20. Implanterbar defibrilator (ICD)

ICD enheden har flere funktioner:

• Defibrillering.

• Kardiovertering.

• Anti-takykardi-pacing (ATP).

• Bradykardi-pacing.

Behandling med defibrillering/kardiovertering/ATP gives, når frekvensen overstiger en programmeret grænse og når ind i en foruddefineret VT- eller VF-zone.

Sekundær profylaktisk implantation anbefales til

• Patienter med ventrikelflimren (VF) eller hæmodynamisk betydende ventrikulær takykardi (VT) (spontan eller induceret ved invasiv elektrofysiologisk undersøgelse).

• Patienter, som har overlevet hjertestop, synkope eller andre alvorlige arytmisymptomer, hvor årsagen til arytmi (VT/VF) ikke er reversibel (proarytmi, intoksikation, elektrolytforstyrrelser), forbigående (AMI i den tidlige fase) eller til at behandle på anden måde (radiofrekvensablation).

Primær profylaktisk implantation anbefales til patienter med

• IHS.

• EF ≤ 35%.

• NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling.

Hos patienter med non-iskæmisk hjertesygdom og EF < 35%, NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling samt forventet levetid på mere end 1 år pågår et afklarende nationalt studie (DANISH).

Primær profylaktisk implantation bør desuden overvejes ved

• Langt QT-syndrom.

• Arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC).

• Andre hereditære tilstande med livstruende ventrikulære takyarytmier (fx Brugada-syndrom) hvor familieanamnesen tyder på høj risiko for pludselig død.

• Patienter der afventer HTx med høj risiko for pludselig død i ventetiden (»bridge to transplantation«).

Behandling med ICD skal ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (< 12 måneder).

Magnet lagt på ICD

Når en kraftig magnet lægges over ICD’en inaktiveres al takykarditerapi (dvs. både shock terapi og anti-takykardi pacing). Bradykardi pacefunktionen påvirkes ikke af magnetpålægningen. Når magneten igen fjernes er ICD’en programmeret fuldstændig som før magnetpålægning. Der er ikke behov for ekstra kontrol af ICD’en ifald der har været pålagt magnet. Kendskab til virkningen af magnetpålægning er især vigtig når patienten har utilsigtet terapi som følge af fx atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens der fejlagtigt kan detekteres som hurtig ventrikulær takykardi.

Patienten har fået stød fra enheden

Det er overvejende sandsynligt at enheden har afgivet korrekt terapi. Orienter patienten om at kontakte sit ICD-ambulatorium førstkommende hverdag mhp. aflæsning af arytmihændelsen.

Patienten får gentagne stød i løbet af kort tid

I denne situation må man overveje muligheden for at patienten har en malign arytmi der hurtigt recidiverer (obs. elektrolytderangement, pågående myokardieiskæmi, proarytmi), utilsigtet terapi (bl.a. atrieflimren med hurtig ventrikelaktion) eller elektrodedysfunktion. Patienten orienteres om at han skal indlægges akut på nærmeste lokal sygehus. Hvis der er tale om inappropriate therapy lægges magnet over ICD hvorved al anti-takykardi terapi inaktiveres.

Patienten skal opereres

Elektrokoagulation vil kunne give anledning til uønsket registrering af elektriske signaler som eventuelt kan give anledning til unødvendig terapi fra enheden. Under operationen tapes magnet over ICD. Al terapi mod takykardi inaktiveres derved. Patienten skal være monitoreret mens magneten er pålagt.

ICD patienten dør

ICD enheden skal udtages (miljøhensyn pga. lithium batteri og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen der underskriver dødsattest. Udtagning foretages ved at der laves en incision henover ICD enheden. ICD enheden lukseres ud gennen incisionen. Elektroden/elektroderne overklippes med et klip. Selve overklipningen bør foretages hurtigt (»et beslutsomt klip«). Efter udtagning af enheden lukkes incissionen med suturmateriale. ICD'en placeres i plasticpose og sendes til ICD center med henblik på udlæsning og efterfølgende destruktion. Det anbefales, at operatøren har 2 lag éngangshandsker på begge hænder i forbindelse med ICD udtagningen. Risiko for at operatøren får et utilsigtet stød (chok) fra enheden anses for minimal.

Patient med ICD ønskes MR scannet

Generelt frarådes MR scanning af ICD patienter (risiko for opvarmning af myokardievæv, der har kontakt med elektrodecoil).

Procedurerelaterede og i det tidlige postoperative forløb

• Blødningskomplikation. Lommehæmatom forekommer relativt hyppigt (kræver sjældent udtømning).

• Hæmothorax ses sjældent. Øget risiko ved antikoagulationsbehandling.

• Pneumothorax (især komplikation til punktur af v. subclavia).

• Elektrode displacering.

• Infektion.

• Myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade (bør overvejes ved diafragmapace).

• Luftemboli (jf. afsnit om pacemaker).

Senkomplikationer

• Infektion (kan ses på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet).

• Erosion pga. dårligt huddække.

• In-appropriate shock (dvs. utilsigtet terapi; fx ved at enheden fejltolker atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens som ventrikulær takykardi).

• Elektrisk storm (mulitiple shock-terapier inden for kort tid).

• Elektrodebrud (undersense eller oversense, evt. abnormt høj impedans).

• Isolationsdefekt (undersense eller oversense, evt. abnorm lav impedans, muskelpace).

• Tromboemboliske komplikationer; 10-20 % af ICD patienter har total oklusion af v. subclavia, men dette giver sjældent anledning til symptomer. Store atriale tromber omkring ICD elektroder ses sjældent. Arterielle tromboembolier ses meget sjældent (ved utilsigtet placering af en elektrode i ve. hjertehalvdel, bl.a. ved upåagtet passage af en ASD/foramen ovale eller introduktion via a. subclavia).

• Psykiske problemer.

• Kronisk smerte syndrom (sjældent).