29. Hjerterehabilitering

Udarbejdet af DCS’s arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering, april 2010

Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom. Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats med deltagelse af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, og rygestopinstruktør, og som udføres under supervision af en kardiologisk speciallæge.

29.2 Indhold af rehabiliteringen

Hjerterehabilitering omfatter:

• Individuelt tilrettelagt behandlingsplan.

• Tilbud om patientinformation og –undervisning.

• Støtte til rygestop.

• Støtte til kostomlægning.

• Psykosocial støtte.

• Optimering af medikamentel behandling og risikofaktorkontrol.

• Tilbud om fysisk træning.

• Klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål.

Hjerterehabiliteringen inddeles i tre faser:

Den individuelt tilrettelagte behandlingsplan danner basis for forløbet, som ved afslutning fra hospitalsregi evalueres.

Udarbejdelse af en genoptræningsplan mhp. den fysisk træning er lovpligtig og en forudsætning for, at patienten kan modtage ambulant genoptræning såvel på sygehus som i kommunalt regi.

29.3 Behandlingsplan

Mhp. fastlæggelse af en individuel behandlingsplan for hjerterehabiliteringen foretages

• Klinisk status, inkl. EKG og ekkokardiografi (hvis ikke udført tidligere i forløbet).

• Vurdering af risikofaktorer.

• Vurdering af arbejdskapacitet (symptomlimiteret arbejdstest på cykel

eller løbebånd, evt. 6 minutters gangtest).

Mål

Tilrettelæggelse af en individuel rehabiliteringsplan med plan for optitrering af medicinsk behandling, med angivelse af realistiske mål for intervention og forløb samt i hvilket regi rehabiliteringen kan foregå.

29.4 Patientundervisning

Individuelt og holdbaseret undervisning med inddragelse af pårørende anbefales mhp. at sikre patientens

• Indsigt i egen sygdom.

• Forståelse af betydningen af livsstilsfaktorer.

• Hensigtsmæssige adfærd ved hjertesymptomer.

• Forståelse af den medicinske behandling.

29.5 Rygeophør

Plan for rygeophør

• Rygestatus (aldrig ryger, nyligt stoppet, tidligere rygestop, nuværende ryger, pakkeår).

• Vurder patients villighed til rygestop, og hvis motiveret find dato for stop.

• Tilbyd nikotin substitution og evt. bupropion eller vareniclin.

• Tilbyd støtte til rygestop og vejledning, henvisning til rygestopklinik.

Mål

Vedvarende rygestop.

29.6 Kostomlægning

Plan for vægt reduktion

• Overvejes hvis BMI > 25 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 94/80 cm.

• Anbefales hvis BMI > 30 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 102/88 cm.

• Anbefale restriktion af kalorieindtag og daglig fysisk aktivitet samt henvisning til diætist.

Mål

BMI < 25 kg/m², taljemål for mænd/kvinder hhv. <102/88 cm og modifikation

af associerede risikofaktorer.

29.7 Psykosocial støtte

Vurdering af psykosocial status

• Screening for depression.

• Identificer evt. psykiske problemer som angst, seksuelle problemer, søvnbesvær.

• Identificer evt. sociale problemer fx arbejde, sygemelding, forsikring, økonomi, medicinudgifter.

• Diskuter relevans med patient i forhold til livskvalitet og behandling.

• Tilbyd henvisning til psykolog/psykiater eller socialrådgiver.

Mål

Fravær af klinisk betydningsfulde psykosociale problemer.

29.8 Medikamentel behandling

Hyperlipidæmi

Plan for behandling af hyperlipidæmi

• Vurdering af og rådgivning om kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling.

• Tilbyd henvisning til diætist.

• Alle patienter med IHD og EF > 45% bør behandles med statin. For patienter med IHD og EF < 45% bør statinbehandling vurderes individuelt.

• Høj triglycerid (> 1,7 mmol/l) og lav HDL (for kvinder < 1,2 for mænd < 1,0 mmol/l) er markører for øget risiko, men indgår ikke som selvstændige behandlingsmål.

• For medicinsk behandling (se Kap. 28 Forebyggelse af hjertesygdom).

Mål

Ved iskæmisk hjertesygdom alene

• Total kolesterol < 4,5 mmol/l (hvis muligt 4,0) og LDL < 2,5 mmol/l (hvis muligt 2,0).

Ved iskæmisk hjertesygdom og DM

• Total kolesterol < 4,0 mmol/l og LDL < 2,0 mmol/l.

Hypertension

Plan for behandling af hypertension

• Gentagne hvile BT målinger.

• Rådgivning om vægt, fysisk aktivitet, salt og alkoholindtag.

Mål

BT < 130/80 mmHg ved samtidig nefropati < 125/75 mmHg

Diabetes

Plan for behandling af diabetes:

• Identificer patienter med diabetes ud fra faste-blodsukker/oral glukosebelastning.

• Henvis til praktiserende læge eller endokrinologisk klinik, hvis nydiagnosticeret ikke-insulinkrævende diabetes.

• Fastlæg strategi for kostændring, vægtkontrol og fysisk træning.

• Planlæg årlig screening med faste-blodsukker og evt. oral glukosebelastning.

Mål

Normalisering af faste blodsukker (HbA1c < 6,5%) og kontrol af associeret hypertension, hyperlipidæmi (total kolesterol < 4,0 mmol/l, LDL < 2,0 mmol/l) og adipositas.

29.9 Fysisk træning

Fysisk træning udgør en væsentlig komponent i hjerterehabiliteringstilbuddet.

Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD)

• Fysisk træning anbefales til alle patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom.

• Ved AKS kan træning påbegyndes

- en uge efter revaskulariseret STEMI/NSTEMI.

- 4-6 uger efter CABG.

Alle AKS-patienter, der ikke er fuldt revaskulariseret, bør vurderes af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram.

Forud for træning foretages en vurdering af patientens arbejdskapacitet vha. en symptomlimiteret arbejdstest. Denne kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker) under supervision af læge. Træningen foregår på hjertehold med individuelt tilrettelagt træningsprogram. Træningsprogrammet bør indeholde aerob og dynamisk styrketræning med belastning svarende til 60-80% af præsteret VO₂-max. Træningsvarigheden er optimalt 24 træningssessioner i løbet af ca. 12 uger. Endvidere anbefales daglig egen lavintensitet træning (gang) på 30 min med øgning efter aftale med rehabiliteringsteamet.

Mål

Øgning af VO₂-max med min 15%.
Øgning af den fysiske aktivitet til minimum 30 minutters moderat fysisk aktivitet 5 af ugens dage.

Fysisk træning ved hjertesvigt

Træning anbefales til alle hjertesvigtspatienter i NYHA funktionsklasse II – III, som er fuldt medicinsk optitreret og velkompenserede gennem tre uger.

• Alle patienter bør vurderes af en kardiolog, inden initiering af et træningsprogram.

• Forud for træningen foretages en symptomlimiteret belastningstest (cykeltest eller gangtest) mhp. fastlæggelse af patientens arbejdskapacitet og af patientsikkerhedsmæssige årsager.

• Træningen afpasses patientens arbejdskapacitet mht. hyppighed, varighed og belastning.

• Træningen af patienter med meget lav arbejdskapacitet tilrettelægges med daglige korte træningssessioner med lav intensitet og gradvis øgning af varigheden.

• Træningsvarigheden er optimalt 3 måneder.

Relative kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

• 1,8 kg vægtøgning over 1-3 dage.

• Fald i systolisk blodtryk ved belastning (arbejdstest).

• NYHA funktionsklasse IV.

• Komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning (arbejdstest).

• Hvilepuls > 100/min.

Absolutte kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

• Forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage.

• Signifikant iskæmi ved lav belastning (< 2 mets eller 50 w).

• Akut sygdom eller feber.

• Nylig tromboemboli.

• Aktiv pericarditis eller myocarditis.

• Moderat/svær aortastenose.

• Operationskrævende klapinsufficiens.

• AMI indenfor 3 uger.

• Nyopstået og ikke frekvensreguleret atrieflimren.

29.10 Opfølgning og kontrol

Ved afslutning af patient fra hospitalsregi til primærsektor gøres status med

• Angivelse af behandlingsmål samt, hvis disse ikke er opnået, behandlingsforslag.

• Anbefaling af som minimum årlig kontrol hos praktiserende læge med vurdering af klinisk status samt risikofaktorkontrol (blodtryk, lipider, vægt, fysisk aktivitet og rygerstatus).

Forfattere: Ulla Overgaard Andersen, Eva Prescott, Ann Dorthe Zwisler og Hanne Rasmusen