28. Forebyggelse af hjertesygdom

28.1 Baggrund

Kardiovaskulær sygdom, omfattende iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer karsygdom, er en betydelig årsag til tidlig død og en af de væsentligste årsager til morbiditet og nedsat livskvalitet. Den individuelle risiko for kardiovaskulær sygdom er stærkt forbundet med modificerbare risikofaktorer.

Der foreligger betydelig videnskabelig dokumentation for, at modifikation af disse risikofaktorer nedsætter såvel dødelighed som sygelighed for både personer med og uden diagnosticeret kardiovaskulær sygdom.

Patienter med diabetes udgør en speciel højrisikogruppe.

28.2 Primær og sekundær forebyggelse

Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom omfatter såvel primær som sekundær forebyggelse.

Primær forebyggelse iværksættes hos asymptomatiske personer med øget risiko for kardiovaskulær sygdom pga.

• Multiple risikofaktorer, der medfører en samlet øget risiko for kardiovaskulær sygdom (≥ 5 % indenfor 10 år).

• Type 2 diabetes eller type 1 diabetes med mikroalbuminuri.

• Betydelig øget enkelt risikofaktor, specielt hvis associeret med »end-organ« påvirkning.

• Nærmeste familieskab til patienter med præmatur kardiovaskulær sygdom eller nærmeste familieskab til person med særlig høj risiko.

Sekundær profylakse iværksættes hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom.

28.3 Risikovurdering

Med henblik på fastlæggelse af en strategi for intervention samt behandlingsmål foretages en risikovurdering af den enkelte person.

Disse kan herefter inddeles i følgende risikogrupper:

1. Personer uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes med lav risiko (< 5 %).

2. Personer uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes med øget risiko (≥ 5 %).

3. Patienter uden kardiovaskulær sygdom med diabetes.

4. Patienter med kardiovaskulær sygdom.

For personer uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller diabetes (gruppe 1 og 2) anvendes SCORE-skemaet eller HeartScore-programmet til bestemmelse af total kardiovaskulær sygdoms mortalitetsrisiko (se HEARTSCORE-programmet). Risikofaktorer, som omfattes af SCORE er: Køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og total-kolesterol.

Tærsklen for øget risiko er fastsat til ≥ 5 % kardiovaskulær mortalitet over 10 år.

Yngre med lav absolut risiko vurderes med risiko chart.

Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor.

Væsentlige risikofaktorer, fx familiær disposition, fysisk inaktivitet, (central) fedme, lav HDL, højt triglycerid og psykosociale faktorer samt organpåvirkning, som ikke er omfattet af SCORE, vil modificere det opnåede risikoestimat.

28.4 Interventions-strategi

Strategien mhp. intervention samt behandlingsmålene afhænger af personens/patientens risikogruppe. Der henvises endvidere til Kap. 25 Hypertension og Kap. 26 Diabetes og hjertesygdom.

28.4.1 Patienter uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes

med lav risiko (< 5%)

• Rådgivning om livsstil.

• Der er normalt ikke indikation for medicinsk intervention.

• Markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor: totalkolesterol > 8 mmol/l, LDL-kolesterol > 6 mmol/l eller højt blodtryk medfører dog behandlingsindikation uanset samlet risiko.

28.4.2 Personer uden kardiovaskulær sygdom eller diabetes

med øget risiko (≥ 5%)

• Intervention overfor livsstilsfaktorer.

• Medicinsk behandling, hvis nødvendig mhp. at nå behandlingsmålene.

Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved CVD risiko < 10 %.

Gruppen med øget risiko omfatter også personer med markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor (total kolesterol > 8 mmol/l, LDL > 6 mmol/l eller blodtryk > 180/110 mmHg), specielt med samtidig organpåvirkning.

Behandlingsmål

• Total kolesterol < 5 mmol/l

• LDL kolesterol < 3 mmol/l

• Blodtryk < 140/90 mmhg.

28.4.3 Patienter uden kardiovaskulær sygdom med diabetes

Patienter med type 1 eller type 2 diabetes med risikofaktorer har en øget risiko og bør behandles aggressivt for at undgå udvikling af kardiovaskulær sygdom.

• Intervention overfor livsstilsfaktorer.

• Medicinsk behandling, hvis nødvendig mhp. at nå behandlingsmålene.

Behandlingsmål

Dyslipidæmi

• Total kolesterol < 4,5 mmol/l.

• LDL < 2,5 mmol/l, evt. lavere.

• Triglycerid < 2 mmol/l.

Statinbehandling bør overvejes hos alle patienter med diabetes type 2 eller diabetes type 1 med mikroalbuminuri.

Blodtryk

• BT < 130/80 mmhg (< 125/75 ved nefropati).

Eventuel behandling bør inkludere ACE-inhibitor eller ARB.

Metabolisk kontrol

• HbA1c < 6,5 % hvis muligt.

Metformin anbefales som første valg hos overvægtige, tidlig insulinbehandling overvejes. Henvisning til diabetesteam med struktureret patientundervisning anbefales.

28.4.4 Patienter med kardiovaskulær sygdom

• Intervention overfor risikofaktorer.

• Medicinsk behandling, som hos alle patienter bør omfatte ASA og statin, samt evt. betablokker og ACE-hæmmer behandling.

Behandlingsmål

Dyslipidæmi

• Total kolesterol < 4,5 mmol/l (4,0 hvis muligt).

• LDL < 2,5 mmol/l (2,0 hvis muligt).

Ved samtidig diabetes er behandlingsmålene:

• Total kolesterol < 4.0 mmol/l.

• LDL < 2.0 mmol/l.

Der er ikke fastlagt behandlingsmål for HDL og triglycerid. HDL < 1,0 mmol/l hos mænd og < 1,2 mmol/l hos kvinder, samt triglycerid > 1,7 mmol/l betragtes som markører for øget kardiovaskulær risiko.

Blodtryk

BT 130/80 mmHg.

28.5 Intervention

Den forebyggende intervention omfatter indsats overfor uhensigtsmæssig livsstil, samt behandling af hypertension og dyslipidæmi.

28.5.1 Livsstilsintervention

Rådgivning om livsstil er essentiel. HeartScore-programmet kan her benyttes som redskab til at informere og motivere patienten.

Fysisk aktivitet

• Alle bør informeres om betydningen af fysisk træning samt rådgives om hvordan man træner.

• Fysisk aktivitet nedsætter risikoen via flere mekanismer herunder normalisering af endotelfunktionen, blodtrykssænkning, forbedret lipidprofil og nedsat insulinresistens.

• Næsten alle former for fysisk aktivitet bidrager til ovennævnte effekter, men for at opnå en konditionsforbedring skal tilstræbes 30 min. om dagen med sved på panden svarende til Borg skala 13-14. Ved hjerterehabilitering en time to gange om ugen i 12 uger opnås typisk en konditionsforbedring på 20-30%.

Rygestop

• Alle rygere bør opfordres til rygestop.

• Der bør rådgives om mulighed for nikotinsubstitution og/eller behandling med bupropion eller vareniclin, som er vist at fordoble succesraten.

Vægttab

• Der bør stiles mod BMI < 25 kg/m2 eller taljemål under 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder.

• Det er endnu usikkert om medicinsk behandling af overvægt har effekt på kardiovaskulær risiko.

Kost

• Sund kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning og bedret glukoseregulation.

• Sund kost omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød.

• Olieholdige fisk og omega-3-fedtsyrer har særlige gavnlige egenskaber.

• Højst 30% af kostens energiindhold bør stamme fra fedtstoffer, heraf højst 1/3 mættede fedtstoffer.

28.5.2 Behandling af dyslipidæmi

Behandlingen af dyslipidæmi omfatter

• Rådgivning om sund kost og motion.

• Medikamentel behandling.

Behandlingsmål

Afhænger af patientens risikogruppe – se ovenfor.

Medikamentel behandling er indiceret ved

• Total-kolesterol > 5 mmol/l eller LDL > 3 mmol/l og risiko-score > 5%, trods rådgivning om livsstil.

• Isoleret markant forhøjelse af total-kolesterol (> 8 mmol/l) eller LDL (> 6 mmol/l).

• Kendt kardiovaskulær sygdom.

• Kendt diabetes.

Medikamentel behandling kan overvejes ved

• Vedvarende risiko-score > 5%, trods længerevarende rådgivning om livsstilsændring, og på trods af total-kolesterol under 5 mmol/l og LDL under 3 mmol/l.

Primær hyperkolesterolæmi er domineret af forhøjet serum-kolesterol på grund af forhøjet indhold af LDL-kolesterol i blodet. Denne form for dyslipidæmi kan oftest behandles med kostomlægning og statiner, hvor man afhængig af præparat valg og dosering kan reducere serum-kolesterol og LDL-kolesterol med næsten 60%. Simvastatin bør være førstevalgspræparat. Opnås behandlingsmålene ikke, bør man anvende statiner med større LDL sænkende effekt (atorvastatin eller rosuvastatin). Ved utilstrækkelig effekt af statinbehandling kan anvendes supplerende behandling med nikotinsyre og/eller en kolesterolabsorptionshæmmer (ezetimibe). Patienter, der ikke tolererer statin, kan forsøges behandlet med nikotinsyre og/eller ezetimibe. Om muligt kombineret med en ganske lav dosis af et kraftigt virkende statin.

Kombineret dyslipidæmi er kendetegnet ved forhøjede (ofte svingende) serum koncentrationer af både total-kolesterol og triglycerid, ofte ledsaget af nedsat HDL. Kostomlægning har ofte en ret stor effekt på denne patientgruppe. Den medicinske behandling kan være et valg mellem fibrater eller nikotinsyre og højdosis statin. Valget bør baseres på lipidprofilen; er den domineret af LDL forhøjelse bør man vælge et statin, mens man ved normal LDL og hypertriglyceridæmi (TG højere end 5-6 mmol/l) bør vælge fibrat (gemfibrozil) eller nikotinsyre.

Hypertriglyceridæmi med svært forhøjet triglycerid (TG højere end 8-10 mmol/l) bør primært behandles med kostintervention og alkoholabstinens, og man bør afvente effekten nogen tid. Medfører dette ikke en normalisering af triglyceridniveauet er førstevalgspræparatet gemfibrozil. Kosttilskud med omega-3 polyumættede fedtsyrer kan også forsøges.