23. Synkope

Synkope er et almindeligt forekommende symptom med en række årsager spændende fra harmløse tilstande til livstruende underliggende hjertesygdom. Det er derfor væsentligt, at udredningen foretages med baggrund i velunderbyggede principper beskrevet i »Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)«, se www.escardio.org

Det anbefales at der i forbindelse med den initiale evaluering stilles tre nøglespørgsmål:

• Skyldes bevidsthedstabet synkope?

• Er der væsentlige træk i sygehistorien som peger på årsagen til synkope?

• Er der forhold som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død? (se 23.5 Risiko stratificering).

Et forbigående totalt bevidsthedstab som ledsages af tonus tab og således ofte fører til fald. Bevidsthedstabet genvindes spontant, hurtigt (sekunder – minutter) og fuldstændigt. Mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion.

Årsagerne til synkope kan inddeles i:

• Reflex (neuralt medieret) synkope: Vasovagal, sinus caroticus og situationsbestemt.

• Ortostatisk hypotension ledende til synkope: Medicininduceret eller autonom neuropati.

• Kardial synkope: Brady- og takykardi og ved strukturel hjertesygdom (fx aortastenose).

• Tilstande med bevidsthedstab eller påvirket bevidsthed, hvor årsagen ikke er global hypofusion, fx metaboliske forstyrrelser (hypoglycæmi, hypoxi, hyperventilation), epilepsi eller intoksikation.

• Tilstande uden bevidsthedstab, der kan minde om synkope, fx psykogen »besvimelse«, kataplexi.

23.4 Udredning

Initial udredning

Baseres på sygehistorie, objektiv undersøgelse, EKG og ortostatisk blodtryksmåling.

• Anamnesen er overordentlig vigtig og bør være detaljeret og om muligt inddrage et vidnes oplysninger om omstændighederne ved anfaldet. Forekommer diagnosen synkope sandsynlig bør sygehistorien detaljeres yderligere ud fra en viden om de hyppigste årsager og hensyntagen til

patientens alder.

• Den initiale vurdering kan i nogle tilfælde føre til en sikker diagnose, i andre situationer til en sandsynlig diagnose som må bekræftes ved supplerende målrettet undersøgelse. I de øvrige tilfælde er der tale om uforklaret synkope.

• Forekommer diagnosen synkope mindre sandsynlig må videre undersøgelser søge at påvise andre årsager til bevidsthedspåvirkning som anført ovenfor, fx ved gennemførelse af neurologisk  vurdering.

Uforklaret synkope efter den initiale vurdering

Kardial vurdering i tilfælde af en eller flere af nedenstående faktorer (se også 23.5 Risikostratificering)

• Kendt organisk hjertesygdom.

• Abnormt EKG og/eller oplysninger om palpitationer.

Undersøgelserne indbefatter hyppigst:

• Langtids EKGmonitorering (Holtermonotorering, R-test eller tilsvarende event recorder, evt. implantation af implanterbar loop-recorder).

• Ekkokardiografi.

Og sjældnere

• Arbejdsprøve mhp. arytmi provokation.

• Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse.

• Koronararteriografi.

Såfremt en kardial årsag ikke påvises kan man evt. gå videre med sinus caroticus massage, (hvis patienten er over 40 år) og tilt-table test.

Patienter uden kendt organisk hjertesygdom med normalt EKG og uden palpitationer har med stor sandsynlighed ikke en kardial årsag til synkope og kan umiddelbart undersøges yderligere med

• Sinus caroticus massage.

• Tilt-table test.

Såfremt der er indikation herfor, fx ved hyppige anfald, traumer i forbindelse med besvimelse, manglende prodromer etc.

Såfremt disse undersøgelser endvidere er normale, står man med en patient der stadigvæk kan have haft bradyarytmi i forbindelse med vasovagal påvirkning. I så fald anbefales implantation af implanterbar loop-recorder) for at påvise eventuel bradykardi.

Konklusion

• Fundamentet for synkopeudredning er en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og EKG hos alle.

• Der er aldrig behov for rutinemæssig EEG, CT-scanning af cerebrum, holtermonitorering eller ekkokardiografi før ovennævnte udredning.

• Ovenstående udredningsstrategi fører oftere til målet og er også resourcebesparende.

23.5 Risiko stratificering

Forhold som tyder på høj risiko for kardiovaskulær hændelse/død, og som bør føre til indlæggelse og/eller fremskyndet undersøgelse med fokus på kardial årsag til synkope.

• Svær strukturel eller koronar hjertesygdom (CHF, nedsat EF, tidligere AMI).

• Kliniske eller EKGfund som tyder på arytmi som årsag til synkope.

- Synkope under anstrengelse eller i liggende stilling.

- Palpitationer på tidspunkt for synkope.

- Familieanamnese for pludselig uventet hjertedød.

- Non-sustained ventrikulær takykardi.

- Bifascikulær blok eller QRS > 120 ms.

- Sinusbradykardi (< 50/min) eller pauser > 2-3 sek.

- Præeksiteret QRS.

- Brugada-lignende EKG (højresidigt grenblok med ST-elevation i V1-V3).

- EKG tegn tydende på arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (negativ T i prækordiale afledninger og epsilon tak).

• Væsentlig komorbiditet: Svær anæmi, elektrolyt forstyrrelser.

23.6 Supplerende udredning og behandling

Tilt table test

• Provokations test i laboratoriet, som har til formål at reproducere patientens symptomer (synkope eller nær-synkope) under monitorering og klinisk observation af symptomer.

• Mekanismen bag den vasovagale reaktion er uafklaret, men menes at være aktivering af vagale afferente reflekser som følge af det ortostatiske stress, der via det vasomotoriske center bevirker pludselig og paradoks vagal efferent impulstrafik.

Indikation

• Gentagen uforklaret synkope/faldepisode eller nærsynkope eller enkeltstående synkope/faldepisode af sværere grad (ingen forvarsel, fald, tilskadekomst).

• Kontraindikationer: Svært nedsat venstre ventrikel funktion eller svær aorta stenose.

Praktisk udførelse

• Foretages i center med særlig ekspertise. Ved undersøgelsen monitoreres EKG og blodtryk kontinuerligt – sidstnævnte med ikke-invasiv apparatur.

• Patienten hviler i minimum 5 min i horisontal stilling. Herefter tiltes lejet opad i en vinkel på 60 grader. Denne stilling bibeholdes i 20-45 minutter eller indtil patienten har synkope eller nærsynkope. Denne protokol har vist sig at have en lav forekomst af positive reaktioner hos raske kontrol personer (0-5%), mens den udløser synkope eller nærsynkope hos 25-40% af patienter med uafklaret synkope. Hvis basisundersøgelsen ikke udløser symptomer eller hypotension/bradykardi kan der efterfølgende suppleres med nitroglycerin administreret sublingualt.

Resultat af undersøgelsen

Den tidsmæssige relation mellem symptomer og blodtryksfald og pulsfald beskrives og klassifikation af positive udfald baserer sig på tilstedeværelsen af primært blodtryks- eller pulsfald (evt. med asystoli) samt kombinationer heraf. Hvis der er et primært sværere pulsfald evt. med asystoli vil det med høj sandsynlighed prædiktere pulsfald/asystoli ved spontane episoder. Omvendt vil et primært blodtryksfald eller i kombination med moderat pulsfald ikke udelukke pulsfald/asystoli ved spontane episoder. Negativt udfald af undersøgelsen udelukker ikke reflekssynkope.

Behandling

I langt de fleste tilfælde vil en afklarende diagnose være tilstrækkelig, og supplerende grundig instruktion af patienten i at træffe forholdsregler ved begyndende symptomer være nok. Ikke sjældent recidiverer synkoperne og kommer evt. med meget kort varsel og behandling kan så være indiceret.

• Hvis problemet overvejende er vasodepression har man i en række mindre undersøgelser set nogen effekt af den perifert virkende alfa-receptor agonist, midodrine (specialistopgave).

• Ved kardioinhibitorisk reaktion med pludselig bradykardi/asystoli og hyppige og svære synkoper (malign vasovagal synkope) har man set gode resultater med pacemakerbehandling. Pacemakeren skal kunne programmeres til at kunne levere to-kammerpacing ved høj frekvens over kortere tid, når der indtræder pludselig frekvensfald eller have særlig rate-respons funktion (»Closed Loop Stimulation«).

Sinus caroticus massage/-syndrom

• Sinus caroticus syndrom er en tilstand med synkope, svimmelhed og evt. fald forårsaget af baroreceptor-medieret pludselig bradykardi og hypotension.

• Rammer alt overvejende mennesker > 40 år, med en stigende incidens med alderen, og ses ofte i sammenhæng med let hypertension og arteriosklereose samt hos storrygere.

• Anfaldene optræder ofte uden forvarsel og uden typiske vasovagale prodromer (kvalme, sveden, svimmelhed).
• Tilstanden diagnosticeres ved en standardiseret undersøgelse ved stimulation af de regioner på halsen, hvor sinus caroticus er lokaliseret, og sker ved at lægge et fast distinkt tryk over regionen med to fingre.

• Kliniske anfald har kun sjældent specifik sammenhæng med eksogen påvirkning af halsen, hvilket formentlig skyldes at der er tilsvarende receptorer på andre lokalisationer langs de store centrale kar.

Sinus caroticus massage

• Indikation: Uforklaret synkope og/eller faldepisode eller nærsynkope.

• Kontraindikationer: Mislyd over a. carotis. Cerebral insult eller myokardieinfarkt indenfor de seneste 3 måneder. Anamnese med alvorlig ventrikulær takykardi/flimren eller hæmodynamisk betydende aortastenose.

Praktisk udførelse

• Kontinuerligt EKG (og blodtryk ved påvisning af vasodepressor reaktion).

• Pt. lejres med let ekstension i halscolumna, således at carotiderne er blottede uden at være spændte.

• Højre side undersøges først. Med hø. hånds 2. og 3. finger afsøges området mellem cartilago thyroidea og anteriore begrænsning af m. sternocleidomastoideus. Området med maksimal pulsation identificeres, (bulbus med sinus caroticus) ved delingsstedet for a. carotis communis og a. interna og a. externa. Med de to fingerspidser lige over området med maksimal pulsation udføres herefter massage i let længdegående retning, dog uden at fingrene gnider henover huden, men med en fornemmelse at de bevæges henover arterien i dybden. Trykket opretholdes i 5 sekunder, hvorunder man iagttager EKG (og blodtryk).

• Hvis ikke positiv, da videre på venstre side.

• Hvis ikke positiv i liggende stilling da videre i siddende/stående stilling, da nogle først får markant bradykardi og hypotension i stående stilling.

Resultat af undersøgelsen

• Kardioinhibitorisk type: RR pause > 3 sekunder.

• Vasodepressor type: blodtryksfald > 50 mmHg (eller > 30 mmHg ved samtidige symptomer). Bradykardi/asystoli (sinusarrest eller atrioventrikulært blok) vil optræde prompte ved massage hvorimod et blodtryksfald vil optræde efter 10-20 sekunder.

• Reproduktion af symptomer er ikke et kardinalpunkt, men kan være vejledende. Ofte vil patienterne ikke have symptomer i liggende stilling ved RR pauser > 3 sekunder, mens flere har symptomer i stående stilling. Endvidere kan patienterne, på trods af bevidsthedstab eller -sløring, have amnesi for dette.

Behandling

I de ca. halvdelen af tilfældene, hvor der primært forekommer kardioinhibitorisk type, kan man behandle dette effektivt ved implantation af to-kammer pacemaker. I gruppen med vasodepressor type, er der ikke nogen sikker effektiv behandling, men sanering af eventuel vasodilaterende medikamenter, støttestrømper og instruktion af patienten kan reducere generne.