DCS arbejdsgruppe vedr. Akut Koronart Syndrom (AKS)
Nucleus 2010/11
Benedikte Haastrup (formand), Viborg
Carsten Toftager Larsen (næstformand), Gentofte
Lia E. Bang, Rigshospitalet
Hans Erik Bøtker, Skejby
Peer Grande, Rigshospitalet
Tomas Joen Jakobsen, Hillerød
Birgit Jurlander, Hillerød
Johnny Koerstz Madsen, Amager
Jan Ravkilde, Ålborg
Rolf Steffensen, Hillerød
Per Thayssen, Odense
Referat fra mødet i AKS-arbejdsgruppen 8. maj 2010
1. Referat fra sidste møde 5. januar 2010 godkendt.
2. Valg af formand og næstformand: overlæge Benedikte Haastrup, Regionshospitalet Viborg og overlæge Carsten Toftager, Gentofte Sygehus blev valgt til henholdsvis ny formand og ny næstformand uden modkandidater.
3. Clopidogrel og PPI-hæmmere; oplæg ved Hanne Søndergaard med gennemgang af den foreliggende litteratur. Problemet er, at begge stoffer metaboliseres via CYP12 systemet (P2Y12 receptoren). PPI-hæmmere kan derfor tænkes at nedsætte den trombocythæmmende effekt af Clopidogrel. Forskellige undersøgelser (in-vitro studier, retrospektive case-kontrol studier, randomiserede studier, som har været designet til at belyse andre primære endepunkter) har givet varierende resultater. Størst mistanke er der for interferens med Omeprazol, mens Pantoprazol og Emeprazol synes sikkert. FDA har ikke desto mindre fastholdt advarsel mod kombinationen. På baggrund af oplægget besluttes det at anbefale, at patienter i Plavix-behandling, som har behov for syreneutraliserende behandling, primært behandles med Pantoprazol. Alternativt med H2-blokker som f.eks. Zantac.
4. Orientering fra DCS DSKB følgegruppen ved Jan Ravkilde. Man har besluttet at anbefale den nye høj-sensitive TnT assay med en cut-off grænse på 50 nanog/l for at ’fastholde’ AMI-frekvensen. En ’direkte oversættelse’ fra den gamle cut-off grænse på 0,03 mikrog/l sv.t. 30 nanog/l ville have medført en øget frekvens. Man vil foretage årlige revisioner af anbefalingerne
5. Ad-hoc arbejdsgruppe om psoreasis og AMI: orientering fra Hanne Søndergaard, som sidder i arbejdsgruppen som DCS-repræsentant sammen med Anders Junker. I arbejdsgruppen sidder desuden dermatologer og reumatologer. Baggrunden er en mistanke om om øget forekomst af iskæmisk hjertesygdom/AKS hos psoreasis-ptt. At emnet er interessant understøttes af, at der nyligt er påbegyndt et Ph.D.studie desangående på Gentofte.
6. Bivalirudin ved STEMI: tages op på næste NBV-møde. Jan laver et oplæg.
7. Stabil angina afsnittet i NBV: Vi har tidligere tilkendegivet overfor bestyrelsen, at vi gerne vil deltage i udarbejdelsen af dette afsnit i NBV’en. For øjeblikket dækkes det alene af interventionel kardiologi-arbejdsruppen. Benedikte sender forespørgsel til bestyrelsesformanden og til Anne Sejr Knudsen.
8. Eventuelt: Lia Bang tager over som kursusleder på det specialespecifikke kursus i iskæmisk hjertesygdom fra juni 2011 i samarbejde med Per Thayssen.
Referent: Benedikte Haastrup
Referat fra AKS arbejdsgruppemøde tirsdag den 5. januar kl. 15.00 – 18.00, Rigshospitalet
Til stede: Lia E. Bang, Benedikte Haastrup, Per Thayssen, Johnny Koerstz Madsen, Peer Grande, Lene Helleskov Madsen, Carsten Toftager Larsen, Marina Harutjunjan
Afbud: Jan Ravkilde, Rolf Steffensen, Birgit Jurlander, Thomas Joen Jakobsen, Hanne Søndergaard, Lotte Saaby, Hans Erik Bøtker
Ad 1.
Referat fra 02.05.09 blev godkendt.
Ad 2.
AKS NBV2009 blev revideret ved kommentarer fra mødedeltager og tilsendte kommentarer fra øvrige nucleusmedlemmer. Benedikte Haastrup udarbejder et forslag til afsnit om prasugrel samt type 2, 4 og5 infarkter. Peer Grande og Lia Bang reviderer afsnit om dipyridamol og AK- behandling. Lia Bang reviderer afsnit om NSAID-behandling samt indfører kommentarer og indsender den reviderede NBV til arbejdsgruppen for kommentarer inden deadline 15. januar.
Ad 3.
Arbejdsgruppen vil på næste møde diskuterer om, AKS arbejdsgruppen fremover vil tilbyde at reviderer ”Stabil iskæmisk hjertesygdom” NBV’en.
Ad 4.
Formands og næstformandspostperioden udløber til maj 2010. Benedikte Haastrup stiller sig til rådighed til formandsposten og Carsten Toftager Larsen (optaget i nucleus på mødet) til næstformandsposten. Det blev aftalt, at de to poster også skal tilbydes de øvrige nucleusmedlemmer. Lia Bang effektuerer dette. Formands- og næstformandsskift sker på næste arbejdsgruppemøde
Ad 5.
Peer Grande vil på arbejdsgruppens vegne udarbejde et indlæg om AKS gennem tiderne til publikation i Cardiologisk Forum i anledning af DCS’s 50 års fødselsdag med deadline den 1. marts.
Ad 6.
Jan Ravkilde blev i sidste øjeblik forhindret i at deltage i mødet grundet vejret. Orientering om DCS DSKB følgegruppe, hvor Jan Ravkilde er formand, vil ske ved næste møde i arbejdsgruppen.
Ad 7.
Hanne Søndergaard var forhindret i at deltage i mødet. Hanne Søndergaard er AKS
arbejdsgruppens repræsentant i ad hoc arbejdsgruppen psoreasis og AMI. Orientering om arbejdet i ad hoc arbejdsgruppen vil ske ved næste arbejdsgruppemøde
Eventuelt
Arbejdsgruppen bød velkommen til nyt nucleusmedlem Carsten Toftager Larsen (Gentofte).
Arbejdsgruppen fandt, at AKS oversigtsartikel til ikke kardiologer til publikation i Ugeskrift for Læger stadig er relevant. Lia Bang kontakter Jan Ravkilde (formand for skrivegruppen, Rolf Steffensen, Benedikte Haastrup, Johnny Koerstz Madsen og Lia E. Bang) med henblik på status.
Behandling med PPI-hæmmere og clopidogrel blev diskuteret. Benedikte Haastrup kontakter Hanne Søndergaard med henblik på en orientering om emnet på næste arbejdsgruppemøde.
Benedikte Haastrup og Per Thayssen er kursusledere for det 3 dage varende specialespecifikke AKS kursus, som afholdes i juni måned. Benedikte Haastrup ønsker sig udskiftet, og opfordre arbejdsgruppens medlemmer til at melde sig som kursusledere.
Næste møde i AKS arbejdsgruppen vil blive afholdt lørdag den 8. maj 2010 formiddag i forbindelse med DCS’s årsmøde. Tidspunkt og dagsorden vil tilgå.
Referent Lia E. Bang, 31.01.10
Referat fra AKS arbejdsgruppemøde lørdag den 2. maj 2009,
Hotel Nyborg Strand, Salon 20, Nyborg
Til stede: Lia E. Bang, Benedikte Haastrup, Jan Ravkilde, Per Thayssen, Peer Grande, Thomas Joen Jakobsen, Hanne Søndergaard, Lene Helleskov Madsen, Steen Dalby Kristensen, Lotte Saaby, Charlotte Kragelund, Marina Harutjunjan, Helle Petri
Afbud: Johnny Koerstz Madsen, Rolf Steffensen, Birgit Jurlander, Hans Erik Bøtker, Linnea Larsen
Ad 1.
Referat fra 14.01.09 blev godkendt.
Ad 2.
Jan Ravkilde orienterede om AKS oversigtsartikel til ikke kardiologer til publikation i Ugeskrift for Læger. Jan Ravkilde er ny formand for skrivegruppen, som desuden består af Rolf Steffensen, Benedikte Haastrup, Johnny Koerstz Madsen og Lia E. Bang. Skrivegruppen udarbejder artikel på vegne af AKS arbejdsgruppen. Deadline for indsendelse primo juni.
Ad 3.
Peer Grande er AKS arbejdsgruppens repræsentant i ad hoc arbejdsgruppen, som er i færd med at udarbejde et holdningspapir for anvendelse af non-steroid antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) for patienter med hjertekarsygdom. Peer Grande orienterede om status for arbejdsgruppens arbejde. Forventelig færdiggørelse primo efterår.
Ad 4.
Primært blev tiden på mødet anvendt til at diskutere prasugrel versus clopidogrel til AKS patienter. Rolf Steffensens og Johnny Koerstz Madsens (kunne ikke deltage i mødet) kommentarer til anvendelse af prasugrel versus clopidogrel på baggrund af udsendte artikler blev fremlagt. Efter endt diskussion blev besluttet, at formanden kontakter arbejdsgrupperne ”Interventionel kardiologi og koronar patofysiology” samt ”Trombokardiologi” med henblik på at nedsætte en ad hoc arbejdsgruppe bestående af 2-3 repræsentanter fra hver af de tre arbejdsgrupper. Ad hoc arbejdsgruppen skal udarbejde et dokument for anvendelse af prasugrel og clopidogrel i Danmark. AKS arbejdsgruppen vil foreslå deadline 1. juli, samt at repræsentanterne fra AKS arbejdsgruppen udarbejder et forslag til diskussion i ad hoc arbejdsgruppen. Endvidere blev besluttet, at det endelige dokument skal til høring i AKS arbejdsgruppen.
Repræsentanterne fra AKS arbejdsgruppen er Peer Grande, Charlotte Kragelund og Lia E. Bang.
Ad 5.
Eventuelt
Kongressen ”Acute cardiac care” afholdes næste gang 2010 i Danmark. Steen Dalby Kristensen foreslog, at AKS arbejdsgruppen kontakter Peter Clemmensen, som er en af arrangørerne, med henblik på at indgå i arbejdet omkring kongressen. Formanden kontakter Peter Clemmensen.
Arbejdsgruppen bød velkommen til nye medlemmer: Lotte Saaby (OUH), Charlotte Kragelund (Rigshospitalet), Marina Harutjunjan (Rigshospitalet) og Helle Petri (Rigshospitalet)
Næste møde i AKS arbejdsgruppen vil blive afholdt primo efterår. Dato og sted tilgår.
Referent Lia E. Bang, 29.05.09
Referat fra AKS arbejdsgruppemøde onsdag den 14. januar kl. 11.00 – 15.00, Rigshospitalet.
Til stede:
Lia E. Bang (LB), Benedikte Haastrup (BH), Peer Grande (PG), Thomas Joen Jakobsen (TJ), Birgit Jurlander (BJ), Johnny Koerstz Madsen (JM), Lene H. Madsen (LM) og Rolf Steffensen (RS)
Afbud:
Hans Erik Bøtker, Linnea Larsen, Jan Ravkilde (JR), Hanne Søndergaard, Per Thayssen
Ad 1.
Referat fra 09.10.08 blev godkendt.
Ad 2.
Primært blev tiden på mødet anvendt til revidering af AKS NBV2008 efter ESC STEMI guidelines 2007.
LB indfører ændringerne og sender herefter NBV’en til nucleus for kommentarer. Herefter sender LB den reviderede NBV til NBV udvalget med deadline 2. februar.
LB kontakter arbejdsgruppen Interventionel kardiologi og koronar patofysiology og forespørger om vi skal fortager ændringer i dosis af i.v. bolus ufraktioneret heparin ved primær STEMI i henhold til ESC STEMI guidelines 2007.
Ad 3.
Anne Sejr Knudsen har forespurgt om afsnit i AKS NBV’en som omhandler UAP kan gøres mere klar. LB giver forslag til dette i NBV’en og sender det til nucleus for kommentarer.
Ad 4.
En skrivegruppe blev nedsat med henblik på udarbejdelse af AKS statusartikel til ikke kardiologer til publikation i Ugeskrift for Læger. Skrivegruppen består af RS (formand),
BH, JR og JM. Tentativ deadline 1. maj.
Ad 5.
Dokumentation for livslang clopidogrel behandling ved AKS og samtidig apopleksi eller PAD blev diskuteret. Gruppen fandt ikke, at der på nuværende tidspunkt foreligger solid dokumentation for dette.
Ad 6.
Næste møde finder sted på DCS årsmøde lørdag den 2. maj.
Ad 7.
Under eventuelt blev besluttet at Peer Grande indgår i ad hoc arbejdsgruppen, som skal udarbejde et holdningspapir for anvendelse af non-steroid antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) for patienter med hjertekarsygdom. Arbejdsgruppen foreslår, at der også indgår en klinisk farmakolog i førnævnte arbejdsgruppe, og foreslår Henrik Enghusen Poulsen Rigshospitalet. LB kontakter DCS bestyrelse.
Næste møde i arbejdsgruppen er som ovenfor nævnt lørdag den 2. maj på DCS årsmøde.
Referent Lia E. Bang, 24.01.09
Referat fra AKS arbejdsgruppemøde torsdag den 9. oktober kl. 15.00 – 18.00, OUH.
Til stede: Lia E. Bang (LB), Benedikte Haastrup (BH), Peer Grande, Birgit Jurlander (BJ), Johnny Koerstz Madsen, Per Thayssen (PT).
Afbud: Hans Erik Bøtker, Thomas Joen Jakobsen, Linnea Larsen, Lene H. Madsen, Jan Ravkilde (JR), Rolf Steffensen, Hanne Søndergaard.
Ad 1.
Referat fra 10.05.08 godkendt.
Ad 2.
I stedet for en tilføjelse blev det besluttet at punkt 6 i kommissoriet ændres til: ”samarbejde med relevante DCS arbejdsgrupper”.
Ad 3.
Til NBV tilføjes under mål for lipider: ”gerne total kolesterol < 4,0 mmol/l og LDL < 2,0 mmol/l”. Ved diabetes: ” total kolesterol < 4,0 mmol/l og LDL < 2,0 mmol/l”. Desuden ændres blodtryksmål til: ”< 130/80 mmHg”.
Ad 4.
Afventer JR´s tilbagemelding fra bestyrelsen om AKS-rapport 2004 kan erstattes af AKS NBV´en med relevante links til ESC guidelines non-STEMI og UAP 2007, til ændringer i forhold til tidligere NBV og til særlige punkter, der kræver kommentarer.
Arbejdsgruppen foreslår bestyrelsen, at nyheder i NBV´erne fremlægges i form af 10-15 minutters oplæg på årsmødet.
Ad 5.
Det besluttes at afholde et dagmøde torsdag den 8. januar 2009, hvor NBV´en revideres i forhold til de nye ESC STEMI guidelines (forventes publiceret oktober 2008). Deadline for revision er 1. februar 2009.
Ad 6.
Specialespecifikt kursus ”iskæmisk hjertesygdom” – 3 dages kursus – afholdes juni 2009 med samme kursusledelse som sidst, BH og PT. Evalueringen af kursus afholdt juni i år var god, dog ønsker man mindre katedralundervisning. Kursusledelsen har planlagt samme koncept som tidligere, hvor man forsøger at have undervisere, der geografisk er spredt og pointerer, at indlægget skal lægge op til tovejskommunikation. Desuden sygehistorier en aften efter middag samt tilbud om at se stedets kardiologiske laboratorium.
Kursusledelsen modtager gerne forslag til ændringer i undervisningsformen.
På DCS´s strategikonference den 11. og 12. september 2008 blev undervisningsformen på de specialespecifikke kurser diskuteret. DCS arbejder videre med denne problematik.
Ad 7.
LB undersøger ved Sundhedsstyrelsen, om det er muligt at udarbejde tillægskoder for den nye MI-klassifikation mhp. koderegistrering.
Ad 8.
Ang. monitorering af nye diagnostiske AKS assays og undersøgelse af, om diagnostik er ens i Danmark vil JR tage op i bestyrelsen.
Ad 9.
Oprettelse af et landsdækkende AKS-database mhp. at honorere det fremtidige krav for myndighederne om dokumentation for kvalitet i diagnostik og behandling af AKS blev diskuteret. Herunder blev diskuteret anvendelsen som et redskab til monitorering af diagnostik og behandling af AKS, i akkrediteringsøjemed samt til forskning.
Arbejdsgruppen fandt imidlertid, at ovenstående kræver stor arbejdsindsats, samt at de problemer der er i forbindelse med oprettelse og registrering gør, at arbejdsgruppen aktuelt fravælger dette.
Arbejdsgruppen vil i stedet arbejde for en mere præcis koderegistrering af AMI, herunder indførelse af tillægskoder – se punkt 7 – samt ensartet koderegistrering i hele landet.
Ad 10.
Arbejdsgruppen besluttede at udarbejde en AKS statusartikel for ikke kardiologer til Ugeskrift For Læger. Artiklen skrives efter revision af NBV 1.02.09 og planlægning af udarbejdelsen foretages på mødet den 8.01.09.
Ad 11.
Deltagelse i ESC arbejdsgrupper/associations blev diskuteret. Konklusionen blev, at medlemmerne i arbejdsgruppen holder et vågent øje med mulige emner og forestår vejledning.
Ad 12.
CMV-kursusudvalget opfordrer til, at DCS-arbejdsgrupperne afholder kursus hver 3. år. Aktuelt finder arbejdsgruppen ikke, at det er relevant med et AKS-kursus. Hvis CMV-udvalget finder, at der er behov for et AKS-kursus, står arbejdsgruppen til disposition.
Ad evt.
1. PG og BH undersøger dokumentationen for livslang clopidogrel behandling ved AKS og samtidig apopleksi eller PAD.
2. BJ kontakter ad hoc arbejdsgruppen (som har udarbejdet ”Biokemisk diagnostik ved akut koronart syndrom i Danmark 2008”) vedr. artikel ”Pensionering af kreatininkinase myocardial band” af overlæge Pal Bela Szecsi i Ugeskrift For Læger, nr. 41.
3. LB kontakter formanden for Hjerteforeningen Peter Clemmensen vedr. sagen om statiner mhp., hvilke videre tiltag Hjerteforeningen har planlagt. AKS-arbejdsgruppen stiller sig til rådighed mhp. evt. udarbejdelse af en artikel møntet på patienter, f.eks. publiceret i Hjertenyt.
Næste møde i arbejdsgruppen torsdag den 8. januar 2009 kl. 11.00 til ca. 16.30, biblioteket, 2142, Rigshospitalet. Dagsorden fremsendes senere.
Referent Lia E. Bang, 19.10.08
Referat fra møde lørdag den 10. maj kl. 8.30-9.15 2008, Hotel Nyborg Strand, i arbejdsgruppen Akut Koronart Syndrom
Tilstede: Jan Ravkilde (formand), Lia E. Bang (næstformand), Benedikte Haastrup, Birgit Jurlander, Johnny Koerstz Madsen, Carl Gustav Dahlstrøm, Hanne Søndergaard, Linnea Larsen, Lene H. Madsen
- Jan Ravkilde er blevet medlem af DCS bestyrelse og ønsker derfor at fratræde som formand for arbejdsgruppen. Jan Ravkilde blev takket for sit store, kvalificerede og engagerede arbejde. Jan Ravkilde fortsætter i nukleus. Lia E. Bang vil fremover varetage formandsposten og Benedikte Haastrup vil varetage næstformandsposten.
- Jan Ravkilde vil på næste DCS’s bestyrelsesmøde 15. august få bekræftelse på, at AKS rapporten 2004 erstattes af den ”endorset” ESC guideline 2007 ”Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes”, samt at NBV’en udformes i flere lag afhængig af indholdet af de links der tilføjes NBV’en. Herefter vil arbejdsgruppen på næste møde gennemgå NBV’en med henblik på at tilføje links til den europæiske guideline fra de enkelte afsnit i NBV’en samt tage stilling til antallet af ”lag”.
Arbejdsgruppen vil anmode om, at webmaster Dennis Mikkelsen varetager det praktiske i forbindelse med links. - Benedikte Haastrup aflagde rapport for specialespecifik kursus ”Iskæmisk hjertesygdom” afholdt 4-6. december 2007 i Odense med kursusledelse Benedikte Haastrup og Per Thayssen. Kurset fik gode evalueringer. Næste kursus afholdes i juni med samme kursusledelse.
- Benedikte Haastrup og Lia E. Bang vil få rede på, hvilke af arbejdsgruppens medlemmer, som fortsat ønsker at forblive i arbejdsgruppen.
- Jan Ravkilde foreslår, at arbejdsgruppen går ind i arbejder for at bringe overensstemmelse mellem DRG diagnosekoder og den nye MI klassifikation.
- Jan Ravnkilde foreslår, at arbejdsgruppen diskuterer deltagelse i ESC arbejdsgrupper.
- Velkommen til Hanne Søndergaard, Linnea Larsen og Lene H. Madsen, som ønsker at indgå i arbejdsgruppen.
Næste møde i arbejdsgruppen vil blive afholdt i september i Odense. Mødedato vil tilgå senere.
Referent Lia E. Bang, 18. maj 2008
Status Juni 2007
I forbindelse med DCS’årsmøde 31.5.-2.6.07 blev AKS nucleusgruppe’s sammensætning ændret med samtidig nyvalg af formand og næstformand. Arbejdsgruppens nucleus består nu af ovenstående personer. Vi siger tak til følgende personer, der er udgået af nucleus - Liv Gøtzsche, Lene Holmvang, Svend Eggert Jensen og Lars Hvilsted Rasmussen.
Ved AKS arbejdsgruppe mødet 1.6.07 blev vi enige om at videreføre AKS arbejdsgruppens kommissorium uændret. Arbejdsgruppen’s navn ændres dog til det ret-danske ”Arbejdsgruppen vedr. Akut Koronart Syndrom”.
Der er planlagt fem initiativer med tidsramme indenfor det næste 1 år:
1. Skrivegruppe mhp revision af Dansk Cardiologisk Selskabs rapport om akut koronart syndrom fra 2004 (incl. revision af behandlingsvejledning for AKS) grundet at der ultimo maj 2007 er kommet nye ESC guidelines omkring NSTEMI. Primo 2008 forventes ESC Guidelines for STEMI). Der stiles mod overlap til forfattere af AKS rapporten fra 2004.
2. Opdatering af AKS behandlingsvejledning på Cardiologisk Forum’s web-site.
3. Skrivegruppe bestående af medlemmer af DCS’s AKS arbejdsgruppe og Dansk Selskab for Klinisk Biokemi m.h.p. på ensretning af diagnostikken af AKS i Danmark i h.h.t. guidelines fra ”Global Task Force on re-definition of AMI samt ”National Academy of Clinical Biochemistry”.
4. Skrivegruppe omkring ny rapport for ”Behandling af stabil angina pectoris”. Stiles mod samarbejde med ”Arbejdsgruppen for Interventionel kardiologi” og ”Arbejdsgruppen for rehabilitering”.
5. Varetage kursusledelse for specialespecifik kursus ”Iskæmisk hjertesygdom”, afholdes næste gang 4.-6. december 2007 i Odense.
Link til konsusrapport om akut koronart syndrom
Næste arbejdsgruppemøde tirsdag den 18. september 2007.
Vedr. medlemskab af AKS arbejdsgruppen e-mail venligst om ønske til Jan Ravkilde, Kardiologisk afd., Hjertecentret, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshopital, Hobrovej 16-18, 9000 Aalborg. E-mail jan@ravkilde.dk
Status maj 2004
Svend Eggert Jensen (Formand)
Liv Gøtzsche (næstfmd.)
Hans Erik Bøtker
Lene Holmvang
Rolf Steffensen
Lars Hvilsted Rasmussen
Per Thayssen
Peer Grande
I øjeblikket arbejder vi med at revidere Dansk Cardiologisk Selskabs rapport om akut koronar syndrom. Der er nedsat en skrivegruppe, som har et relativt stort overlap til den forfattergruppe der udgav rapporten i 2001. Rapporten forventes præsenteret på DCS efterårsmøde i år. Arbejdsgruppen har endvidere her i Cardiologisk Forum præsenteret de to europæiske guidelines hhv. ustabil angina pectoris/non-STEMI og STEMI med kommentarer. AKS arbejdsgruppen arbejder videre med et bidrag til den, under Dansk Cardiologisk Selskabs bestyrelse, planlagte samlede instruks/vejledning i kardiologi. Nucleus er fremkommet med forslag til kursustilrette-læggelse for den nye speciallægeuddannelse, men arbejdet med tilrettelæggelse af fremtidige kurser fortsætter.