25. Hypertension

Døgn- og hjemmeblodtryk

Anbefales gennemført før endelig diagnose stilles og behandling startes. Desuden før optrapning af behandlingen hos en velbehandlet patient.
Hypertension bedømt ved døgnblodtryk: dagblodtryk ≥ 135/85 mmHg, natblodtryk ≥ 120/70 mmHg.
Hypertension bedømt ved hjemmeblodtryk: gennemsnit af 12 målinger (dag 2 + 3) ≥ 135/85 mmHg. 

Dagblodtryk og hjemmeblodtryk ligger ca. 5/5 mmHg lavere end konsultationsblodtrykket. Jo højere blodtryk jo større forskel, dog er der ved blodtryk 130/80 mmHg god overensstemmelse, og derfor ikke behov for at korrigere. Blodtryk < 130/80 mmHg kan være forbundet med øget kardiovaskulær risiko ved iskæmisk hjertesygdom.

For kontrol af risikofaktorer inkl. blodtrykskontrol efter AKS se Kap. 1.

For 90-95 % ukendt. En vis polygenetisk arvelighed, med betydelig indflydelse af livsstil (stress, kost, kropsvægt, manglende motion og højt alkoholforbrug). Sjældne årsager til hypertension omfatter overvejende:

• Nefrogen (parenkymatøs nyresygdom, nyrearteriestenose).

• Endokrin (primær hyperaldosteronisme, Cushings syndrom, fæokromocytom (meget sjældent)).

• Andre (fx coactatio aortae).

Diagnostisk blodtryksmåling

Alle med nydiagnosticeret hypertension uden organskade bør før behandlingsstart have udført en døgn- eller hjemmeblodtryksmåling. Herudover ved:

• Højt blodtryk trods 3 præparater i maximal anbefalet dosis.

• Højt blodtryk og fravær af organpåvirkning (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati).

• Svingende blodtryk.

• Normalt blodtryk i konsultationen, men organpåvirkning (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati). Her bør mistænkes »maskeret hypertension«.

• Blodtrykskontrol.

Vejledende retningslinier (2006) om døgnblodtryk og hjemmeblodtryk samt liste over godkendte blodtryksapparater findes på Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside.

Konsultationsmåling

Vælg rigtig manchetstørrelse (hellere for bred end for smal)! Efter 5 min. hvile siddende uden korslagte ben måles to blodtryk. Ved forskel på mere end 5 mmHg (enten systolisk eller diastolisk) foretages yderligere målinger, og gennemsnittet af de sidste to målinger anvendes. Forskel i blodtryk på de to arme afsløres ved at måle to tryk på hver arm således: Højre, venstre, venstre, højre. Ved påvist forskel systolisk > 20 mmHg eller diastolisk > 10 mmHg måles blodtryk fremover på armen med det højeste tryk. Konsultationsblodtrykket bør måles ved flere lejligheder for at fastlægge blodtryksniveauet, og det anbefales, at blodtrykket måles af ikke lægeligt sundhedspersonale. Mere detaljerede retningslinjier findes ligeledes på ovenstående hjemmeside.

 
Tabel 25.3 Manchet størrelse ved blodtryksmåling

Anamnestiske oplysninger

• Familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi og nyresygdom.

• Tidligere kardiovaskulær sygdom (myokardieinfarkt, apopleksi, TCI, claudicatio intermittens eller karrekonstruktion).

• Risikofaktorer og andre kendte sygdomme herunder diabetes og nefropati. Desuden tobak, alkohol, p-piller, lakrids.

• Kardiale symptomer og anfaldssymptomer.

Objektiv undersøgelse

• Højde, vægt og abdominalomfang.

• Auskultation af hjerte og store kar samt pulspalpation af store kar.

• Oftalmoskopi ved svær hypertension (kaliberveksling og karkrydsningsfænomen er normalt > 60 år).

Initiale prøver og undersøgelser

• EKG med henblik på hypertrofi af venstre ventrikel mm.

• Hæmoglobin, kreatinin, elektrolytter samt lipid-glucose status.

• Urin undersøges for protein og blod. Ved fravær af protein undersøges for mikroalbuminuri. Ved tilstedeværelse af protein på > 300 mg/døgn eller albumin/kreatinin ratio > 35 mg/mmol bestemmes dU-protein.

Supplerende undersøgelser (efter individuel vurdering)

Hvis der er kliniske tegn på hjertesvigt:

• Røntgen af thorax.

• Ekkokardiografi.

Vurdering af samlet kardiovaskulær risiko og indikation for behandling

• Ved anvendelse af de indsamlede oplysninger og Tabel 25.4 i afsnit »intervention-indikation« bedømmes patientens samlede kardiovaskulære risiko (lav, mellem, høj eller meget høj).

• Ekkokardiografi (grundig bestemmelse af masseindex) ved fortsat usikker behandlingsindikation fx ved grad 1-2 hypertension og 1-2 risikofaktorer.

Udredning for sekundær hypertension bør overvejes

• Ved behandlingsrefraktær hypertension (blodtryk ≥ 135/85 mmHg målt som døgn- eller hjemmeblodtryk på trods af 3 præparater eller mere i maximal anbefalet dosis).

• Hos yngre patienter (< 40 år).

• Ved meget højt blodtryk (≥ 180/110 mmHg ved gentagne målinger).

Særligt bør parenkymatøs nyresygdom overvejes ved forekomst af

• Moderat nedsat nyrefunktion.

• Proteinuri, mikroskopisk hæmaturi.

Undersøgelser: Henvisning til nefrologisk afdeling.

Særligt bør nyrearteriestenose mistænkes

• Når en ellers velreguleret hypertension bliver vanskelig at regulere.

• Ved klinisk eller objektivt tegn på udbredt arteriosklerose.

• Ved nyrefunktionsnedsættelse.

• Akutte hypertensive hjertesvigtsepisoder.

Undersøgelser: Captopril renografi evt. suppleret med almindelig renografi eller hvis tilgængelig ultralyd + doppler af nyrearterierne med bestemmelse af særlige flow-indices. Arteriografi ved abnorme fund når der påtænkes intervention.

Evt. CT-skanning af nyrearterier som primær undersøgelse.

Særligt bør primær hyperaldosteronisme mistænkes ved forekomst af

• Spontan hypokaliæmi.

• Svær hypokaliæmi under thiazidbehandling med normal kaliumsubstitution.

Undersøgelser: Hormonbestemmelser (p-aldosteron og p-renin om muligt når s-kalium er normaliseret samt under behandling (når det er nødvendigt) med calciumantagonist, alfablokker eller alfa-metyldopa i mindst 4 uger). Endokrinologisk specialvurdering og udredning ved fortsat mistanke

om hyperaldosteronisme efter initiale prøver.

Særligt bør fæokromocytom mistænkes ved forekomst af

• Anfaldsfænomener (udredning for fæokromocytom ved anfaldsfænomener uden hypertension bør også overvejes).

Undersøgelser: dU-katekolaminer x 2, evt. p-metanefrin.

Coarctatio aortae bør udelukkes ved

• Klinisk mistanke (forskel i blodtryk på armene og afsvækket lyskepuls).

Undersøgelser: CT-scanning af aorta samt ekkokardiografi.

Klinisk mistanke om Cushings syndrom

• dU-cortisol og dexametason supressionstest.

For yderligere oplysninger se fælles klinisk vejledning om Sekundær hypertension som findes på www.DaHS.dk

Indikation for intervention stilles på en baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive organforandringer, anden sygdom samt sværhedsgraden af blodtryksforhøjelsen. Patientens absolutte risiko for apopleksi eller myokardieinfakt over 10 år kan beregnes ved at anvende nedenstående tabel. Indikationen for at starte antihypertensiv behandling fremgår ligelede.

Tabel 25.4 Risikostratificering af patienter med hypertension. 10-års risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt

* Cerebrovaskulær sygdom, iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, perifer vaskulær sygdom eller

fremskreden retinopati (fundus hypertonicus III-IV), se Kap. 1, afsnit 1.9 Efterbehandling, kontrol

af risikofaktorer og rehabilitering.

Absolut 10 års risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt: meget høj (> 30 %), høj (20-30 %),

middel (15-20 %) og lav (< 15 %).

Risikofaktorer

• Familiær disposition til kardiovaskulærsygdom.

• Rygning.

• Hyperkolesterolæmi (total kolesterol > 5,0 mmol/l eller LDL kolesterol > 3,0 mmol/l).

• Mænd > 55 år, kvinder > 65 år.

• Abdominal fedme (mænd: omfang ≥ 102 cm, kvinder: omfang ≥ 88 cm).

Organpåvirkning

• Forhøjet s-kreatinin.

• Nedsat kreatininclearance < 60 ml/min.

• Venstre ventrikelhypertrofi.

• Mikroalbuminuri.

Lav risiko (< 15 %):

• Non-farmakologisk behandling med blodtrykskontrol hver 6. til 12. måned.

• Gennemføres ingen non-farmakologiske tiltag, bør behandlingsstart ikke udsættes. Ved uændret status startes farmakologisk behandling.

Middel risiko (15-20 %):

• Non-farmakologisk behandling med blodtrykskontrol hver 3-6 måned.

• Ved uændret status farmakologisk behandling.

• Gennemføres ingen non-farmakologiske tiltag, bør behandlingsstart ikke udsættes.

Høj risiko (20-30 %) og meget høj risiko(> 30 %):

• Farmakologisk behandling startes så snart blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger af konsultationsblodtrykket over timer til dage.

• Samtidig iværksættes non-farmakologisk behandling.

Risikoen for kardiovaskulær død kan også estimeres på andre måder – fx ved brug af det europæiske HeartScore-system som dog udelukkende estimerer risikoen for død, og underestimerer risikoen for apopleksi hos især kvinder. Se HeartScore.

Non-farmakologisk

Bør gennemføres hos alle hypertensive patienter, når der er indikation for intervention og det skønnes at patienten er motiveret. Alkoholrestriktion ved overforbrug, motion og diætintervention med henblik på vægttab. Rygestop bør altid forsøges opnået – ikke mindst fordi rygning reducerer den beskyttende effekt af antihypertensiv behandling.

Farmakologisk

Ukompliceret hypertension: (Hypertension uden følgesygdomme)

Frit valg mellem de 4 præparatgrupper

• Thiazider og thiazidlignende stoffer.

• Calcium-antagonister.

• ACE-hæmmere.

• Angiotensin II antagonister.

Beta-blokkere, specielt atenolol, anses ikke længere for at være rutinemæssigt førstevalgspræparat. For nuværende findes det rigtigst at reservere betablokkere til patienter som udover hypertension har en supplerende indikation for betablokade fx iskæmisk hjertesygdom, hurtig atrieflimren eller hjerteinsufficiens.

Den direkte reninhæmmer aliskiren er et nyt behandlingsprincip, som kan forsøges som led i kombinationsterapi.

Kombinationsterapi: Kombinationsterapi med 2-3 præparater vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål. Når behovet for antihypertensiva er fastlagt kan kombinationspræparater anvendes med fordel. Som hovedregel opnås størst additiv effekt ved at kombinere et af de tre sidstnævnte med ét af de to førstnævnte. En velvalgt 3-stof behandling er thiazid + ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist + calciumantagonist. Betablokkere, alfablokker eller centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtryk ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater. Spironolakton 25-50 mg er ofte velvalgt ved behandlingsresistent hypertension (obs. kontrol af se-kreatinin og se-alium).

Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved en daglig dosering. Forsigtig optrapning hos ældre – start med monoterapi!

Intervention når blodtryksniveauet er fastlagt – oftest inkluderende døgn- eller hjemmeblodtryk:

• Grad 1 hypertension:

Monoterapi bør som hovedregel tilstræbes initialt. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt af første valgte præparat i moderat dosis kan der kombineres med et andet præparat i moderat dosis eller evt. skiftes til en anden klasse. Der bør gå en til flere måneder mellem justering af behandlingen.

• Grad 2 hypertension:

Kombinationspræparater kan overvejes ved start af behandling. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

• Grad 3 hypertension:

Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt. Også ved blodtryk vedvarende er ≥ 220/120 mmHg på trods af fravær af symptomer. Behandlingen følger anbefalingerne i Dansk Hypertensionsselskabs vejledning Akut svær hypertension, som findes på www.DaHS.dk

Såfremt patienten ikke har symptomer, bør man starte behandling indenfor dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Kombinationsbehandling bør overvejes initialt. Anvendelse af ACE-hæmmere, angiotensin II antagonister eller direkte reninhæmmer bør overvejes meget nøje, indtil det er afklaret om patienten har renovaskulær hypertension. Blodtrykket bør initialt kontrolleres med korte intervaller.

Lipidsænkende behandling ved hypertension

• Sekundær profylakse (manifest hjertekarsygdom/diabetes): Behandlingsmål < 4,5 mmol/l (total kolesterol), < 2,5 mmol/l (ldl kolesterol).

• Primær profylakse og forhøjet risiko (> 20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi): Behandlingsmål < 5,0 mmol/l (total kolesterol), < 3,0 mmol/l (ldl kolesterol).

• Primær profylakse og normal risiko: Der anbefales ikke lipidsænkende behandling. Tbl. ASA 75 mg x 1 anbefales kun, såfremt patienten samtidig har manifest arteriosklerose og et velbehandlet blodtryk.

Særlige grupper

• Ældre.

Forsigtig optitrering tilrådes. Der kan vælges frit blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, og konkurrerende lidelser afgør oftest præparatvalget. Behandlingsmålet er 150/80 mmHg, dog hos friske ældre 140/90 mmHg hvis stående blodtryk ikke bliver for lavt, så der opstår ortostatisk hypotension.

• Diabetes mellitus.

Ved type-1 diabetes bør en ACE-hæmmer indgå og ved type-2 diabetes en ACE-hæmmer eller en angiotensin II antagonist i det valgte regime. Oftest behov for minimum 2-stofsbehandling, nummer to præparat vil typisk være et thiazid. Ved »mikroalbuminuri« (albumin/kreatinin ratio > 2,5 mg/mmol) bør angiotensin II antagonist eller ACE-hæmmer overvejes selv ved blodtryk < 130/80 mmhg.

• Iskæmisk hjertesygdom.

Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer bør foretrækkes, evt. i kombination ved behov.

• Hjertesvigt – uden symptomer

ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans.

• Hjertesvigt – med symptomer

ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol eller bisoprolol) samt ved NYHA III eller IV evt. aldosteronantagonist og loop-diuretika.

• Venstre ventrikel hypertrofi.

Angiotensin-II antagonist er et bedre valg end en betablokker. Hvorvidt en angiotensin-II antagonist er bedre til at forebygge kardiovaskulære hændelser end calciumantagonister, ACE-hæmmere eller thiazider er ikke undersøgt hos denne patientgruppe.

• Efter apopleksi.

Kombination af ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist + et thiazid. Ofte med tillæg af calciumantagonist.

• Kronisk nyresygdom.

ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist evt. i kombination med diuretika er initial behandling.

• Graviditet.

Ved konstatering af graviditet umiddelbar udtrapning af behandlingen og omstilling til metyldopa, alternativt nifedipin eller labetalol.

• Atrieflimren.

Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. Overvej at behandle med ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonister med det formål at reducere og/eller forebygge atrieflimren.

• Claudicatio intermittens.

Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. En metaanalyse har ikke kunnet bekræfte at betablokker forværre gangdistancen, men der er øget tendens til vasospasmer.

Når behandlingsmålet er nået, bør patienter med hypertension jævnligt (halv- til helårligt) kontrolleres. Indtil det er tilfældet anbefales hyppigere kontroller, således at optitreringen afsluttes indenfor 3-6 måneder.

• Døgn- eller hjemmeblodtryk som minimum hos de af patienterne som har konsultationshypertension (hypertension i konsultationen men normotension udenfor) eller maskeret hypertension. Desuden som bekræftende undersøgelse inden intensivering af en ellers stabil behandling.

• Blodprøver (kreatinin, elektrolytter samt lipid-glukose status) ca. 1 gang årligt. Overvej at monitorere mikroalbuminuri med ca. 1 års interval.

• Sikring af fortsat rygestop. Henvisning til rygestopsinstruktion efter behov.

• Vejning, kostråd (evt. diætist) og tilskyndelse til motion ved tiltagende vægtstigning. Sikre fortsat alkohol- og saltindskrænkning.