22. Hjertestop

22.1 Generelt

Europæisk Råd for Genoplivning (www.erc.edu) har senest i 2005 publiceret retningslinjer for genoplivning. Dansk Råd for Genoplivning (www.genoplivning.dk) følger disse anbefalinger.

Overlevelseskæden – Chain of Survival – afspejler den foreliggende evidens for behandling af hjertestop.

Der er solid dokumentation for betydningen af

• Kvalitetshjertemassage.

• Minimering af tid til defibrillering.

• Terapeutisk hypotermi og.

• Akut revaskularisering.

Modsat er der ingen evidens for mortalitetsreduktion ved intubation, og dokumentationen for farmakologisk behandling ved hjertestop er yderst sparsom.

22.2 Forebyggelse af hjertestop

Hjertestop har en dårlig prognose. I timerne før hjertestop indtræder, ses hos observerede patienter ofte en række kliniske tegn såsom faldende blodtryk, stigende puls, stigende respirationsfrekvens mv.

Tidlig erkendelse, vurdering, gennemgang og behandling af den kritisk syge patient kan forebygge hjertestop.

Vurdering af den kritisk syge patient:

• Patienten vurderes og behandles efter ABCDE-princippet, hvor Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure gennemgås systematisk.

• Det mest livstruende behandles først, og behandling iværksættes, inden der foreligger endelig diagnose.

22.3 Basal genoplivning

Klinisk hjertestop er karakteriseret ved

• Bevidstløshed.

• Fravær af normal respiration.

Agonal vejrtrækning optræder hos op mod 40% af alle patienter med hjertestop, og mistolkes ofte som adækvat respiration, hvorfor genoplivning undlades. Gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning er ikke normalt. I tvivlstilfælde påbegyndes genoplivning.

• For den trænede og erfarne behandler gøres tillige forsøg på palpation af pulsation i a. carotis.

Diagnosen bør stilles på maksimalt 10 sekunder.

Basal genoplivning omfatter

• Simpel luftvejshåndtering.

• Hjertemassage.

• Automatisk ekstern defibrillering.

Algoritmen for basal genoplivning af voksne fremgår af Figur 22.1.

Ved klinisk hjertestop gøres:

• Kald hjertestop.

• Giv hjertemassage.

- 30 tryk midt på nederste halvdel af sternum i.e. midt på brystkassen.

- Tryk sternum 4-5 cm ned, med en frekvens på 100 tryk pr. minut.

• Giv kunstigt åndedræt.

- 2 indblæsninger

- Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres to forsøg på at opnå 2 effektive indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig.

• Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger.

Automatisk ekstern defibrillering

• Aktiver og tilslut AED hurtigst muligt.

• Følg AED’ens instruktioner.

Principper for sikker defibrillering skal iagttages, se www.genoplivning.dk

22.4 Avanceret genoplivning

Avanceret genoplivning omfatter

• Rytmevurdering.

• Manuel defibrillering.

• Medicinindgift.

• Avanceret luftvejshåndtering.

• Opsporing og behandling af reversible årsager mm.

Algoritmen for avanceret genoplivning af voksne fremgår af Figur 22.1.

Ved klinisk hjertestop gøres:

• Basal genoplivning: hjertemassage og ventilation.

• Defibrillering: hurtigst muligt, uanset om der anvendes manuel defibrillator eller AED. Bør være forsøgt inden for henholdsvis 3 eller 5 minutter på og uden for hospital respektive.

Principperne for sikker defibrillering skal iagttages, se www.genoplivning.dk

• Intubation øger ikke overlevelsen efter hjertestop og må ikke forsinke hjertemassage eller defibrillering.

• Administration af farmaka må ikke forsinke/afbryde hjertemassage eller defibrillering, da evidensen for gunstig effekt er sparsom. Farmaka gives intravenøst, men kan en intravenøs adgang ikke etableres, bør der gøres forsøg på anlæggelse af en intraossøs kanyle. Tracheal administration

betragtes som tredje valg med passende justering af dosis.

• Lungeemboli som årsag til hjertestop bør føre til overvejelse om behandling med fibrinolytika (se Kap. 12 Lungeemboli). Hjertemassage er ikke en kontraindikation mod behandling med fibrinolytika. Iværksættes fibrinolyse bør forsøg på genoplivning tidligst indstilles efter 60-90 minutter.

• Reversible årsager opspores og behandles aggressivt:

»4 H’er«: hypoksi, hypovolæmi, hypo-/hyperkaliæmi, hypotermi.

»4 T’er«: tamponade, trykpneumothorax, trombose (koronar/pulmonal), toksisk.

Overlevelse efter hjertestop betinget af asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) er usandsynlig med mindre en underliggende årsag kan identificeres og behandles.

22.5 Genoplivning af børn – ældre end nyfødt

Hjertestop hos børn opstår hyppigst sekundært til anden sygdom og er oftest betinget af hypoksi.

Vurdering af det kritisk syge barn:

• ABCD-vurdering anvendes ved den primære vurdering.

• Tidlig erkendelse, vurdering, gennemgang og behandling af det akut

syge barn er afgørende for succesfuldt udkomme.

ABCD-vurdering af det kritisk syge barn fremgår af Figur 22.2.

Basal genoplivning af børn omfatter

• Simpel luftvejshåndtering.

• Hjertemassage.

• Automatisk ekstern defibrillering.

Algoritmen for basal genoplivning af børn fremgår af Figur 22.2.

Klinisk hjertestop hos børn er karakteriseret ved

• Bevidstløshed.

• Fravær af normal respiration.

Agonal respiration forekommer også hos børn og må ikke forveksles med normal respiration.

• Manglende tegn på liv (i.e. bevægelse, host og normal respiration).

• Manglende puls eller for børn < 1 år puls med en frekvens < 60 pr. minut.

Hos børn < 1 år palperes pulsen i a. brachialis eller a. femoralis, hos børn > 1 år i a. carotis.

Diagnosen skal stilles på maksimalt 10 sekunder.

Algoritmen for basal genoplivning af børn fremgår af Figur 22.2.

Ved klinisk hjertestop gøres:

• Kald hjertestop.

Ved kun én behandler tilstede gøres genoplivning i ét minut, før der kaldes hjertestop

• Kunstigt åndedræt.

Barn < 1 år ved mund-til-mund-og-næse – eller, såfremt dette ikke er muligt – ved mund-til-mund eller mund-til-næse.

Barn > 1 år ved mund-til-mund.

• Hjertemassage.

Barn < 1 år udføres for én behandler med 2-finger kompressioner, ved mere end én behandler med 2-tommelfinger-teknik.

Barn > 1 år komprimeres med én eller to hænder afhængigt af barnets størrelse og efter behandlerens skøn.

Hos alle børn komprimeres den nederste halvdel af sternum med en dybde svarende til 1/3 af brystkassens diameter med en frekvens på 100 tryk pr. minut.

Automatisk ekstern defibrillering

Genoplivning med AED anbefales til børn > 1 år. Der er utilstrækkelig evidens for at anbefale eller fraråde brugen af AED til børn < 1 år.

• Hjertemassage og kunstigt åndedræt udføres i 1 minut forud for aktivering af AED.

• Forefindes særlige børneelektroder anvendes disse, ellers anvendes forhåndenværende, evt. antero-posteriort placeret.

• Følg AED’ens instruktioner.

Principperne for sikker defibrillering skal iagttages, se www.genoplivning.dk  

Avanceret genoplivning af børn omfatter

• Rytmevurdering.

• Manuel defibrillering.

• Medicinindgift.

• Avanceret luftvejshåndtering.

• Opsporing og behandling af reversible årsager mm.

Algoritmen for avanceret genoplivning af børn fremgår af Figur 22.2

Ved klinisk hjertestop gøres:

• Basal genoplivning: hjertemassage og kunstigt åndedræt.

• Ventilation med 100 % ilt, overvej tidlig intubation.

• Anlæggelse af intravenøs adgang, maksimalt 3 forsøg eller højest 90 sek. før intraossøs adgang etableres.

Intraossøs adgang rekommanderes endvidere som førstevalg ved asystoli og pulsløs elektrisk aktivitet

• Energi ved defibrillering, medicin og væske doseres efter vægt (Figur 22.2).

Principperne for sikker defibrillering skal iagttages, se www.genoplivning.dk  

22.6 Efterbehandling

Behandling efter genvunden spontan cirkulation har afgørende betydning for patientens endelige udkomme. Efterbehandlingen påbegyndes på stedet, men indebærer efter initial stabilisering oftest overflytning til intensivt afsnit eller koronarafsnit.

• Revaskularisering. Findes akut revaskulariserende behandling indiceret (se Kap. 1 Akut koronart syndrom), bør overflytning ske til center med invasiv funktion. Kan patienten ikke transporteres, skal fibrinolyse overvejes

• Hypotermibehandling. Voksne der forbliver bevidstløse efter genvundet spontant kredsløb efter hjertestop udenfor hospital betinget af VF anbefales kølet til 32-34 ºC i 12-24 timer.

Hjertestop betinget af andre rytmer end VF, hjertestop på hospital samt børn genoplivet efter hjertestop kan potentielt have gavn af terapeutisk hypotermi. Behandlingen bør påbegyndes hurtigst muligt, men synes også at have effekt trods forsinket initiering.

• Neurologisk undersøgelse. Vurdering af pupilforhold (e.g. lysstive pupiller) i forsøg på prognosticering under pågående genoplivning og i timerne efter er ikke mulig, og bør ikke medføre at behandlingen indstilles. Somatosensoriske evokerede potentialer (SSEP) kan efter minimum 72 timer prædiktere udkommet med 100% specificitet.

Forfattere: Bo Løfgren og Niels Henrik Krarup