24. Præoperativ kardiel risikovurdering ved non-kardielle operationer

24.1 Introduktion og baggrund

Kardiale komplikationer i form af især myokardieinfarkt og akut inkompensation udgør omkring 25% af peri- og postoperative komplikationer ved non-kardiel kirurgi. Identifikation af relevante patienter før planlagt operation og tiltag med henblik på at reducere disse patienters risiko er væsentlig med henblik på at kunne reducere komplikationsfrekvensen. Uopsættelig kirurgi kan nødvendiggøre modificering af optimal præoperativ kardiologisk udredning og behandling.

24.2 Præoperativ klinisk vurdering

Præoperativ vurdering foretages mhp. påvisning af potentiel alvorlig lidelse som fx:

• Iskæmisk hjertesygdom (tidligere AMI, angina pectoris).

• Hjerteinsufficiens.

• Symptomatisk arytmi.

• Klaplidelse.

• Pacemaker eller ICD enhed.

• Ortostatisk intolerance/tidligere apoplexi.

• Anæmi.

og omfatter vurdering af

Co-morbid status:

• Diabetes mellitus.

• Perifer karsygdom.

• Nyreinsufficiens.

• Kronisk lungelidelse.

• Alkohol og tobak.

• Medicinliste.

Objektiv undersøgelse

• Generel status dvs. ernæringsstatus (malnutrieret, adipøs) dyspnø.

• Højde og vægt.

• BT + puls (begge arme).

• Stetoskopi af hjerte og lunger (mislyde, stase og evt. behov for rtg. Af thorax).

Stillingtagen til endokarditprofylakse

EKG

Ekkokardiografi

• Overvejes ved høj risiko kirurgi. Ikke indiceret ved lav- eller intermediær

risiko kirurgi.

Funktionsniveau

Anamnestisk er det vigtigt at bestemme patientens funktionsniveau. En patient med kendt hjertesygdom med et højt funktionsniveau behøver ikke nødvendigvis yderligere udredning, mens en patient der ellers er rask men har et meget lavt funktionsniveau (< 4 met) (forventet metabolisk aktivitet) med stor sandsynlighed har øget peroperativ risiko og evt. vil kunne profitere af yderligere udredning.

24.3 Kardial risikovurdering

Lav risiko ofte uden behov for præoperativt kardiologisk tilsyn

• Abnormt EKG uden ledsagende symptomer eller tegn til betydende hjertelidelse

(LV hypertrofi, LBBB, RBBB, ST-segments og T-taks abnormiteter).

• Asymptomatisk arytmi (herunder velblokeret atrieflimren).

• Let til moderat dysreguleret kendt hypertension.

• Tidligere CABG < 5 år og uden kardiale symptomer.

Mellemstor risiko, hvor kardiologisk tilsyn bør overvejes

• Stabil angina pectoris CCS 1 og 2.

• AMI > 1 måned.

• Behandlet hjerteinsufficiens.

• Ældre AMI/patologisk Q-tak i EKG.

Høj risiko og behov for kardiologisk tilsyn og evt. behandling

• Ustabil eller svær angina pectoris (CCS 3-4).

• Nyligt/frisk AMI (< 1 md/ < 1 uge).

• Inkompenseret hjertesvigt NYHA 4 eller forværret/nyopdaget hjertesvigt.

• Alvorlige arytmier.

- Ventrikulær takykardi.

- 3. grads AV blok og 2. grads AV blok Mobitz type 2.

- Symptomatisk supraventrikulære arytmier.

• Symptomatisk bradykardi.

• Alvorlig klapsygdom med eller uden symptomer.

24.4 Procedurerelaterede risici

Lav-risiko procedurer (kardiel risiko < 1% for ami eller død)

• Endoskopiske procedurer.

• Superficielle procedurer.

• Øjen operation.

• Brystkirurgi.

• Gynækologiske og rekonstruerende indgreb.

• Dentale procedurer.

• Mindre ortopædkirurgiske indgreb.

• Endokrin operation.

Intermediær-risiko procedurer (kardiel risiko 1-5% for AMI eller død)

• Intraperitoneal og intrathorakal kirurgi.

• Carotis endarterektomi.

• Hoved og hals kirurgi.

• Større ortopædisk kirurgi.

• Prostata kirurgi.

• Neurologisk kirurgi.

• Endovaskulær stentning.

Høj risiko procedurer (kardiel risiko > 5% for AMI eller død)

• Intraperitoneal og intratorakal kirurgi med stor væskeomsætning.

• Aorta og anden stor karkirurgi.

• Alle former for perifer karkirurgi.

• Ældre patienter med planlagt langvarigt kirurgisk indgreb.

24.5 Specielle problemstillinger

24.5.1 Iskæmisk hjertesygdom

Hos patienter med intermediær- og højrisiko (se ovenfor) skal følgende udføres:

• Anamnese.

• Objektiv undersøgelse.

• EKG.

Følgende overvejes og udføres efter individuel afvejning:

• Ekkokardiografi mhp. afklaring af venstre ventrikelfunktion og klapforhold.

Er ikke første valg til afklaring af iskæmi.

• Non-invasiv belastningstest i form af symptombegrænset arbejdsforsøg, dobutamin stress test eller myokardiescintigrafi. Hos patienter med høj kardiovaskulær risiko udføres koronarangiografi (KAG) hvis præoperativt revaskularisation overvejes. KAG skal udover den kardiovaskulære risiko ses i forhold til procedurerelateret risiko.

Claudicatiopatienter har ofte lavt funktionsniveau pga. smerter fra benene hvilket vanskeliggør vurdering af det kardielle funktionsniveau (Angina pectoris, MET, gang test, cykle test). Arteriosklerose er en generaliseret sygdom hvorfor patientgruppen har stor sandsynlighed for at have IHD.

Clopidogrel behandling bør aldrig pauseres uden forudgående konference

med invasiv kardiolog.

24.5.2 Hypertension

• Vanlig antihypertensiv behandling skal fortsætte.

• Seponer aldrig evt. betablokade umiddelbart før operation.

• Mild eller moderat hypertension bør ikke foranledige udsættelse af operationstidspunkt.

• Ved svær hypertension (systolisk BT ≥ 180 mmHg, diastolisk BT ≥ 110mm Hg) bør sufficient behandling opstartes inden nødvendig kirurgi (se Kap. 25 Hypertension).

• Ønskes hurtigt indsat behandling anvendes beta-blokker.

24.5.3 Kardiomyopati

• Dilateret og hypertrofisk kardiomyopati er forbundet med øget forekomst af perioperativt hjertesvigt.

• Optimal hæmodynamisk status tilstræbes og den antikongestive behandling bør være optimal (se Kap. 5 Kronisk systolisk ve. hjertesvigt).

24.5.4 Klapsygdom

• Symptomatisk aortastenose kan nødvendiggøre klapoperation før elektiv non-kardial kirurgi for at undgå perioperativ hjertesvigt og shock.

• Asymptomatiske patienter med aortastenose kan som regel gennemføre operationer med lav eller intermediær risiko problemfrit.

• Symptomatiske klappeinsufficienser med bevaret venstre ventrikel funktion tåles generelt bedre under kirurgi.

Optimal hæmodynamisk status tilstræbes og volumenoverload undgås.

Mekaniske klapper

Problemstillingen her er AK-behandling (se Kap. 14 Vitamin K-antagonist behandling).

24.5.5 Arytmi

• Supraventrikulære og ventrikulære arytmier behandles efter gældende retningslinier.

• Igangværende antiarytmisk behandling fortsættes i forbindelse med kirurgi.

• Ved samtidig AK-beh. (se Kap. 14 Vitamin K-antagonist behandling).

24.5.6 Pulmonal hypertension og GUCH

Anæstesien som udgangspunkt specialist opgave, hvorfor kontakt til HSE anbefales.

24.6.1 Revaskularisering

Præoperativ profylaktisk revaskularisering er ikke dokumenteret gunstig generelt forud for non-kardiel kirurgi.

Hvorvidt KAG, og dermed også revaskularisering, skal foretages forud for non-kardial kirurgi, vil ofte være en individuel vurdering udfra vurdering af kardial risiko (høj, intermediær, lav) og procedure-risiko (høj, intermediær, lav), som nævnt i ovenstående. Ved revaskularisering er overvejelserne overvejende den antithrombotiske behandling (+/- clopidogrel).

Såfremt PCI mhp. symptomlindring og eller prognoseforbedring skal udføres:

PCI uden stent (POBA)

• Elektiv non-kardiel kirurgi anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget POBA indenfor 4 uger.

• Non-kardiel kirurgi kan udføres efter 4-6 uger efter POBA.

• ASA behandling skal (helst) fortsætte.

PCI med bare metal stent (BMS)

• Non-kardiel kirurgi indenfor 2 uger efter stentning medfører høj risiko for AMI eller kardiel død.

• Non-kardiel kirurgi bør ikke foretages før 6 uger efter PCI, optimalt 12 uger fra PCI tidspunktet.

• ASA behandling skal fortsætte.

PCI med drug eluting stent (DES)

• Patienter der har fået isat en DES og som skal gennemføre uopsættelig kirurgi indenfor 12 måneder, hvor clopidogrel behandling nødvendigvis skal pauseres, bør fortsætte med ASA behandling og genopstarte clopidogrel behandling hurtigst muligt.

• Pause eller ophør med clopidogrel og ASA indenfor den anbefalede behandlingstid resulterer i meget høj forekomst af in-stent trombose (29 %) med høj mortalitet (45-60% af disse).

• Ved fortsat antitrombotisk behandling ses let øget forekomst af blødningskomplikationer.

• Der er ingen evidens for, at warfarin, heparin eller glycoprotein IIb/IIIa hæmmere reducerer risikoen for stent trombose hvis clopidogrel pauseres/seponeres før den anbefalede behandlingstid.

• Ved svær blødning under akut kirurgi under pågående clopidogrel behandling kontakt til trombosecenter.

CABG

Den operative risiko ved CABG skal altid sammenholdes med risikoen ved den planlagte non-kardielle kirurgi. Stabile patienter med hovedstammestenose bør have foretaget CABG og ikke PCI forud for non-kardiel kirurgi.

24.6.2 Medicinsk behandling

Betablokkere

Præoperativ behandling har kun dokumenteret effekt, såfremt behandlingen opstartes i god tid før operationen (gerne mindst 1 uge til 1 måned før) og desuden er optitreret således, at patientens hvilepuls er omkring 60-70/min og blodtrykket er > 100 mmHg.

• Institueret betablokker behandling fortsættes (nedsat EF, arytmi, kendt IHD).

• Betablokkere anbefales til patienter med planlagt højrisiko kirurgi.

Statiner

• Patienter, der i forvejen er i statin behandling, skal fortsætte med deres behandling.

ASA

• Velindiceret institueret ASA behandling anbefales fortsat præ- og postoperativt.

ACE-hæmmer

• Institueret behandling fortsættes (nedsat EF, hypertension m.v.).

AK-behandling

• (se Kap. 14 Vitamin K-antagonist behandling).