbspåvirkning risikostratificeres og behandles med UFH ved indikation for trombolyse og med LMH, hvis der ikke er indikation for trombolyse.

• Lav-risiko patienter behandles med lavmolekylært heparin (LMH) eller fondaparinux.

Peroral VKA-behandling opstartes, når LE er dokumenteret.

Tidsrammen for trombolysebehandling ved LE er op til 14 dage fra symptomdebut.

Høj-risiko patienter, som har kontraindikation mod trombolysebehandling eller manglende effekt, bør konfereres med thoraxkirurger mhp. evt. embolektomi.

Høj-risiko patienter

Ved kredsløbspåvirkning behandles med trombolyse og UFH.

Trombolysebehandling administreres som frontloaded rt-PA: inf. Alteplase 100 mg i.v. i løbet af 2 timer (størst erfaring haves med 10 mg bolus efterfulgt af 90 mg over 2 timer). Ved legemsvægt under 65 kg må totaldosis ikke overstige 1,5 mg/kg (uændret bolus, reduktion af samlede infusionsmængde). Ved behov for hurtigere infusion kan alternativt gives 0,6 mg/kg i løbet af 15 minutter (max. 50 mg), resten over 2 timer.

Behandlingsvalget bør altid foretages på baggrund af individuel stillingtagen, der hviler på en integreret vurdering af alle relevante kliniske og parakliniske data og hensyntagen til kontraindikationerne, til patientens præferencer og til blødningsrisikoen ved behandling. Ved livstruende LE er alle kontraindikationer relative. De vigtigste kontraindikationer er:

• Nylig intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi (3 mdr.).

• Intrakraniel eller intraspinal tumor.

• Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (indenfor 3 uger).

• Aktiv blødning bortset fra menstruation.

• Aortadissektion.

• Nylig gastrointestinal eller anden indre blødning (indenfor 1 mdr.).

Øvrige: Der henvises til www.medicin.dk

Sideløbende med trombolyse-behandlingen fortsættes behandling med

UFH som anført nedenfor.

UFH anvendes til høj-risiko patienter, som behandles med trombolyse og kan overvejes ved andre patienter med LE, såfremt patienten har svær nyreinsufficiens eller høj blødningsrisiko (bedre mulighed for revertering med protaminsulfat). UFH må ikke anvendes til gravide.

• Heparininfusion: 18 IE/kg/time.

• Dosisjusteringer foretages i henhold til målinger af P-koagulation, overfladeinduceret; tid (APTT), som tilstræbes forlænget ml. 1.5 og 2.5 gange i forhold til udgangsværdien. APTT måles 4-6 timer efter bolusindgift og 6 timer efter hver dosisjustering eller 1 gang dagligt, når det anførte behandlingsniveau er opnået.

• Efter 1-2 døgn kan heparinbehandling skiftes til LMH uden monitorering. Første dosis gives, når infusionen med UFH afbrydes.

Vitamin K-antagonistbehandling (VKA-behandling) indledes under heparinbehandlingen og som fortsættes i mindst 5 dage og indtil INR har været i terapeutisk niveau i to dage.

Lav-risiko patienter

Behandles med LMH eller fondaparinux.

• Behandlingen gives i mindst 5 dage og indtil INR har været i terapeutisk niveau i 2 dage.

Dosering

• Dalteparin:
200 IE/kg legemsvægt s.c. x1 eller 100 IE/kg s.c. x2

• Enoxaparin:
1.5 mg/kg legemsvægt s.c. x1

• Tinzaparin:
175 IE/kg legemsvægt s.c. x1

• Fondaparinux:
5 mg (legemsvægt <50 kg) s.c. x1 
7,5 mg (legemsvægt 50-100 kg) s.c. x1
10 mg (legemsvægt >100 kg) s.c. x1

VKA-behandling indledes under heparinbehandlingen og som fortsættes i mindst 5 dage og indtil INR har været i terapeutisk niveau i to dage.

LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage.

VKA-behandling: Den akutte antitrombotiske behandling følges af en længerevarende, sekundærprofylaktisk behandling med VKA til INR-niveau 2,0-3,0 (target=2,5). Indledning og monitorering af VKA-behandling: se Kap. 14 Vitamin K-antagonistbehandling.

Varigheden af VKA-behandling fastsættes ved udskrivelsen:

• Ved LE sekundær til en temporær risikofaktor anbefales behandling i 3 mdr.

• Ved uprovokeret LE anbefales behandling i minimum 6 mdr.

• Ved recidiv LE anbefales langtidsbehandling i minimum 12 mdr.

Ved permanente risikofaktorer (fx visse former for trombofili) anbefales langtidsbehandling. Den konkrete behandlingsvarighed besluttes i samråd med trombosecenter. Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse. Oftest anvendes til disse patienter behandling med LMH i minimum 6 mdr. Bør konfereres med trombosecenter.

Kontraindikationer for VKA-behandling

Der henvises til Kap. 14 Vitamin K-antagonistbehandling, afsnit 14.4.

Graviditet

Behandling af lungeemboli under graviditet bør baseres på vægtjusteret LMH, der ikke placerer placenta. Justering efter anti-Xa niveau bør overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller med nedsat nyrefunktion eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager. Dette er en specialistbehandling, hvorfor der anbefales kontakt til trombosecenter eller  koagulationslaboratorium. LMH-behandling bør fortsættes under hele graviditeten.

Fondaparinux bør ikke anvendes, idet der ikke foreligger kliniske data for anvendelse under graviditet.

VKA krydser placenta og er forbundet med veldefinerede embryopatier ved anvendelse i første trimester. Anvendelse af VKA i tredje trimester kan medføre føtal og neonatal blødning såvel som placentaløsning. VKA kan medføre CNS anomalier under hele graviditeten. Der er særlige problemer

knyttet til fødsel. Der er begrænsede erfaringer med trombolyse af LE hos gravide. Der er en blødningsrisiko på ca. 8%, primært genitalt. Denne risiko synes dog ikke urimelig sammenlignet med den observerede mortalitet ved behandling med heparin alene, hos patienter med højrisiko  lungeemboli og ustabil hæmodynamik – hvilket er den eneste situation hvor trombolyse bør overvejes til gravide. Omkring fødslen bør trombolyse kun anvendes i livstruende situationer, hvor kirurgisk behandling med embolektomi ikke umiddelbart er en mulighed. Der er aldrig indikation for trombolyse til stabile patienter! Behandling af gravide er som anført en specialistopgave og bør foregå i tæt samarbejde med trombosecenter eller koagulationslaboratorium.

Resume ved graviditet:

Hos gravide med klinisk mistanke om LE er sikker klinisk diagnose vigtig, på grund af behov for langvarig behandling med LMH. Alle diagnostiske modaliteter, inklusiv spiral CT-skanning kan anvendes (se spiral CT-skanning ovenfor) uden betydende strålerisiko for fosteret. Ved bekræftet LE foretrækkes behandling med LMH under hele graviditeten. VKA-behandling anbefales ikke under graviditeten, men kan anvendes efter graviditeten. Antikoagulationsbehandling med VKA bør fortsættes i mindst 6 uger efter graviditeten eller svarende til den resterende del af den anbefalede behandlingsperiode fra VTE debut – sædvanligvis 6 måneder. Trombolyse bør kun overvejes ved højrisiko LE patienter der er hæmodynamisk ustabile.

12.8 Efterbehandling og kontrol

Patienter med dokumenteret dyb venøs trombose forsynes med støttestrømpe til knæniveau. Før udskrivelsen foretages ekkokardiografi. Patienter med forhøjet pulmonaltryk ved udskrivelsen ses til ambulant ekkokardiografi efter 3 mdr. mhp. persisterende pulmonal hypertension. Vedr. CTEPH, (se Kap. 13 Pulmonal hypertension). Yngre patienter uden klare disponerende faktorer til LE (nyopererede, langvarigt immobiliserede, cancerpatienter mm.) bør henvises til trombofiliudredning.

Forfattere: Lars Hvilsted Rasmussen, Erik C. L. Grove, Steen Elkjær Husted, Torben B. Larsen, Jørgen Jespersen og Thomas Decker Chrstensen