15. Atrieflimren og atrieflagren

Atrieflimren (AFLI): Supraventrikulær takyarytmi karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolarisationer, og som en konsekvens heraf, ophævet mekanisk atrial funktion.

Atrieflagren (AFLA): Regelmæssig makro-reentry takykardi oftest med en atrial frekvens > 240/min. Der skelnes mellem typisk atrieflagren med anatomisk substrat i højre atrium og atypisk atrieflagren med anatomisk substrat i enten højre atrium, venstre atrium eller atrieseptum.

Ætiologi, inddeling, diagnostik, tromboembolirisiko og behandling af atrieflagren er som beskrevet for atrieflimren – se nedenfor. Dog med den undtagelse af, at kurativ radiofrekvensablation er en veletableret behandling for typisk atrieflagren – mindst 90% kan »helbredes«. Derfor bør patienter

med typisk atrieflagren henvises til HSE.

Akut udløsende årsager

• Akut koronart syndrom.

• Feber.

• Thyreotoksikose.

• Anæmi.

• Lungeemboli.

Grundlæggende årsager

• Iskæmisk hjertesygdom.

• Arteriel hypertension.

• Kronisk obstruktiv lungesygdom.

• Hjertesvigt.

• Hjerteklapsygdomme.

Paroksystisk: Tilfælde med selvlimiterende episoder af atrieflimren.

Persisterende: Atrieflimren, der ikke ophører spontant, og hvor medikamentel eller elektrisk intervention er påkrævet for at genetablere sinusrytme.

Permanent: Tilfælde hvor medikamentel eller DC-konvertering har været virkningsløs, eller hvor patient eller læge ikke mener, at DC-konvertering skal forsøges.

Herudover bør man skelne mellem patienter med førstegangstilfælde af atrieflimren og patienter med gentagne episoder.

12-afledningers EKG

• AFLI: P-takkerne er erstattet af flimrelinie. QRS-rytmen er uregelmæssig og oftest hurtig. (NB! Ved regelmæssig langsom QRS-frekvens kan der foreligge 3. grads AV-blok).

• AFLA: Savtaksagtige P-flagre-takker (negativt nettoareal i de inferiore afledninger) med fast eller vekslende overledning til ventriklerne. Atypisk atrieflagren afviger herfra og kan være vanskelig at skelne fra atrieflimren.

Anamnese med særlig vægt på arytmivarighed, mønster og symptomer.

Almindelig objektiv undersøgelse.

Ekkokardiografi.

TSH.

Supplerende undersøgelser:

• Røntgen af thorax.

• Evt. langtids-EKG-monitorering (Holter-monitorering, eventrecorder) til udredning/vurdering af:

- Paroksystisk atrieflimren.

- Syg sinus syndrom.

- Hjertefrekvenskontrol.

15.5.1 Behandlingsstrategi

• Eliminer evt. udløsende og tilgrundliggende årsager.

• Optimal behandling af tilgrundliggende sygdomme, fx art. hypertension, hjertesvigt. Antihypertensiv behandling bør omfatte ACE-hæmmer eller ARB.

• Hæmodynamisk ustabile patienter DC-konverteres akut.

• AFLI < 2 døgn: oftest umiddelbar konvertering (medicinsk og/eller elektrisk).

• AFLI > 2 døgns eller ukendt varighed: Der kan vælges to forskellige behandlingsstrategier:

- Konverterende behandling mhp. at opretholde sinusrytme (rytmekontrol) efter forbehandling med vitamin K-antagonist og, om nødvendig, frekvensregulerende medicin. Hvis der ønskes hurtig konvertering, kan der udføres TEE mhp. tromber i venstre atrium.

- Frekvensregulerende behandling plus behandling med vitamin K-antagonist.

Til belysning af dette valg kan anføres, at flere større, randomiserede undersøgelser har vist, at frekvenskontrol kan være lige så hensigtsmæssig som rytmekontrol hos patienter over 65 år med moderate symptomer under forudsætning af samtidig peroral AK-behandling. Dette gælder også ved

paroksystisk AFLI.

Endvidere bør følgende forhold individuelt vurderes:

• Sandsynligheden for at opnå og opretholde sinusrytme sammenholdt med patientens symptomer under AFLI.

Følgende faktorer taler for konverterende behandling:

• Førstegangs-tilfælde af AFLI (udløsende årsag måske elimineret).

• Betydelige symptomer trods optimal frekvensregulerende behandling.

• Grundlæggende/akut udløsende årsag til AFLI, som ikke længere er til stede efter relevant behandling.

• Længerevarende tilfælde af AFLI hos en patient med ellers kun kortvarige tilfælde.

Følgende faktorer indikerer ringe chance for at opnå varig sinusrytme:

• Varighed > 6 måneder.

• Alder > 70 år.

• Hjertesvigt.

• Gentagne tidligere recidiver af atrieflimren.

• Forstørret venstre atrium > 50 mm.

• Irreversibel tilgrundliggende årsag til atrieflimren.

4 uger efter konvertering ambulant kontrol mhp. individuel stillingtagen til:

• Varighed af AK-behandling.

• Indikation for fortsat antiarytmisk behandling.

I tilfælde, hvor en udløsende eller tilgrundliggende årsag er velbehandlet, vil der som regel ikke være indikation for fortsat anfaldsforebyggende eller AKbehandling, såfremt sinusrytme er opnået.

Ved tidligt recidiv, dvs. inden for 1 (-2) måneder, forsøges evt. nyt antiarytmikum. Indikation for nyt konverteringsforsøg overvejes. AK-behandlingen bør opretholdes.

15.5.2 Antikoagulation

Det skønnes at AFLI er ætiologisk ansvarlig for ca. 25% af alle apopleksier, som er den alvorligste komplikation og medvirkende til en overdødelighed på mellem 1,5 og 1,9 gange ifølge nyere epidemiologiske undersøgelser.

Indikation

Kriterierne for AK-behandling ved AFLI er skærpet betydeligt i forhold til tidligere. Dette skyldes restriktive internationale indikationer for AK-behandling med warfarin, nye internationale guidelines for AFLI, en omklassificering af risikofaktorerne for tromboemboli ved atrieflimren og meget

sikre data for blødningskomplikationer ved AK-behandling.

AK-behandling med vitamin K-antagonister anbefales til alle med én af nedenstående risikofaktorer med både permanent og paroksystisk atrieflimren med gentagne paroksysmer.

Vurderingen af den individuelle risiko for tromboemboli ved AFLI og den individuelle blødningsrisiko ved behandling med vitamin K-antagonist har nu afgørende betydning for beslutningen, om patienten skal tilbydes behandling med warfarin eller ASA. Risikofaktorerne for apopleksi ved AFLI er additive, hvilket betyder, at man for den enkelte patient aktivt må søge efter tilstedeværelsen af mulige risikofaktorer.

Det vurderes, at paroksystisk og persisterende AFLI samt atrieflagren har samme tromboembolirisiko som permanent AFLI, hvorfor der anvendes de samme kriterier for AK-behandlingen.

Der er ofte behov for at vælge mellem ASA og behandling med vitamin K-antagonist. Dette forudsætter, at man estimerer patientens individuelle blødningsrisiko, en god styring af AK-behandlingen og at patientens præference er klarlagt, hvilket kræver en grundig patientinformation. Til støtte for beslutningen kan følgende anvendes (tabel 15.1-15.3).

Tabel 15.1: Forenklede kriterier for AK-behandling ved AFLI:

Risikofaktorer: Høj-RF: Tidligere TCI/apopleksi eller perifer emboli; mitralstenose; klapprotese. Intermediær RF: Art. hypertension; EF < 35% (ekko) eller klinisk hjertesvigt; diabetes. Et skema til nøje vurdering af tromboembolirisikoen for den enkelte patient findes i DCS’s kliniske rapport vedr. Trombokardiologi på cardio.dk.

Tabel 15.2: Blødningsrisikoen ved behandling af AFLI med warfarin

Antallet af adderede points prædikterer følgende blødningsrisiko: Der er en basisrisiko på 1,9% (hospitaliseringskrævende) blødninger per år, og herefter for 1 point: 2,5%, 2 points 5,3%, 3 points 8,4%, 4 points 10,4% og ≥ 5 points 12,3%.

Ved valg af ASA anbefales en dosis på 75 mg dagligt.

For at vurdere risikoen for apopleksi ved AFLI kan nedenstående CHADS₂ score anvendes:

Tabel 15.3a: CHADS₂ score

Tabel 15.3b: Årlig apopleksirate i forhold til CHADS₂ score

Alternativ til behandling med vitamin K-antagonister

Hos patienter med AFLI, hvor vitamin K-antagonister ikke kan anvendes pga. complianceproblemer, vanskelig styring af eller blødningsrisiko under behandlingen, kan kombinationen af ASA (75 mg dagligt) og clopidogrel (75 mg dagligt) anvendes. Dette reducerer tromboembolirisikoen mere effektivt end ASA alene.

Før konvertering (både medikamentel og elektrisk)

• Peroral AK-behandling med vitamin K-antagonister til alle patienter med AFLI, hvis varighed > 2 døgn eller ukendt varighed eller forstørret ve. atrium ved ekkokardiografi. Ved konvertering af patienter med klapfejl eller klapprotese er AK-behandling indiceret uanset varigheden af atrieflimren.

AK-behandlingen skal have været i terapeutisk niveau i mindst 3-4 uger før konverteringen.

• Ønskes hurtig konvertering, kan der udføres TEE mhp. udelukkelse af trombe (specielt i auriklet) og spontan ekkokontrast (udtryk for bl.a. langsomt flow i venstre atrium). Hvis ingen af disse ekkofund er til stede, kan man under dække med lavmolekylært heparin (dosering: Inj. dalteparin

120 IE/kg s.c. x2 dagligt eller inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x2 dagligt) konvertere umiddelbart og samtidig indlede peroral AK-behandling med vitamin K-antagonister (behandlingsvarighed mindst 4 uger). Heparin-behandlingen fortsættes til INR > 2 i mindst 2 døgn.

• INR-niveau: Generelt bør INR ligge på niveau 2-3.

• Varighed af AK-behandling: Pga. arytmiens kroniske natur gives den perorale AK-behandling med vitamin K-antagonister generelt livslangt.

Akut (nyopdaget) atrieflimren

Da man ikke ved, hvor hurtigt der kan dannes tromber i ve. atriums aurikel efter opståen af AFLI, kan der argumenteres for at påbegynde AK-behandling, så snart AFLI er dokumenteret på EKG. Fordi vitamin K-antagonister først er effektive som tromboemboliprofylakse når INR er i terapeutisk niveau, kan der anvendes lavmolekylært heparin som overlappende behandling, hvis man vurderer, at patienten har en særlig høj tromboembolirisiko, fx ved påvist intrakavitær trombe.

15.5.3 Frekvensregulerende behandling

Gives til alle patienter med atrieflimren og hurtig ventrikelaktion, medmindre patienten er hæmodynamisk påvirket i en grad, der indicerer akut DCkonvertering.

Der stiles mod en hjertefrekvens på < 90/min i hvile og < 110/min ved let til moderat fysisk aktivitet (kan evt. vurderes ved Holter-monitorering eller arbejdstest).

Behandlingsmodaliteter

• Digoxin.

• Betablokkere.

• Non-dihydropyridin calciumantagonister.

• Dronedaron (i udvalgte tilfælde).

• Amiodaron (i udvalgte tilfælde hos patienter med hjertesvigt).

• His-ablation og pacemakerbehandling (HSE).

15.5.4 Konverterende behandling

DC-konvertering: Mest effektive og anvendte metode til at afbryde AFLI og dermed at genoprette sinusrytme. For nærmere detaljer se Kap. 16 Kardiovertering af AFLI/AFLA.

Antiarytmika: Især effektive hos patienter med kort arytmivarighed (< 7 dage).

• Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon).

• Amiodaron.

15.5.5 Anfaldsforebyggende behandling

Gives i forbindelse med DC konvertering og i tiden efter konvertering mhp. at opretholde sinusrytme. Antiarytmika-inducerede bradyarytmier kan kræve pacemaker-implantation som underlag for den givne antiarytmiske behandling.

• Betablokkere.

• Dronedaron.

• Amiodaron.

• Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon).

• Sotalol.

15.5.6 Farmakologisk behandling af atrieflimren

Digoxin

Indikation:

• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion især hos hjertesvigtpatienter.

• Permanent frekvensregulerende behandling. Digoxin kan suppleres/erstattes med betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist.

• Især effektivt til frekvensregulering i hvile, men i mindre grad ved fysisk belastning. Hos ældre, relativt immobile patienter, kan man derimod ofte behandle alene med digoxin.

Dosering: Mætningsdosis 0,75 til 1,0 mg i.v./peroralt indenfor det første døgn, fordelt på 0,5 mg initialt, efterfulgt af 0,125 til 0,25 mg hvert med 6 og 12 timers interval. Herefter  vedligeholdelsesdosis afhængig af alder, vægt og nyrefunktion (se skema fra  Lægemiddelfortegnelsen nedenfor). Samtidig indgift af verapamil kan reducere digoxinudskillelsen med op til 50%.

Tabel 15.4: Digoxin, døgndosis voksne, antal tabletter á 62,5 mikrog

Ovenstående er kun vejledende og kan kontrolleres med bestemmelse af S-digoxin, der tages mindst 8 timer efter sidste digoxin-dosis.

Terapeutisk plasmakoncentration: 1,0-2,0 nmol/l (0,8-1,6 mikrog/l), hvor der normalt stiles mod niveau i nedre halvdel af området (Kilde: Lægemiddelfortegnelsen).

Betablokkere

Indikation:

• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Kontraindiceret ved truende eller manifest hjerteinsufficiens. Skal gives med forsigtighed hos patienter med nedsat pumpefunktion af venstre ventrikel eller ukendt hæmodynamisk status.

• Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin.

• Anfaldsforebyggelse ved paroksystisk atrieflimren eller persisterende atrieflimren efter DC-konvertering.

Dosering:

• Peroral dosering: Tbl. metoprolol 100-200 mg x1 dagligt, tbl. atenolol 50-100 mg x1 dagligt, tbl. bisoprolol 5-10 mg x1 dagligt, tbl. carvedilol 12,5-25 mg x2 dagligt.

• Ved hjertesvigt startes med lav dosering og langsom optitrering. Patienten bør være i stabil fase og i optimal hjerteinsufficiensbehandling.

• Intravenøs dosering: Fx metoprolol 5 mg langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Bør være forbeholdt specielle tilfælde og anvendes med stor forsigtighed. Anbefales generelt ikke ved nedsat systolisk venstre ventrikel funktion eller mistanke herom.

Non-dihydropyridin calciumantagonister

Indikation:

• Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Er førstevalgspræparat ved astma bronkiale eller KOL.

• Intravenøs indgift er kontraindiceret ved truende eller manifest hjerteinsufficiens, hos patienter i betablokkerbehandling i forvejen og skal gives med forsigtighed til patienter med nedsat EF eller ukendt hæmodynamisk status.

• Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin.

Dosering:

• Peroral dosering: Fx tbl. verapamil retard 120-240 mg x2 dagligt eller tbl. diltiazem retard 240-360 mg x1 dagligt.

• Intravenøs dosering: Inj. 5 mg verapamil langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Anbefales generelt ikke ved nedsat systolisk venstre ventrikel funktion eller mistanke herom.

Dronedaron

Indikation:

• Anfaldsforebyggelse: Ved atrieflimren med eller uden strukturel hjertesygdom, bør foretrækkes frem for klasse 1C antiarytmika pga. bedre sikkerhedsprofil.

• Kan evt. anvendes ved utilstrækkelig frekvensregulering.

Kontraindikationer:

• Nyligt hjertesvigt NYHA III (< 3 måneder).

• Hjertesvigt NYHA IV.

• Venstre ventrikelfunktion med EF < 35%.

• 2. eller 3. grads AV-blok eller syg sinus syndrom uden fungerende pacemaker.

• Lægemidler, der kan inducere torsade de pointes.

• QTc interval ≥ 500 ms uden grenblock.

• Betydelig nedsat lever- og nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min).

Dosering:

Tbl. dronedarone 400 mg x 2 dagligt peroralt sammen med et måltid.

Før behandlingen indledes: EKG, levertal, nyretal. Behandlingen kan indledes ambulant, hvis patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom eller AV-overledningsforstyrrelser.

På grund af mulig serumcreatininstigning tidligt efter indledning af behandlingen anbefales måling af nyretal efter en uge.

Under behandlingen bør foretages: EKG, nyre-, levertal hver 6. måned, hvor man bør være opmærksom på bivirkninger såsom betydelig QT-forlængelse (> 500 ms), Torsade des pointes-

takykardi og bradyarytmier (SA-, AV-blok). Behandlingen bør seponeres ved QTc > 500 ms hos patienter uden grenblok.

Amiodaron

Indikation:

• Konverterende behandling.

• Anfaldsforebyggelse: Førstevalgspræparat ved hjertesvigt.

• Kan evt. anvendes ved utilstrækkelig frekvensregulering hos patienter med hjertesvigt eller nedsat systolisk ve. ventrikelfunktion med EF < 35%.

• Postoperativ AFLI.

Dosering:

Tbl. amiodaron 1200-1800 mg dagligt peroralt indtil akkumuleret 10 g, alternativt 1200 til 1800 mg i.v. pr. døgn, herefter vedligeholdelsesdosis 200-400 mg x1 dagligt. Virkningen indtræder først dage til uger efter behandlingsstart.

De fleste patienter nøjes med peroral vedligeholdelsesdosis på 200 mg dagligt efter mætningsfasen. Dog kan doser under 200 mg x1 dagligt være tilstrækkelige og medføre færre bivirkninger.

Før behandlingen indledes: EKG, TSH, levertal, evt. lungefunktionsundersøgelse med diffusionskapacitet. Behandlingen kan indledes ambulant, hvis den daglige dosis ikke overstiger

800 mg og patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom, AV-overledningsforstyrrelser

eller manifest hjertesvigt.

Under behandlingen bør foretages:

EKG, thyreoidea-, levertal efter 1, 3, 6 og 12 måneder, herefter hver 6. måned, hvor man bør være opmærksom på bivirkninger såsom betydelig QT-forlængelse (> 600 ms), Torsade des pointes-takykardi, bradyarytmier (SA-, AV-blok), øjengener (specielt cornea-aflejringer, opticus-neurit), nyopstået dyspnø (interstitiel pneumonitis eller lungefibrose) og hyper- eller hypothyreoidisme.

Klasse 1C: Flecainid/propafenon

Indikation:

• Konvertering af atrieflimren af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig atrieflimren tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika.

• Anfaldsforebyggende behandling.

Dosering:

• Konvertering: Peroral engangsdosis med tbl. flecainid 200-300 mg eller tbl. propafenon 450-600 mg. Alternativt kan gives inj. flecainid 1,5-2 mg/kg i.v. over 10 minutter eller inj. propafenon 1,5-2 mg/kg i.v. over 10 minutter.

• Anfaldsforebyggelse: Tbl. flecainid 100 mg x2 dagligt, tbl. propafenon 150-300 mg x2 dagligt.

Behandlingen bør seponeres ved

• Nytilkommen monomorf ventrikulær takykardi uden anden oplagt årsag.

• Udvikling af grenblok.

• SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi.

• Mere end 50% øgning af QRS-bredden sammenlignet med før behandlingsstart. Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (digoxin, betablokker) pga. risiko for konvertering af atrieflimren til en relativt langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden.

Pga. risiko for malign proarytmi er Klasse 1C antiarytmika kontraindiceret ved

• Iskæmisk hjertesygdom.

• Nedsat venstre ventrikelfunktion.

• Hypertrofi af venstre ventrikel ≥ 14 mm.

Behandlingen bør indledes under indlæggelse med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning.

Sotalol

Indikation:

• Anfaldsforebyggende behandling. Har ingen konverterende effekt.

Dosering:

Tbl. sotalol 40-160 mg x 2 dagligt. Dosis nedsættes ved nyreinsufficiens og høj alder.

Før behandlingen kan påbegyndes, bør der foreligge:

• Kreatinin. Reduceret dosis af sotalol anvendes ved forhøjede værdier.

• EKG med QTc <440 ms hos patienter uden grenblok og JTc < 360 ms hos patienter med grenblok.

Behandlingen bør seponeres, hvis der foreligger følgende EKG-forandringer:

• QTc-interval >520 ms hos patienter uden grenblok.

• Forlængelse af QT-intervallet med > 20% i forhold til QTc-intervallet før behandlingsstart.

• Torsade des pointes ventrikulær takykardi.

• SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi.

Der tilrådes forsigtighed ved samtidig behandling med andre præparater, der kan forlænge QT-intervallet. Seponering af disse bør overvejes. Behandlingen bør indledes under indlæggelse med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning.

15.5.7 Non-farmakologisk behandling af atrieflimren

Ligesom den farmakologiske behandling af atrieflimren er den non-farmakologiske hovedsageligt symptomdreven.

»Lungevene«–radiofrekvensablation mhp. rytmekontrol.
Udføres på HSE. Er på nuværende tidspunkt forbeholdt patienter, hos hvem rytmekontrolbehandling med klasse 1C eller 3 antiarytmika ikke har været effektiv eller som ikke kan tolerere eller ønsker langvarig behandling med antiarytmika. Med nuværende behandlingsteknik opnås en succesrate hos patienter med paroksystisk atrieflimren på omkring 80% (hvor proceduren hos en del patienter skal gentages), mens effekten er betydelig ringere hos patienter med persisterende atrieflimren. Derfor tilbydes behandlingen først og fremmest yngre patienter med symptomatisk paroksystisk atrieflimren, i udvalgte tilfælde også patienter med persisterende atrieflimren. Permanent atrieflimren, dilatation af ve. atrium (> 50 mm), alder > 75-80 år og betydelig (kardial) komorbiditet taler som regel mod lungeveneablation. Dog kan udvalgte patienter med hjertesvigt og/eller nedsat ve-ventrikelfunktion også have gavn af behandlingen, såfremt man mistænker takykardiinduceret

kardiomyopati. Patienterne skal være i AK-behandling i 3-4 uger før og mindst 3 måneder (ofte længerevarende) efter behandling.

His-bundtablation og pacemakerimplantation mhp. frekvenskontrol. Udføres på HSE og anvendes til svært symptomatiske og behandlingsrefraktære ældre patienter, men også i tilfælde, hvor patienten trods gentagne lungevene-radiofrekvensablationer har svært symptomatiske og medikamentelt behandlingsrefraktære episoder med atrieflimren. Ved paroksystisk atrieflimren implanteres DDDR-pacemaker, ved permanent atrieflimren VVIR-pacemaker. Biventrikulær pacing bør overvejes til patienter med nedsat systolisk LV-funktion.

Kirurgisk behandling: (MAZE III-operation).

Udføres ligeledes kun på få centre og er som regel forbeholdt patienter med symptomatisk atrieflimren og indikation for samtidig anden hjertekirurgi. Ud over den klassiske MAZE III-operation anvendes der gennem den senere tid også andre ablationsmetoder. Der foreligger dog ingen langtidsresultater endnu.