18. Ventrikulær takykardi

Enhver takykardi med QRS-bredde over 120 ms skal opfattes som ventrikulær, med mindre det kan sandsynliggøres, at der er tale om:

• SVT med typisk grenblokskonfiguration af QRS-komplekserne (typisk RBBB eller LBBB).

• Antedrom WPW-takykardi.

• Præexiteret atrieflimren (uregelmæssig QRS-rytme med vekslende QRS-bredde).

• Monomorf VT – ensartet QRS mønster.

• Polymorf VT – vekslende QRS mønster.

• Vedholdende (sustained) VT > 30 sekunders varighed.

• Selvlimiterende (non-sustained) VT < 30 sekunders varighed.

VT optræder:

• Som ledsagefænomen til en række strukturelle hjertesygdomme: akut og kronisk iskæmisk hjertesygdom, dilateret kardiomyopati, arytmogen højre ventrikel dysplasi/kardiomyopati, opereret kongenit hjertesygdom (Fallot), mitralprolaps/anden venstre ventrikelbelastning, myokardit/sarcoidose/infiltrativ sygdom.

• Ved sygdomme med strukturelt normalt hjerte som selvstændig arytmimanifestation: Langt QT-syndrom, Gallavardins takykardi, idiopatisk fascikeltakykardi.

• Som proarytmi udløst af antiarytmisk behandling.

• 12-afledningers EKG dokumentation tilstræbes.

• I forhold til behandlingsintensitet og valg af strategi er det vigtigt at vide/konstatere om patienten har strukturelt normal hjerte eller har kendt tidligere myokardieinfarkt eller kendt kardiomyopati. Ekkokardiografiske oplysninger er således væsentlige.

18.5.1 Akut behandling

Hæmodynamisk påvirket patient:

DC konvertering (monofasisk 360 J; bifasisk 150-360 J).

Hæmodynamisk upåvirket patient:

• Amiodaron 300 mg iv som bolus efterfulgt af kontinuerlig infusion.

• Lidokain 1-2 mg/kg legemsvægt iv som bolus efterfulgt af kontinuerlig infusion.

• Ved manglende effekt: DC konvertering.

Hos patienter med polymorf VT/VF skal der foretages subakut KAG mhp. kritisk iskæmisk hjertesygdom.

18.5.2 Videre udredning og behandling

Sustained VT hos patienter med strukturel hjertesygdom:

Der skal foretages invasiv elektrofysiologisk udredning (samt KAG og evt. andre invasive undersøgelser) under samme indlæggelsesforløb på HSE med henblik på ICD.

Sustained VT hos patienter uden påviselig organisk hjertesygdom:

Der skal foretages invasiv elektrofysiologisk udredning under samme indlæggelsesforløb på HSE med henblik på ICD, evt. indikation for radiofrekvensablation. Hvis VT er af typen idiopatisk fascikeltakykardi (RBBB og LAH – bagre fascikel – hyppigst) eller RBBB og LPH – forreste fascikel –

sjældnere) kan anfaldsforebyggende behandling med verapamil forsøges og radiofrekvensablation overvejes. Dette bør varetages af HSE og det skal pointeres at verapamil ikke må gives til andre former for VT!

Non-sustained VT hos patient med tidligere myokardieinfarkt og EF under

35%: Der skal konfereres med elektrofysiologisk ekspertise på HSE med henblik på indikation for yderligere udredning og evt. implantation af profylaktisk ICD.

Non-sustained VT/VE hos patienter med anden (non-iskæmisk) kardiomyopati afgiver sædvanligvis ingen behandlingsindikation med mindre patienten er betydende symptomatisk. I så fald er første-valgspræparat konventionel betablokker.

Symptomatisk non-sustained VT og ventrikulær extasystoli hos patienter uden påviselig organisk hjertelidelse: Betablokker kan forsøges (ekstrasystoli/non-sustained VT fra højre ventrikels

udløbsdel: LBBB og inferior akse). Overveje henvisning til radiofrekvensablation.

Patienter med ICD og ophobede tilfælde af VT terapi – og specielt ophobede tilfælde af shock-terapi – bør drøftes med HSE med henblik på overvejelser vedrørende optimering af medicinsk behandling og/eller indikation for radiofrekvensablationsbehandling.

Torsade de pointes ventrikulær takykardi

Medfødt langt QT-syndrom (LQTS)

• Eventuelle provokerende faktorer/farmaka skal seponeres.

• Elektrolytstatus kontrolleres.

• Betablokker behandling er indiceret.

• Evt. overdrivepacing (fx 100/min).

Bør konfereres med elektrofysiologisk specialist på HSE med henblik på kronisk behandlingsstrategi, herunder indikation for pacemaker/ICD. Samtidig bør der foretages familieudredning (autosomal dominant arvegang).

Erhvervet QT-forlængelse

• Seponering af farmaka med QT-forlængende effekt.

• Elektrolytstatus kontrolleres.

• Magnesium bolus/infusion.

• Isoprenalininfusion til QRS-frekvens på ca. 100/min.

• Evt. overdrivepacing (fx 100/min).