19. Pacemakerbehandling

AV-blok med symptomer

• Permanent eller intermitterende 3° AV-blok.

• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 2).

• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 1).

• Permanent udtalt 1° AV-blok.

AV-blok uden symptomer

• Permanent eller intermitterende 3° AV-blok.

• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 2).

Syg sinus-syndrom

Atrieflimren med ventrikulær bradykardi.

Malign vasovagal synkope.

Sinus caroticus-syndrom.

Hjerteinsufficiens: biventrikulær pacing – se nedenfor.

Første bogstav: Kammer, hvor der paces: A (atrium), V (ventrikel) eller D (atrium og ventrikel).

Andet bogstav: Kammer, hvor der senses: A, V, D (eller 0 ved intet).

Tredie bogstav: Repons på sensing: I (Inhiberes), T (Trigget, benyttes sjældent), D (både I og T), (eller 0 ved ingen aktivitet). Almindelige modi: AAI, VVI, VDD, DDD.

Fjerde bogstav: R – rate response: Pacefrekvensmodulering.

Femte bogstav: Antitakykardifunktion.

• Exit blok: Pacemakerspikes efterfølges ikke af capture af det relevante kammer (dvs. manglende efterfølgende P-tak eller QRS-kompleks). Initial håndtering vil være omprogrammering til en højere stimulationsstyrke. Evt. anlægges temporær PM og pt. overflyttes til implanterende center.

• Undersensing: Pacemakeren inhiberes ikke adækvat af egenrytmen. Pt. henvises til implanterende center: Omprogrammering af sensitiviteten og PM kontrolleres for elektrodedysfunktion.

• Oversensing: Pacemakeren inhiberes af ikke-relevante signaler, eksempelvis muskelstøj eller elektrisk aktivering af det ikke-relevante kammer – far-field sensing. Henvisning, omprogrammering, kontrol for evt. elektrodedysfunktion.

• Diafragma-pacing: Diaphragmastimulation (hikke) i takt med pacet rytme. OBS myokardieperforation: Røntgen af thorax. Henvises, forsøgsvis progammering til et lavere output, evt. replacering af elektrode.

Fejlfortolkninger

• Pseudofusion (sammensmeltning af sinus slag og pacet slag).

• Autocapture, visse modeller (automatisk tærskelmåling).

• Atrial undersensing ved atrieflimren (pacemakeren kan ofte gå i fixed rate 60/min).

• Pacemakerlignende artefakter på telemetri.

Effekten af magnetpåvirkning af permanent pacemaker: En komplet beskrivelse kan ikke gives, da virkningen afhænger af fabrikat og model. Generelt ændres modus til »fixed rate«, dvs. AOO, VOO eller DOO. Det programmerede output ændres ikke og manøvren kan derfor ikke anvendes til en første håndtering af exit blok.

Indikationerne for magnetpålægning begrænses til:

• Kontrol af pacemakerfunktion – kan pacemakeren stimulere, hvis der alene ses ikke-pacet egenrytme?

• Kontrol af batterifunktion.

• Ønske om »fixed rate« pacing ved oversensing af uhensigtsmæssig peroperativ inhibering af pacemakeren pga. kirurgisk diatermi.

• Ved DDD pacemodus uden programmeret »mode switch« ved atrieflimren for at undgå hurtig ventrikelpacing.

• Terminering af pacemaker-medieret takykardi.

Procedurerelaterede og i det tidlige postoperative forløb

• Blødningskomplikation. Lommehæmatom forekommer relativt hyppigt (kræver sjældent udtømning). Øget risiko ved antikoagulationsbehandling.

• Pneumothorax (især komplikation til punktur af v. subclavia).

• Elektrode displacering.

• Infektion.

• Myokardieperforation evt. med hæmopericardium/tamponade (bør overvejes ved diafragmapace).

• Luftemboli (risiko relateret til indførelse af sheath i højre hjertehalvdel – risiko reduceres ved Trendelenburg lejring i forbindelse med »åben« sheath).

Senkomplikationer

• Infektion (kan ses på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet).

• Erosion pga. dårligt huddække.

• Isolationsdefekt (undersense/oversense, evt. abnorm lav impedans, muskelpace).

• Elektrodebrud (undersense/oversense, evt. abnorm høj impedans).

• Tromboemboliske komplikationer: 10-20% af pacemaker patienter har total oklusion af v. subclavia, men giver meget sjældent anledning til

symptomer. Manifest lungeemboli ses meget sjældent. Store atriale tromber omkring pacemaker elektroder ses sjældent. Arterielle tromboembolier ses meget sjældent (ved utilsigtet placering af en elektrode i ve. hjertehalvdel, bl.a. ved upåagtet passage af en ASD/foramen ovale eller introduktion via a. subclavia).

• Twiddler´s Syndrome (patienten roterer pacemakeren i lommen således at ledningen snoes. Opstår sjældent såfremt pacemakeren er fikseret i lommen.

PM patienten dør:

PM enheden skal udtages (miljøhensyn pga. lithium batteri og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen der underskriver dødsattest.

Patient med PM ønskes MR scannet:

Generelt frarådes MR scanning (risiko for opvarmning af myokardievæv, der har kontakt med elektroden).

Patient med PM der skal opereres:

Operatøren bør kun udføre bipolær elektrokoagulation i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af PM funktionen.

Alment

Biventrikulær pacing er en særlig form for pacemakerbehandling, hvor man udover konventionel endokardial pacing af højre hjertehalvdel pacer venstre ventrikel epikardialt via en paceelektrode indført i sinus coronarius til en posterolateral sidegren. Ved at pace venstre ventrikels posteriore eller postero-laterale væg samtidigt (eller næsten samtidigt) i forhold til højre ventrikels septum kan man opnå at septum og den frie væg af venstre ventrikel bevæger sig mod hinanden i systolen; Cardiac Resyncronization Therapy (CRT).

Virkninger

• Signifikant reduktion af mortalitet.

• Reducerer hjerteinsufficiens-symptomer og forbedrer arbejdskapacitet.

• Reducerer risikoen for hospitalisering.

• LVEF øges, graden af mitralinsufficiens mindskes, LV diameter reduceres i henhold til resultater af CARE-HF undersøgelsen.

Indikation

Behandlingen bør tilbydes patienter med:

• Svær hjerteinsufficiens (NYHA klasse III-IV), trods optimal medicinsk behandling (betablokker, ACE-hæmmer, spironolacton) i mindst 3 mdr.

• Venstresidigt grenblok på EKG (QRS > 120 ms).

• Nedsat venstre ventrikel systolisk funktion (EF < 35%).

• LV-slut diastolisk diameter > 55 mm (udmålt ved ekkokardiografi).

Behandlingen kan overvejes hos patienter med:

• Moderat hjerteinsufficiens (NYHA klasse II), trods optimal medicinsk behandling (betablokker, ACE-hæmmer, spironolacton) i mindst 3 mdr.

• »Bredt« venstresidigt grenblok på EKG (QRS > 150 ms).

• Nedsat venstre ventrikel systolisk funktion (EF < 35%).

Patienter med permanent atrieflimren skal være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at kunne få gavn af behandlingen.

På nogle centre/HSE tillægges påvisning af dyssynkroni (fx ved vævs-doppler undersøgelse) stor vægt i indikationen, men betydningen af ekkokardiografisk påvist dyssynkroni er endnu ikke fuldt afklaret.

Hos patienter med kronisk venstresidig systolisk hjerteinsufficiens og indikation for behandling med bradypacemaker (VVI-PM, DDD-PM eller ICD), hvor højre ventrikel-pacing overvejende sandsynligt bliver dominerende bør biventrikulær pacing overvejes. Konfereres med HSE.

Biventrikulær pacemakerbehanding kombineres i stigende grad med ICD-behandling (»biventrikulær ICD« eller »CRT-D«).