32. Arvelige Hjertesygdomme
Revideret af forfattergruppen om Arvelige hjertesygdomme, april 2010
Kapitlet har ikke undergået betydende indholdsmæssige |
32.1 Generelle forhold
32.2 Klinisk udredning
32.3 Genetisk testning og rådgivning
32.4 Klinisk opfølgning af slægtningene efter udredningen
32.1 Generelle forhold
DCS anbefaler systematiseret familieudredning ved en række arvelige hjertesygdomme (Tabel 32.1).
Tabel 32.1 Arvelige hjertesygdomme, for hvilke tilbud om famileudredning anbefales KARDIOMYOPATIER · Familiær dilateret kardiomyopati (FDCM)(*)
· Brugada syndrom (Brs)* · Familiær hyperkolesterolæmi (FH)* AFLEJRINGSSYGDOMME · Hereditær hæmokromatose*
PLUDSELIG UVENTET DØD (<50 år) |
* genetisk undersøgelse kan tilbydes
En præsymptomatisk udredning af slægtninge motiveres af, at de arvelige hjertesygdomme fx langt QT syndrom, Brugada syndrom, arytmogen højre ventrikel kardiomyopati og hypertrofisk kardiomyopati kan have livstruende arytmier som debutsymptom. Andre sygdomme, fx familiær hyperkolesterolæmi, familiær amyloidose, familiær dilateret kardiomyopati og arvelig
hæmokromatose kan være asymptomatiske langt hen i en irreversibel patologisk udvikling. Pludselig hjertedød hos en yngre person har ikke sjældent en arvelig ætiologi. Der er gode behandlingsmuligheder ved de arvelige hjertesygdomme.
En tidlig indsats ift. slægtningene forventes derfor at kunne reducere – og i andre tilfælde at forhindre – sygdoms- eller symptom-udvikling. Identifikation af familiemedlemmer i risiko er derfor hensigtsmæssig og kan finde sted ved kliniske undersøgelser, og kan ofte støttes af gendiagnostik.
Idet arvegangen ved de arvelige hjertesygdomme overvejende er autosomal dominant vil den ½-del af en patients 1. ledsslægtninge (forældre, søskende og børn), der bærer den samme genfejl som patienten, være i risiko for at udvikle den samme sygdom.
I ca. ½-delen af familierne kan en sygdomsfremkaldende genændring identificeres. Penetransen er inkomplet og ekspressionen oftest varierende og for flere af sygdommene aldersrelateret.
Slægtninge, der tilbydes udredning, skal forud grundigt informeres om, at hvis der findes tegn på sygdom, kan det få betydning for fremtidig tegning af pensioner og forsikringer, erhvervsvalg (herunder sport) og ved vurdering af egnethed til adoption. Genetiske fund og normale kliniske undersøgelsesresultater opfattes at være omfattet af tavshedspligten og utilgængelige for tredje part, herunder forsikringsselskaber.
32.2 Klinisk udredning
Lokalt; Først fastslås, om probanden, dvs. den først diagnosticerede i familien, har en hjertesygdom,
der formodes at være arvelig (Tab. 32.1). Herefter afklares ud fra familieanamnesen, om patienten har 1. ledsslægtninge og i givet fald, om disse skønnes at kunne have gavn af udredning (behandlingsmuligheder, alder, comorbiditet). Hvis probanden måtte have ønske om at få børn, vil gentestning ift. evt. præ-natal diagnostik kunne være relevant.
Probanden henvises til det specialiserede center, |
I centret; Ud fra familieanamnesen og stamtræet vurderes arvegangen, hvem der er sandsynlige bærere af den sygdomsfremkaldende gen-ændring og om der er grund til at tilbyde udredning af andre end 1. ledsslægtningene. Herefter kontaktes slægtningene. Den initiale kontakt til slægtningene foregår altid gennem probanden. Efter modtagelse af positivt tilsagn fra den enkelte slægtning tilbydes han/hun et sygdomsspecifikt klinisk udredningsprogram (Tab. 32.2), der kan afklare, om han/hun er klinisk syg.
Beslutningen om at tilbyde familieudredning beror på en samlet, konkret vurdering ud fra sygdommens penetrans, ekspressivitet, alvorlighed og typiske debutalder og i vurderingen indgår derfor familieanamnese, stamtræ og slægtningenes alder og øvrige helbredsforhold.
Klinisk udredning går som hovedregel forud for genetisk undersøgelse. Dette motiveres bl.a. af, at behandlingen som hovedregel skal baseres på symptomer og kliniske fund og at varigheden af den molekylær-genetiske undersøgelse kan være meget varierende (dage til ½ år) og at de familier (ca. halvdelen), hvori der ikke påvises en mutation, alligevel skal kunne behandles og følges ud fra kliniske fund alene.
32.3 Genetisk testning og rådgivning
Udredningen foretages primært af kardiologer i de specialiserede centre med bistand fra klinisk genetikere og danner basis for vurdering af diagnosesikkerhed, prognose, gentagelsesrisiko, behandlingsmuligheder og behov for profylaktiske undersøgelser samt prænatal diagnostik. Af tabel 32.1 fremgår hvilke sygdomme, der aktuelt kan tilbydes genetisk testning for.
Gen-testning af slægtninge forudsætter som hovedregel, at den sygdomsfremkaldende mutation er identificeret hos probanden. Kriterierne for gentestning er, at en eller flere i familien skønnes at kunne have gavn af resultatet; be- eller afkræfte bærer-status og dermed behov for opfølgning,
profylaktiske tiltag eller prænatal diagnostik.
Kardiologen i centret varetager hovedparten af den genetiske rådgivning, men i en række tilfælde kan der være behov for rådgivning ved klinisk genetiker (prænatal diagnostik, præimplantations-genetisk diagnostik (=ægsortering), diagnostik af ikke myndige eller efter patient-ønske).
De mulige udfald af gentestning – og anvendelsen af svarene:
1. Hvis probanden får påvist en sikker sygdomsassocieret mutation, – vil
a. familiemedlemmer, som er bærere af denne mutation, tilbydes klinisk opfølgning
b. familiemedlemmer, som ikke er bærere af denne mutation, afsluttes fra yderligere opfølgning
2. Hvis probanden ikke får påvist en sygdomsassocieret mutation kan man ikke genetisk skelne mellem slægtninge der er – eller ikke er – i risiko for at udvikle sygdommen og alle slægtningene vil derfor tilbydes fortsat klinisk kontrol.
Udredning af børn
Børn anbefales almindeligvis ikke klinisk og genetisk undersøgelse for sygdomme, der helt overvejende debuterer efter den alder, hvor barnet selv kan tage stilling (15-18 år). Ses den pågældende sygdom imidlertid i barnealderen – fx langt QT syndrom og hypertrofisk kardiomyopati – anbefales klinisk undersøgelse fra omtrentlig debutalder efter individuelt skøn. Genetisk
undersøgelse af børn anbefales efter individuelt skøn, men som hovedregel kun såfremt et positivt (- eller negativt) svar a priori skønnes at munde ud i aktiv behandling (- eller ophør heraf) fx medicinsk behandling eller ICD-PM ved langt QT syndrom eller katecholaminerg polymorf ventrikulær
takykardi.
32.4 Klinisk opfølgning af slægtningene efter udredningen
Slægtninge, der ikke har familiens gen-ændring, afsluttes. Raske med en påvist gen-ændring følges. Når mutationsbærerne og de klinisk syge slægtninge er identificeret, vil der restere en større gruppe slægtninge, hvor der ikke har kunnet påvises en sygdomsfremkaldende gen-ændring i familien og som er uden symptomer eller positive objektive fund og andre med borderline symptomer og/eller borderline objektive fund. Der vil være behov for at følge hovedparten af disse slægtninge i et sygdomsspecifikt program mhp. om de evt. senere udvikler sygdommen.
Tabel 32.2 Udredningsprogram for 1. ledsslægtninge til patienter med arvelig hjertesygdom
Anam- | Klinisk | BP | EKG | EKKO | Holter | Sene | Arbejds- | Elfys | MR | |
| Hypertrofisk KM | x | x | (x) | x | x | (x) | (x) | |||
| Familiær dilateret KM | x | x | (x) | x | x | |||||
| Idiopatisk restriktiv KM | x | x | (x) | x | x |
|
| |||
| Arytmogen hø. ven. KM | x | x | (x) | x | x | x | x | x | ||
| Non-compaction | x | x | (x) | x | x | (x) | ||||
| Muskeldystrofi | x | x | x | x | x | x | ||||
| Kongenit langt QT-syndrom | x | x | (x) | x | (x) |
| ||||
| Brugada syndrom | x | x | (x) | x | (x) |
| (x) | |||
| Katecholaminerg polym VT | x | x | (x) | x | x | x | ||||
| Præmatur IHS | x | x | x | x | ||||||
| Fam. hyperkolesterolæmi | x | x | x | x | ||||||
| Heriditær hæmokromatose | x | x | x | x | (x) | |||||
| Familiær amyloidose | x | x | (x) | x | x | |||||
| Fabry sygdom | x | x | x | x | x | |||||
| Pulmonal arteriel HT | x | x | (x) | x | x | |||||
| Marfan syndrom | x | x | (x) | x | x | (x) | ||||
| Pludselig uventet hjertedød * | x | x | x | x | x | x | (x) |
x=undersøges hos alle; (x)=evt. suppl. undersøgelse afhængig af resultatet af initiale undersøgelse. Blodprøver (BP) mærket x anvendes diagnostisk og blodprøver mærket (x) evt. differential-diagnostisk.
* Ved pludselig død (< 50 år), er det afgørende for evt. familieudredning, at der foretages obduktion med henblik på udelukkelse af ikke-kardial dødsårsag (inklusive toksikologisk undersøgelse), makroskopisk og mikroskopisk undersøgelse af hjertet, samt sikring af blod og evt. væv (som fryses – ikke i parafin) til genetisk undersøgelse.
Forfattere; Henrik Kjærulf Jensen og Henning Bundgaard
Gå til toppen af siden