Tid: Mandag den 22. juni kl 16-18
Sted: Århus Sygehus THG, Kardiologisk Afd. A, Konference rum, 1.sal. Portbygningen, Tage Hansensgade
Emne: Pakkeforløb og CT
Dagsorden:
1. Status vedr. ventelister og pukkelafvikling
2. DCS’s holdning til pakkeforløb ved Hans Erik Bøtker
3. Pakkeforløb – hvordan organiserer vi os
4. CT skanning i regionen – aktuel status
5. Evt.
Vh Ole Gøtzsche
Referat fra møde i Region Midtjyllands Kardiologiske Specialeråd, den 25/3-2009 på Århus Amtssygehus
Til stede var:
Per Dahl Christensen
Benedikte Haastrup
Jens Hermann Jensen
Jette Bjørnholt Bertelsen
Kristian Gerdes
Claus Brøckner Nielsen
Kristian Thygesen
Steen Husted
Dorthe Dalsgaard
1) Referatet fra sidste specialerådsmøde blev godkendt.
2) Valg af nyt formandskab: Der var enighed om, at der er et behov for et specialeråd, som kan give RM faglig rådgivning. Ole Gøtzsche, Århus Sygehus, påtager sig formandskabet i en periode på
2 år med Benedikte Haastrup og Jens Uffe Brorholt som sekundanter. De øvrige specialerådsmedlemmer må være behjælpelige med sekretariatsarbejde, som RM ikke stiller til rådighed. Der var enighed om, at man må opfordre Regionen til at lade Specialerådsformanden have en plads i ”Den Regionale Kardiologiske planlægningsgruppe”, bedst som fuldgyldigt medlem af arbejdsgruppen, subsidiært som observatør. Regionen opfordres til at give passende svarfrister for høringssvar.
3) Evt.: intet.
Referent Dorthe Dalsgaard
Referat fra Specialerådsmøde – kardiologi
Regionshospitalet Silkeborg, onsdag d 25/2 kl. 16.00
Formand Kristian Emmertsen bød velkommen og præsenterede dagsordenen og ændringer i rækkefølgen.
1.Ref. fra nydannet Regional Styregruppe på hjerteområdet
Kristjar Skajaa (KS) og Dorthe Dalsgaard (DD) refererede fra mødet. Referat var udsendt til medlemmerne sammen med dagsordenen.
Kristian Emmertsen (KE) kommenterede problemet med dårlige patientforløb udløst af patientvandring rundt i regionen, jfr specialerådets høringssvar (mailudsendt)
2. Sundhedsstyrelsens specialevejledning
Hvad gør RM? (Kristjar S.)
Hvad gør DCS? (Hans Erik B.)
KE orienterede om processen vedr .besvarelsen til regionen.
Der var lagt vægt på kritik af afsnittet om den kardiologiske vagtdækning, især manglende fremmøde i vagten.
Specialerådet mente, at vurdering af klapsygdom er en hovedfunktionsopgave, det gælder også primær vurdering af endokarditispatienter..
Herudover var der flere småændringer.
KS kommenterer, at regionen næppe vil magte at få ændret et komma i specialebeskrivelsen. Sundhedsstyrelsen (SSt) har ikke sendt specialebeskrivelsen til høring til regionen.
KE efterlyser Hans Erik Bøtkers (HEB) og DCS’ holdning til indvendingerne fra specialerådet.
HEB oplyser, at DCS ikke vil være medansvarlig for vagtbeskrivelsen i specialebeskrivelsen.
SSt har tilkendegivet, at der kan ændres på antallet af regionsfunktioner, således at der er flere i hver region. HEB mener derfor, at klappatienter godt kan undersøges i Silkeborg, Randers og Horsens, og at KAG på klappatienter kan udføres på satellitterne. Der skal udarbejdes samarbejdsaftaler, som skal godkendes af SSt.
Speciallægepraksis skal også have godkendte samarbejdsaftaler.
KE spørger, hvordan ansøgninger om regionsfunktioner vil blive håndteret.
KS orienterer om, at regionen vil lade klinikforum og den regionale kardiologigruppe tage sig af fordeling af regionsfunktionerne. Regionsrådet skal godkende samarbejdsaftaler før de fremsendes til SSt.
Steen Husted fortæller, at Lone de Neergaard netop ved et møde har tilkendegivet, at det kommer til at gå som KS beskriver.
Pauline S spørger, om tingene kan ændres henad vejen, det tror KS, de kan.
3. PCI-funktion i regionen
I anledning af artikel i Dagens Medicin om bl.a. for lange transporttider på STEMI-patienter, har RM spurgt, om Specialerådet har ændringsforslag til tidligere fremsendte specialeplan med opfølgende referat fra specialerådsmøde, hvor det blev anført at der aktuelt ikke var behov for etablering af et decentralt PCI center i RM:.
HEB er efter eget udsagn fejlagtigt citeret i DM for at anbefale at der skulle udføres akut PCI udenfor Skejby. Han mener stadig ikke, at der er behov for et ekstra PCI-center i Region Midtjylland. Her taler han også på DCS’s vegne.
OM har præsenter tal, som belyser transporttiderne fra Hernings optageområde og viser at over 50% af patienterne ikke når frem indenfor 2 timer efter ”first medical contact”.
Nogle mener, at tallene er for små til at kunne tillægges nogen vægt.
Steen Husted (SH) foreslår, at man afventer nye fremtidige strategier, som inkluderer præhospital trombolyse, og have DCS ind over.
DD foreslår, at Specialerådet anbefaler transporttiderne monitoreret over en længere periode i den præhospitale database i hele landet, og at problemet følges af DCS.
Sammenfattende var det specialerådets opfattelse, at der ikke er grund til at ændre vores tidligere anbefalinger på dette område
Dette vil blive meddelt RM af det afgående formandsskab.
4. Specialerådets fremtidige arbejdsopgaver i RM
(Kristian E. og Kristjar S.)
KE redegør for vedtægterne for specialeråd, herunder ret og pligt til at yde lægefaglig rådgivning.
Han mener, specialerådet fik en god start.
Vi fik indflydelse på akutplanen, og præhospitalsplanerne
Vi lavede en god specialebeskrivelse.
Vi havde sæde i arbejdsgruppen for kardiologi, som skulle give konkret vejledning til organiseringen af kardiologi i regionen.
Denne arbejdsgruppe blev uden kommentarer eller dialog med specialerådet afviklet i foråret 2008. Inden for det seneste år har specialerådet alene skulle afgive høringssvar (mange) om stort og småt og ind imellem om absurditeter. Som yderligere rådgivningsorgan er nu etableret en regional styregruppe for hjerteområdet med deltagelse af een ledende/specialeansvarlig kardiologisk/medicinsk overlæge fra hvert regionshospital sammen med cheflæger og forvaltningspersoner, medens specialerådet ikke er inviteret.
KS redegjorde for forløbet:
Historisk havde vi KAG-gruppen, den gik lidt i stå, fordi de faglige diskussioner blev bragt ind i gruppens arbejde, der hovedsagligt var af planmæssig karakter. Der manglede noget ledelsesmssig repræsentation i gruppen..de faglige diskussioner blev bragt.
Den blev derfor nedlagt. Da der stadig var behov for en kardiologigruppe til rådgivning af strategisk sundhedsledelsesforum, skulle der nedsættes en rådgivningsgruppe. Man diskuterede sammensætningen, og i Strategisk Sundhedsledelsesesforum var derfor overvejende stemning for, at der skulle være en tung ledelsesmæssig repræsentation støttet af de ledende overlæger/specialeansvarlige overlæger. KS tilkendegav, at han var enig i denne opfattelse. Derudover fastholdt KS synspunktet om, at det ville give en mere regelret og klar faglig rådgivningssituation, såfremt specialerådet ikke var direkte repræsenteret i gruppen. .
KS beklagede, at man ikke diskuterede det med specialerådet dengang. Han anførte, at der altid er blevet lyttet og vil blive lyttet til specialerådet.
KE er ikke enig. Giver den på mange måde imponerende og ressourcekrævende udbygning af kardiologisk afd. i Silkeborg som eksempel på manglende overordnet styring af hjerteområdet.. Hvad er der blevet af akutplanens anbefalinger? KS mener at KE mangles sans for den politiske virkelighed.
KE: spørger om specialerådet fremover skal være et udvalg for skriftlige responsa?
KS mener ja! Selvom han dog mener, at specialerådet fremover kan blive inddraget i fremtidige planlæggende udvalg ad hoc.
Steen Husted mener, at den regionale kardiologigruppe er en implementeringsgruppe,
KE er enig heri og finder at dette netop er problemet. Specialerådet giver anbefalinger som viderebearbejdes af kardiologerne i styregruppen. Man kunne overveje om styregruppens kardiologer skulle udgøre et slags forretningsudvalg og erstatte formandsskabet i specialerådet og give de faglige anbefalinger som styregruppen skulle arbejde videre med for om muligt at undgå for mange divergerende synspunkter som samlet svækker kardiologernes indflydelse
Valg af formand, udpegning af næstformand
Kristian Emmertsen og Dorthe Dalsgaard trækker sig som meddelt i indkaldelsen fra formandskabet.
DD anbefaler den aktuelle struktur foresat med en formand og en næstformand. Efterlyser hjælp til sekretariatsfunktion fra RM. Jens Uffe Brorholt har undersøgt om Lægekredsforeningen kan hjælpe, det er udelukket, men RM kan i en vis udstrækning.
Ingen af de tilstedeværende ønsker at kandidere til formandsposten, Jens Uffe Brorholt, Herning og Benedikte Haastrup, Viborg vil gerne kandidere til næstformandsposten
Der var enighed om, at det var hensigtsmæssigt om Århus Universitetshospital kunne stille en kandidat til formands/næstformandsposten. Trods opfordring har ingen hidtil meldt sig..
Vi enes om at holde et Specialerådsmøde
Den 25/3 kl.16 på Århus Amtssygehus, konferencerummet
(for god ordens skyld: KE kan ikke deltage)
Vi har i øjeblikket således ikke noget kardiologisk specialeråd i Region Midtjylland, så der må findes en formandskandidat inden mødet den 25/3.
5. Evt.
Intet.
Mvh
Dorthe D og Kristian E
Nyt fra Det Kardiologiske Specialeråd, ult. 2008
De første af 23 specialevejledninger, er nu offentliggjort fra Sundhedsstyrelsen, se Kardiologisk Specialevejl. HER!
Specialerådet skal forholde sig til Regionsfunktioner og Specialevejledning. Der er frist for aflevering til regionen den 19/1 2009. DCS har allerede fremsendt brev til Sundhedsstyrelsen med kritik specielt af forholdene vedrørende kardiologisk vagtberedskab og Specialeråd Midt har aftalt elektronisk møde. Når vores oplæg er kommenterede og færdiggjorte da vil de være til gennemlæsning på cardio.dk
Referat fra Det Kardiologiske Specialerådsmøde
på Århus Sygehus, THG den 7. maj 2008
Indlæg og kommentarer fra følgende:Kristian Emmertsen (KE) Per Dahl Christensen (PDC) Leif Thuesen (LT) (Morten Böttcher (MB) Karen Dodt (KD) Lone Dejbjerg, (LD) Hans Vejby (HV), Steen Husted (SEH), Jette Bertelsen (JB), Kristian Thygesen, Hans Erik Bøtker (HEB), Dorte Dalsgaard (DD), Jens Flensted Lassen (JFL), Inger Dørup (ID), Lars Frost (LF), Claus Brøchner Nielsen (CBN), Benedikte Haastrup (BH), Henning Mølgaard (HM), Troels Niemann (TN), Ole May (OM,) Jens Herman Jensen, Peter Mortensen (PM) Anne Kalltoft, Ole Gøtzsche (OG), Pauline Schrøder (PS).
1. Godkendelse af referat fra forrige møde:
Godkendt.
Hospitalsplan - Høringssvar
2. Opgradering af hjerteafdelingen i Viborg til PCI/ICD center for den vestlige del af Regionen:
Kristian Emmertsen (KE) indledte med at referere til ”Lægen i Midten”, hvor Formanden for Overlægeforeningen, Erik Kristensen udtaler, at Specialerådets (SR) funktion er at være offensiv i lægefaglig rådgivning, dvs melde klart ud uden nødvendigvis at tage hensyn til lokale særinteresser.
KE gav herefter ordet til Per Dahl Christensen (PDC), som ytrede en vis skepsis overfor den gentagne debat, hvor der ikke fremkommer nye synspunkter samt overfor SRs muligheder for at øve indflydelse på den politiske beslutningsproces. Under henvisning til sit skriftlige indlæg gav PDC udtryk for, at man gerne ser PCI funktionen decentraliseret og gerne i Viborg, hvor man bestemt mener at kunne løfte denne opgave.
Leif Thuesen (LT) henviste til sit skriftlige bidrag og fortsatte med at argumentere for, at det er væsentligt, at PCI funktionen forbliver centraliseret på Skejby Sygehus (SKS), hvor den aktuelle aktivitet er omkring 2200 PCIer per år, dog med en faldende frekvens (Morten Böttcher (MB):15 % fald i Europa sidste år). Volumenmæssigt er der ikke grund til decentralisering, idet der højst blive tale om 500 PCIer decentralt, hvoraf mange tilfælde kan være komplicerede, måske halvdelen. Det er spild af ressourcer, hvis erfarne centrale PCI operatører skal stå til rådighed for decentrale komplicerede tilfælde. Derimod er det essentielt at opretholde høj kompetence i et PCI center, og selv om det ikke er nødvendigt med kirurgisk back-up for ukompliceret PCI, vil der fortsat være nogle få årlige tilfælde hvor kirurgisk assistance er af vital betydning.
Den efterfølgende debat med kommentarer fra Karen Dodt (KD), Lone Dejbjerg, (LD) Hans Vejby (HV), Steen Husted (SEH), Jette Bertelsen (JB), Kristian Thygesen, Hans Erik Bøtker (HEB), Dorte Dalsgaard (DD), Jens Flensted Lassen (JFL), Inger Dørup (ID), Lars Frost (LF), Claus Brøchner Nielsen (CBN), Benedikte Haastrup (BH), PDC og Henning Mølgaard (HM) berørte PCI kapacitet og uacceptabel ventetid centralt på SKS versus den faglige udvikling, herunder rekruttering af kardiologiske speciallæger ved etablering af et decentralt PCI center. Hertil replicerede LT, HEB, CBN og JFL, at kapacitetsproblemerne på SKS nu er løst samt at det er vigtigt at opretholde et højvolumen center i Vestdanmark, således at SKS uændret forbliver i en frontlinieposition på PCI området, idet der er et ikke ubetydeligt pres fra Østdanmark for at overtage de specialiserede funktioner herunder hjertetransplantation. Derfor er det essentielt, at SKS fortsat har profileringsområder.
Troels Niemann (TN) opridsede de problemer som en opgradering af Viborg til PCI center ville medføre for den faglige udvikling af kardiologien i Herning, herunder rekrutteringen af speciallæger. Endvidere omtalte TN det faktum, at halvdelen af patienterne i Herning området har en transporttid på > 120 min. En flytning af kardiologien fra Herning til Viborg vil medføre en yderligere forlængelse af transporttiden for disse patienter. KE gjorde opmærksom på betydningen af det uafklarede forhold om Aalborgs beståen som invasivt center, såfremt Viborg bliver opgraderet til et PCI center. Ligeledes er det uafklaret, hvordan Vejle regionens PCI patienter fremover vil blive visiteret. Efterfølgende var der kommentarer fra Ole May (OM), Jens Herman Jensen, BH og DD, som mundede ud i, at der ikke var faglige argumenter for at foretrække Viborg frem for Herning eller vice versa.
KE konkluderede, at SR indtil videre må fastholde, at et velfungerende PCI center må prioriteres, og at tiden endnu ikke er moden til decentralisering. Dette ikke mindst set i lyset af, at PCI procedurerne kvantitativt er i aftagen, og at forholdene omkring Aalborg og Vejle stadig er uafklarede.
Peter Mortensen (PM) gjorde rede for pacemakeraktiviteten (90 % pacemakere, 10 % ICDer) på SKS. Dertil kommer et stigende antal biventrikulære pacemakere (BIV). Tre faktorer er væsentlige, når der diskuteres pacemakeraktivitet: 1) økonomi 2) behov 3) kvalitet af behandlingen. Aktuelt udføres der 265 ICD implantationer på SKS per år, men aktiviteten kan snart forventes at stige til 400/år. Væsentlig er ikke blot succes rate, men nok så meget failure rate, som skal holdes lavt. Efterfølgende kommentarer fra ID, Kent Lodberg og DD gik ud på, om SKS kapacitetsmæssigt kunne klare de mange implantationer, og spørgsmålet er om alle skal ske centralt. Hertil replicerede PM og HM, at dette blot kræver en udbygning af SKS og tilføjede, at det er nødvendigt med et stort erfaringsgrundlag for at stilling til ICD implantation samt at det er vanskeligt at implantere BIV. PDC og KD funderede over, om SKS nogensinde siger nej til øget volumen.
KE konkluderede, at såfremt der skal opbygges et nyt ICD center, skal det være konkurrencedygtigt hvad angår kvalitet. Dermed kan problemstillingen sidestilles med PCI funktionen.
3. Center of excellence i Silkeborg:
Efter indledende bemærkninger om vanskelighederne ved at diskutere dette emne i SR gjorde LF rede for sygehusplanens beskrivelse af den kardiologiske funktion i Silkeborg. Planen går ud på en opfølgning på lægevisiterede medicinske patienter med det mål at opnå et tværfagligt hensigtsmæssigt medicinsk forløb for at undgå akutte indlæggelser. LD tilføjede, at embedsmændene har garanteret, at den kardiologiske funktion skal bevares i Silkeborg. Såvel LF som LD pointerede, at det ikke er SRs opgave at tage stilling hertil.
KD var af den opfattelse, at tanken om et center of excellence er en dårlig ide, som vil hæmme rekrutteringen af kardiologiske speciallæger, hvoraf der er en betydelig mangel i Horsens. De kardiologiske speciallæger skal være på akuthospitalerne. Det er et tab af speciallægeressourcer med opretholdelse af en kardiologisk funktion i Silkeborg, hvor speciallægerne er uden vagtforpligtigelser. Hertil bemærkede KE, at sygehusplanen ganske vist ikke omtaler et vagtberedskab for kardiologiske læger i Silkeborg, men der forventes et samarbejde mellem Silkeborg og Viborg desangående. Dette vil så mætte visse dele af speciallægemarkedet i regionen samt lægge op til allokering af speciallæger til hospitaler med mangel på disse.
I den efterfølgende debat med indlæg af PS, JB, PDC og HV sporedes en vis frustration over det store antal speciallæger, som forblev som afdelingslæger på SKS. Bent Østergaard fremholdte det synspunkt, at en sygehusplan med 5 akuthospitaler plus 1 center of excellence vil indebære en god uddannelse af speciallæger. SEH bemærkede, at SR skulle forholde sig til hospitalsplanen.
Konklusion: Flertallet af de tilstedeværende var indstillet på at holde sig til akutplanen, medens speciallægerne i Silkeborg har en tro på, at den kardiologiske funktion vil blive bevaret på denne lokalitet.
Svar til regionens arbejdsgruppe vedr. kardiologi
4. Telemedicinsk organisation:
JFL argumenterede for et centralt præhospitalt visitationscenter på SKS, ikke alene for patienter med STEMI eller AMI med LBBB, men for alle akutte hjertepatienter. Aktuelt er der 3200 opkald per år i SKS, hvor EKGerne vurderes af forvagten med mulighed for tilkald af mellemvagten. 10-15 % af de patienter, som er henvist med telemedicin, får foretaget PCI.
TN berettede om det præhospitale beredskab i Herning, hvor transportvejen er lang. Mellemvagten eller bagvagten vurderer EKGerne, hvoraf filtreret henvisning vedrørende STEMI sendes til SKS. PDC og KD nævnte, at mellemvagten ser på de telemedicinske EKGer i henholdsvis Viborg og Horsens.
I den efterfølgende debat mente LT, at såvel centralisering på SKS som lokal prævisitation er i orden, og at der ikke er beviser for, at den ene organisation er bedre end den anden. ID savnede en begrundelse for centralisering. Anne Kalltoft pointerede, at man kan miste tid ved lokal vurdering herunder overse en Cx occlusion. BH gjorde opmærksom på vigtigheden af gode kommunikationsveje.
Der var delte meninger om, hvad SR skulle rekommandere. KE tolkede dog stemningen som en anbefaling af, at der fortsat foretages selektion i lokalområdet, således at alle patienter med et akut PCI potentiale som led i STEMI henvises til den centrale visitation på SKS. Ny teknologi er på vej, og det kan overvejes at nedsætte at en arbejdsgruppe under SR til at arbejde videre med problemstillingen, herunder en kvalitetssikringsundersøgelse af de eksisterende præhospitale ordninger.
5. Hjerte CT-angiografi:
Ole Gøtzsche (OG) fremlagde synspunkter vedrørende denne diagnostiske metode, som kræver mindst 2 specielt uddannede kardiologer per center til at varetage denne funktion. OG betonede, at samtidig klinisk vurdering af patienten er væsentligt. MB gav udtryk for, at erfaringsgrundlaget bliver større, når man samtidig laver KAG, hvoraf der for tiden udføres 6000 om året i regionen. Det skønnes, at 15-20 % af disse kan erstattes af CT-angiografi, dvs omkring 1000 per år, men med et løseligt anslået behov på 1500-2000 per år i Region Midt. LD havde den opfattelse, at CT-angiografi godt kan laves i et center uden KAG-funktion, hvilket heller ikke er udtrykt som et krav i holdningspapiret fra DCS. Pauline Schrøder (PS) syntes ikke at der blev taget nok hensyn til specialelæge rekrutteringen i de medicinske afdelinger, hvortil OG svarede, at rekrutteringsproblemer ikke løses med CT-angiografi funktionen.
I den efterfølgende debat med indlæg fra LD, KD, HV, DD, HEB og SEH blev det diskuteret, hvorvidt man skal fortsætte med 3 aktive centre som nu, eller om man skal stile mod at placere funktionen henholdsvis i Århus og i den vestlige del af regionen.
KE konkluderede, at det er for tidligt at tage stilling til placeringen af CT- angiografi funktionen, men uanset hvordan skal den opfylde kravene i holdningspapiret fra DCS.
6. Holter monitorering:
HM gjorde rede for historien bag etableringen af Holter monitorering i Århus, hvor der nu er 8 fuldtidsansatte bioanalytikere, som er uddannet i arytmidiagnostik, og som analyserer 11.000 EKGer per år. Den teknologiske udvikling indebærer mulighed for øget service ved anvendelse af PACS system med det mål at afgive svar på < 3 døgn. pm tilføjede, at det vigtigt med en efteranalyse af en læge, og at det i øvrigt er vanskeligt at stille diagnosen i tilfælde af devices. såvel hm som pm talte for en centralisering af funktionen på sks. lt anførte, at pacemaker funktionen og holter monitorering naturligt hører sammen, og dermed vil der være tale om et kvalitetsløft ved centralisering af holter analyserne.
OM fortalte om organisationen af Holter funktionen i Herning, hvor der foretages 1400 EKG analyser per år af 6 sygeplejersker som deltidsfunktion. OM betonede betydningen af logistikken omkring den lokale kontakt med kendskab til patientens problemstilling samt den fleksibilitet, dette indebærer. OM ønskede at bibeholde funktionen i Herning, hvor Sundhedsstyrelsens minimumskrav var opfyldt og tilføjede, at det ikke er fair at sige at centralisering giver større kvalitet. KD ønskede ligeledes at bevare funktionen i Horsens, blandt andet for at fastholde sygeplejerskeressourcer. PDC og BH udtrykte de samme synspunkter hvad angår Viborg.
Under den efterfølgende debat stillede JB og PS spørgsmål vedrørende kvaliteten af svarene og om den lange ventetid på disse. I relation hertil overvejede LF selv at overtage Holter funktionen på grund af ventetiden på SKS.
KE konkluderede, at der ikke var enighed i SR angående fordelen ved stordrift og dermed heller ikke enighed om central versus decentral placering.
7. Kardiologers placering i forhold til den akutte modtagelse:
KE berettede om planerne vedrørende kardiologers deltagelse i den medicinske akutmodtagelse. Indstillingen fra SR er uændret, nemlig at kardiologer skal tage sig af alle akutte hjertepatienter samt være på tilkald til andre patienter ved behov. Dermed bliver der ikke bliver tale om kardiologisk deltagelse i det fælles medicinske speciallægevagtlag, men derimod være tilknyttet som et selvstændigt kardiologisk speciale i alle akutmodtagelser, således at alle akutte hjertepatienter visiteres direkte til kardiologisk specialafdeling, helst ved en hensigtsmæssig præhospital visitation.
SEH pointerede, at det er nødvendigt med kardiologisk tilknytning til et akut medicinsk visitationscenter. JFL bemærkede, at alt hvad der telemedicinsk kan identificeres som hjertepatienter bør tilgå en kardiologisk afdeling. HVs spørgsmål, om der er kardiologer nok, forblev ubesvaret.
KE nævnte, at da specialet akut medicin endnu ikke er etableret, vil det tage mange år førend en hensigtsmæssig vagtdækning med sådanne læger er på plads.
8. Hvor skal STEMI-patienter ligge efter primær PCI?
Dette punkt blev udskudt til næste møde.
9. Nyvalg af formandskab?
Formand og næstformand stillede deres kandidaturer til rådighed. Da der ikke meldte sig nye kandidater, blev KE genvalgt som formand og DD genvalgt som næstformand for yderligere 2 år med akklamation.
10. Eventuelt:
Ingen bemærkninger
Referenter: Kristian Thygesen og Ole Gøtzsche
Kardiologisk specialerådsmøde,
den 14/3-2007, Silkeborg
1) Referat fra sidste møde blev godkendt.
Der blev sagt velkommen til Birgitte Klindt Ziegler, valgt repræsentant til forretningsudvalget for intern medicin:kardiologi hoveduddannelseslægerne i regionen.
2) Den regionale arbejdsgruppe vedrørende akut modtagelse:
Kristian Emmertsen (KE) refererer fra den regionale arbejdsgruppe vedrørende akut modtagelse.
Mange i arbejdsgruppen har ønsket, at alle akutte kirurgiske og medicinske (herunder kardiologiske) patienter indlægges i en fælles modtageafdeling, hvor de kan forblive i op til to døgn før udskrivelse eller overflytning til stationær specialafdeling. KE har med noget held argumenteret for, at hjertepatienter bør indlægges direkte i hjertemedicinske afdelinger. Begge synspunkter er indkoopererede i rapporten, som tilstiles politikerne. Det er nu op til kardiologerne på de enkelte sygehuse i regionen at engagere sig i den lokale planlægning m.h.p. at sikre, at hjertepatienter kommer til hjerteafdelinger, og at der ikke opbygges to parallelle hjerteafdlinger (én i fællesmodtagelsen, én stamafdeling). Det er nok en forudsætning herfor, at kardiologerne "lover" at være meget diagnostisk aktive i det tværgående samarbejde i den medicinske akutmodtagelse vedr. afklaring af uklar problemstillinger.
Antallet af akutte modtageafdelinger i regionen blev også diskuteret. Efter nogen debat om, hvor håndfaste anbefalinger gruppen skulle fremkomme med, endte det med en anbefaling af 5 akutte modtageafdelinger i regionen. Placeringen heraf er ikke specificeret, men det er anbefalet, at man tager hensyn til den kommende sygehusstruktur i naboregionerne, hvor det vides, at man i Nord vil have 3 modtagesygehuse: Aalborg, Hjørring og Thisted, mens tegningen i Region Syd er modtagesygehuse i Odense, Esbjerg, formentlig Åbenrå og enten Kolding eller Vejle og med en fornemmelse af, at det kunne blive Kolding.
KE har refereret vedrørende specialerådsformandsrådet.
Eskil Henneberg, Viborg er valgt som talsmand for samtlige specialerådsformænd. Ulrich Fredberg har hidtil repræsenteret intern medicin med et lidt uklart mandat. Repræsenterer han alle grenspecialiserede og ikke grenspecialiserede interne medicinere eller kun sidstnævnte gruppe. Dette vil blive afklaret.
3) Specialegennemgang.
KE orienterer. Rapoportens disposition er bestemt af forvaltningen i RM. KE finder det hensigtsmæssigt med en kort og dansksproget rapport beregnet til læsning af politikere og embedsmænd med vedhæftede bilag. Specialebeskrivelsen skal foreligge medio april, dvs. før Sundhedsstyrelsens central gennemgang af kardiologi overhovedet er kommet i gang (foreligger først i oktober). Centrale anbefalinger vil selvfølgelig have indflydelse på regionale forhold.
Rapportens bilag 1 vedr. sygdoms-/diagnosegrupper er baseret på Region Hovedstadens notat herom og tilrettet lokale forhold i Region Midt. Dette bilag gav anledning til følgende kommentarer:
Lars Frost (LF) mener at den genetiske forskning er overtonet. Han foreslår konkrete ændringer vedrørende afli. og aortastenose, som måske kan forebygges.
Inge Dørup (ID): Foreslår konkrete rettelser vedrørende AKS, endokarditis, aortadissektions-patienter, som fra Viborg hovedsageligt flyttes til Aalborg. Vippelejeundersøgelser udføres også i Viborg.
Vedr. tabellerne: Skøn er OK. DD færdiggør skemaer efter det foreliggende materiale og sender dem ud igen, kontakter herefter Claus Brøckner, Steen Husted, Liv Gøtzsche, PDC, Karen Dodt, Lars Frost m.h.p. endelig tilretning. Der skal laves separate skemaer for Regionshospitalerne Odder og Grenå.
Specialebekrivelsen.
Skriftet blev gennemgået, og der blev foretaget spredte rettelser.
Problemer med at rekruttere kardiologiske sygeplejersker, specielt sygeplejersker med specielle tekniske kompetencer. Det gælder både Århus, Randers og Herning. PM anfører, at kard.lab.sygeplejersker er et problem. Det gælder også sygeplejersker til hjerteinsufficiensambulatorier, AK-selvstyringsambulatorier, pacemakerambulatorier. Evt. kan man anvende andet teknisk personale.
Sekretærmangel er et stort problem.
Speciallæger:
Der er p.t. 300 kardiologiske speciallæger. Den aktuelle uddannelseskapacitet er 20/år og med en anslået funktionsperiode på knap 30 år vil dette groft set fordoble antallet af kardiologiske speciallæger. Uddannelseskapaciteten er også foreslået øget til 25/år. Det vil sige, at der på sigt vil være kardiologiske speciallæger nok. Den nuværende aldersfordeling blandt speciallæger kan dog medføre en periode med en uændret vis speciallægemangel. Peter Mortensen mente, at der også var problemer ved speciallægekompetencer.
Især afsnittet om planlægningsmæssige udfordringer blev diskuteret livligt med overvejende tilslutning til det foreliggende skrift. Peter Mortensen var stærk modstander af kombinationsstillingsbegrebet, som efter længerevarende diskussion blev fjernet.
DD og KE justerer og tilrettet skriftet og supplerer med tabelmateriale (når dette foreligger) og kommentarer hertil, og udsender specialegennemgangen til Specialerådets medlemmer til endelige kommentarer ca. en uge før indsendelse til forvaltningen.
4) Arvelige hjertesygdomme og rehabilitering:
Henrik Kjærulf Jensen, Skejby har udarbejdet en rapport om arvelige hjertesygdomme, som udsendes til interesserede.
Rehabilitering. Bispebjerg opfattes som idealet og sammenlignes med forholdene i regionen. Hvor der mangler noget anbefales ”opgradering”. I kommunerne arbejder man med Stanford modellen. Patient education har SSt købt licens til denne, det støttes af regionen. Der foreslås ændring i dokument ”sygdomsgrupper” vedrørende dette, Jens Hermann Jensen (JHJ) retter.
6) evt.
Koronarmarkører.
Specialerådet anbefaler at der arbejdes videre i DCS-regi med ændrede diskriminationsgrænser for koronarmarkører. Kristian Thygesen fortæller, at grænserne, som er i overensstemmelse med ESC guidelines, er indført i Århus Sygehus, Randers og Silkeborg. Jan Ravkilde tager kontakt til den nye formand for AKS arbejdsgruppen, Svend Eggert for at få ændringerne indført i den nye behandlingsvejledning.
Peter Mortensen (PM) anbefaler cost benefit analyse vedrørende de nye diskriminationsgrænser. DD foreslår, at markørresultatet vedrørende hver enkelt patient lægges ind i Vestdansk Hjertedatabase, hvilket vil muliggøre fremskaffelse af resultater af invasiv undersøgelse på patienterne med markørudsving på lavt niveau.
BNP? Diskussionen hører hjemme i DCS regi. Der foreslås et .fællesmøde mellem DCS og Dansk Selskab for Klinisk Kemi om koronarmarkører. Dorthe Dalsgaard (DD) vil tage det op til et bestyrelsesmøde.
Udlevering af Fragmin:
Ved optælling viser det sig, at Regionshospitalet Herning er det eneste i regionen, som følger reglerne og skriver recept på fragmin og søger om tilskud, alle andre regionshospitaler udleverer det til patienter med nonSTEMI og ustabil angina pectoris i ventetiden på KAG og revaskularisering. Specialerådet anbefaler herefter, at DD kontakter Fuldmægtig Peter Hansen, Region Midtjylland og forsøger at få Fragmin med på listen over stoffer, som må udleveres gratis til patienterne, i hvert fald indtil problemerne med for lange ventetider på disse patientforløb er løst.
Sundhedsstyrelsens specialeplanlægnings arbejdsgruppe:
DD har orienteret om arbejdet der og om at det er meldt ud, at arbejdsgruppen skal blive enige om at foreslå meget konkrete ændringer i strukturen, såsom udpegning af akutafdelinger, konkret placering af specialfunktioner m.m. Sundhedsstyrelsen har også tænkt sig at kræve ændringsforslagene gennemført og har sanktionsmuligheder, hvis det ikke sker. Per Dahl Christensen, Viborg (PDC) blev udpeget til lokal ”sparringspartner” for DD.
Eventuelt.
Lars Frost foreslår udvidelse af det forskningsorienterede kardiovaskulære center ved Århus Universitetshospital til at omfatte hele regionen, hvilket Kristian Thygesen bifaldt. Dorthe Dalsgaard sender kopi af adresselisten til Kristian Thygesen.
Næste møde:
23 maj 2007 kl. 16, Århus Sygehus, Tage Hansensgade, Konferencerummet i den gamle bygning ved porten.
Dorthe Dalsgaard & Kristian Emmertsen
Kardiologisk specialerådsmøde,
den 17/1-2007, Skejby Sygehus
Punkt 1: Referat fra sidste møde blev godkendt.
Punkt 2: Henrik Kjærulf orienterede om arvelige hjertesygdomme. Der lægges planer om centerfunktion herfor, afdelingerne i regionen vil blive indkaldt til et møde herom.
Punkt 3: Jens Hermann Jensen, Silkeborg, rehabilitering:
Fremlagde a) 4 referencer, ikke noteret i referatet, kan rekvireres hos Jens.
b) Kristian Emmertsen har efterlyst noget skriftligt om sagen til brug for regionens specialeplanlægning, hvilket JHJ har lovet at fremsende, vedlagt som bilag
Punkt 4: Referat fra mødet i Viborg om KAG i regionen, ved DD og KE.
Mødet var egentlig indkaldt m.h.p. diskussion af garantiklinikordning for KAG. På mødetidspunktet var den nødvendige undersøgelseskapacitet til garantiklinik i Herning endnu ikke etableret.
Man diskuterede placering af garantiklinikker og patientforløb og der blev nedsat en arbejdsgruppe under ledelse af Claus Brøckner m.h.p. fastlæggelse af indikationer for henvisning til KAG/PCI og definering af patientforløb.
Der blev ved mødet taget lidt hul på den samlede specialeplanlægning i regionen, idet man ved mødet var enige om, at eventuelt decentraliseret PCI, avanceret pacemakerbehandling (ICD og BIV-pace) og elektrofysiologi skulle ligge på ét sted og ikke to forskellige steder i den vestlige del af regionen.
Viborgs tilhørsforhold til Aalborg og grænsedragningen i forhold til Vejle blev diskuteret.
Punkt 5: CT-KAG:
Hans Erik Bøtker: Det kan få betydelige konsekvenser for patientstrømmene.
Vi har i RM 9 hjerteafdelinger, heraf 4 med invasiv funktion, som har 64 slice CT’er
RM (incl Vejle) 7000 KAG’er, 33-45% har ingen eller ubetydende stenoser.
Behov for CT-KAG i RM estimeres til min 1500/år
Det vil ikke være urimeligt med 7-9 CT KAG-centre med 150-300 undersøgelser/center.
Punkter til diskussion:
Hvilke patienter?
Placering af scanner – kardiologisk? Radiologisk?
Vurdering af resultat: kardiologisk? Radiologisk?
Undervisning?
Udvikling og forskning?
Hans Erik mente, at det var vigtigt, at CT-KAG var del af universitetsfunktionen, både for patientbehandlingen og for regionen. Bidrager til øget viden både i universitetsmiljøet og decentralt.
Ole Gøtzsche bidrog til diskussionen med 4-5 mdr.s erfaring:
Forudsætning for gennemførelse af CT-KAG er en puls < 60
Stråledosis og kontrastdosis er ca. dobbelt så stor som v.KAG
Man kan forestille sig, at CT-KAG kan reducere behovet for arb.EKG, myokardiescintigrafi og KAG
Pt.skal ind 1 time før undersøgelsen, skal beroliges, evt. have betablokker
Der skal være en kardiolog til stede
Der skal vurderes ca-score, hvis det er for højt, standses undersøgelsen
Patienten skal meddeles resultatet.
Samlet er CT-KAG en ret ressourcekrævende undersøgelse.
Indikation:
Symptomer (oftest brystsmerter)
Ønske om diagnostisk afklaring (familiær disposition)
Indlagt obs.AMI afkræftet gentagne gange.
Risikofaktorer
Andre tests tvivlsomt positive.(arb.EKG, myocardiescintigrafi, ekko)
Man har haft 3-4 tider/uge og undersøgt i alt 26 patienter
Resultater:
14 ud af 26 scanninger har vist normale koronarkar.
6 ud af 26 havde forkalkninger, men ingen stenoser og sammenholdt med klinik fortsattes medicinsk behandling.
6 henvist til KAG, 1 har fået foretaget PCI på anvist sted.
Hos de henviste var der flere stenoser mistænkt ved CT som ikke kunne verificeres ved KAG.
3 afventer KAG.
Ole skønner, at der skal være 1½ kardiologdag/uge afsat til CT-KAG til optageområde på 160.000.
Morten Bøtcher: I udlandet giver CT-KAG de fleste steder øget invasiv aktivitet
Mulige organisatoriske scenarier:
Centralistisk: 1 center med 1000/år, høj ekspertise, effektivitet, forskningspotentiale. Alt andet klares lokalt.
Regionalt centralistiske: Det modsatte
Ref: Assessment of coronary disease by cardiac CT (Budolff et al.) AHA: Gennemgang af dokumentationen.
Den størst kendte undersøgelse af patienter med stabil angina pectoris omfatter 149 patienter, dokumentationsniveau II,B. de fleste andre mindre undersøgelser med et dokumentationsniveau på II-III, B-C.
Mulig udredningsalgoritme:
Stabil angina pectoris
Lav sandsynlighed for IHD: til CT (+/-MPI), hvis negativ afslutning hvis positiv eller inkonklusiv videre til KAG
Intermediær – CT (+MPI) – do
Høj sandsynlighed for IHD, direkte til KAG
Vejle: 2 kardiologiske overlæger, hver én dag/uge, 1 fuldtids forskningslæge, 2 radiografer
Diskussion:
Et flertal mente, at CT-KAG ville medføre højere invasiv aktivitet.
Flere udtrykte bekymring for at de nødvendige økonomiske og personalemæssige ressourcer ikke ville kunne fremskaffes.
Lone Deibjerg fra Regionshospitalet Silkeborg, hvor man har udført 15 CT-KAG’er, reklamerede for München kurset og foreslog fælles forskning og fælles database.
DRG takster, strålehygiejniske aspekter, træk på kardiologresourcerne og på øvrige personaleressourcer blev diskuteret.
Man diskuterede også om CT-KAG skulle foregå både centralt og decentralt
Der vil blive mulighed for yderligere diskussion af sagen, idet der holdes et møde herom:
30/3-2007 i Skejby, bliver annonceret senere.
5) Lars Frost: I Silkeborg kan man ikke få gennemført CK-MB af økonomiske årsager. Kan DCS ”overrule” et lokalt sygehus?
Kristian Emmertsen mente det ikke.
Det kan næppe heller tages op i specialeplanlægningen.
Apparaturmangel medførende lange ventetider blev også diskuteret.
Det kan heller ikke tages op i specialerådet! (KE)
Henning Mølgaard vil senere komme med et forslag til organisering af regional Holterfunktion, - centralisering? Det kommer på dagsordenen til næste specialerådsmøde.
BNP? Er taget i brug flere steder. Henning Mølgaard foreslår standardisering af test og indikation (akut/kronisk hjertesvigt). Man kunne godt komme med en anbefaling herfra.
Der blev foreslået en arbejdsgruppe vedrørende hjerteanalyser, herunder iskæmimarkører og BNP: Kristian Thygesen blev in absentio valgt som formand, og han nedsætter en arbejdsgruppe
Evt: Kristian Emmertsen orienterede om Sundhedsstyrelsens udmelding om akutte modtageafdelinger: 2-300.000/akut modtagelse. Der står ikke, at der skal være en kardiolog i modtagelsen, men der skal kunne udføres ekkokardiografi. Decentral planlægning i regionen vil blive påbegyndt, første møde fredag den 26/1. Formentlig 5 (eller 4 eller 6) modtagesygehuse her i regionen. KE sidder i denne arbejdsgruppe.
Jens Flensted Lassen sidder i den regionale præhospitale arbejdsgruppe. Der skal også decentralt ses på specialeplanlægningen.
Steen Friberg, Horsens er som cheflæge tilknyttet specialerådet i kardiologi.
Vi beder DCS bestyrelse om at skabe balance mellem centrale og decentrale enheder i repræsentationen i sundhedsstyrelsens specialeplanlægningsgruppen.
Der foreslås opdateret E-mailliste.
Der fastlægges møde om 2 måneder i Silkeborg onsdag den 14/3 kl.16.
Referent: Dorthe Dalsgaard, 30/1-2007
Referat vedrørende Kardiologisk Specialerådsmøde,
Silkeborg Central Sygehus 30.08.06
1. Referat fra sidste møde godkendt uden kommentarer
2. Høringssvar vedr. Masterplan fremsendt med indkaldelsen tages til efterretning
3. ’Hvidbog’: Kristian Emmertsen havde til mødet udarbejdet et oplæg vedr. kardiologisk specialeplanlægning i Region Midt, men argumenterede for indtil videre kun at anvende det som diskussionsoplæg internt og ikke at offentliggøre det endnu. Man kan ikke forvente en realbehandling i det politiske/administrative system, før den overordnede specialeplanlægning er på plads.
I regi af Sundhedsstyrelsen foregår p.t. en specialegennemgang, først akutområdet som forventes afsluttet inden årets udgang, og herefter i 2007-08 separat gennemgang af alle lægelige specialer, herunder kardiologien, som behandles i tidsperioden april-oktober. Formålet er at give faglige anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen efterflg. kan udmønte i anbefalinger for fremtidig hovedfunktion (=basisfunktion), som er de ydelser, alle eksisterende sygehuse bør kunne tilbyde, samt at opstille krav til specialiserede funktioner, som kan foregå enten som en regionsfunktion eller en yderligere højt specialiseret funktion. Der lægges således op til en langt mere central styring af sundhedsområdet, herunder pålægges afdelinger med specialefunktioner forpligtelse til årlig afrapportering om opfyldelse af fastlagte krav.
DCS er repræsenteret i arbejdet vedr. akutområdet ved Jens Flensted Lassen, med udgangspunkt i hans aktivitet i arbejdsgruppen om præhospital behandling og telemedicin. Det er planen, at såvel DCS som regionale faglige repræsentanter skal inddrages i gennemgangen af det kardiologiske speciale.
Dette arbejde i Sundhedsstyrelsens regi vil selvfølgelig få afgørende betydning for den lægefaglige rådgivning, der efterflg. vil skulle ske i regionerne m.h.p. hvordan anbefalingerne bedst implementeres. Det findes derfor hensigtsmæssigt at afstå fra udarbejdelse af detaljerede planer for kardiologiens fremtid i Region Midt, før vi har kendskab til de centrale anbefalinger. Indtil da er det rimeligt at anvende Specialerådet til sikring af gode samarbejdsforhold i regionen og diskussion af særlige spørgsmål.
I forlængelse af dette diskuterede man forslag om Centerdannelse vedr. Arvelige Hjertesygdomme, som man gerne vil etablere på Skejby Sygehus som pendant til en tilsvarende centerdannelse på Rigshospitalet. Henrik Kjærulf gennemgik rationalet omkring en sådan centerdannelse og præciserede, at man ikke var ude på at tage opgaverne fra de decentrale afdelinger, men ønskede at sikre den fornødne ekspertise og ensartethed i behandlingen af de sjældne arvelige hjertesygdomme, meget gerne i samarbejde med specielt interesserede læger på de øvrige kardiologiske afdelinger. Det blev aftalt, at HKJ indbyder repræsentanter fra de decentrale afdelinger til et sådant samarbejde.
Som et andet samarbejdsområde foreslog Jens Herman Jensen, at der blev nedsat en arbejdsgruppe om kardial rehabilitering. Der var generel opbakning til dette forslag, og de enkelte afdelinger bedes fremsende navn på en repræsentant til JHJ på mailadresse: majj@sc.aaa.dk.
Måske skal familieopsporing ved præmatur IHD tages op i dette regi. Spørgsmålet foreslås vendt med Mogens Lytken Larsen, som har særlig indsigt i dette område.
Behovet for flere speciallægepraksis blev også vendt. En del opgaver kunne formentlig hensigtsmæssigt løses i dette regi. Inger Sihm så især et behov for oprettelse af speciallægepraksis i yderområderne af regionen, da der for øjeblikket henvises patienter til speciallægepraksis i Århus fra Ringkøbing Amt, Herning, Djursland etc.
4. Evt. Bent Østergaard Kristensen havde fremsendt oplæg vedr. tiltag i forbindelse med nedlæggelsen af paragraf-14 udvalgene. Der var ikke opbakning til at oprette en ’selvbestaltet’ regional vurderingsinstans.
5. Næste møde: Onsdag den 17. januar 2007 i Århus, kl. 16.
Foreløbige Dagsordenpunkter:
CT-skanning af hjerte/koronarkar i regionen med oplæg fra Ole Gøtzsche, Hans Erik Bøtker og Morten Bøttcher.
Videre drøftelse af centerdannelse vedrørende arvelige hjertemuskelsygdomme.
Status vedrørende kardiel rehabilitering i regionen.
Endelig dagsorden følger, medlemsønsker til dagsordenen modtages gerne. De mailes til Dorthe Dalsgaard
Referent: Benedikte Haastrup