16. Kardiovertering af atrieflimren/-flagren

16.1 Baggrund

Atrieflimren/-flagren (AFLI/AFLA) kan konverteres til sinusrytme med enten elektrisk stød kaldet DC-konvertering eller med antiarytmisk medicin kaldet farmakologisk konvertering. Både DC-konvertering og farmakologisk konvertering er effektive metoder til at afbryde AFLI/AFLA og genoprette sinusrytme.  Omslag til sinusrytme opnås hos ca. 70-90 % af patienterne, stærkt afhængig af varigheden af AFLI/AFLA på tidspunktet for konverteringen. Ved akut opstået AFLI/AFLA er der stor sandsynlighed for spontan konvertering til sinusrytme indenfor de første døgn, så man kan med fordel afvente dette.  

16.2 Antikoagulerende behandling før konvertering

Konvertering af AFLI/AFLA til sinusrytme er associeret med øget risiko for tromboemboli og skal foregå under dække af antikoagulerende (AK) behandling. Både warfarin, phenprocoumon, heparin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban og edoxaban kan anvendes som AK-behandling ved konvertering, for dosering og særlige forhold se Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling.

Det er vigtigt at huske, at farmakologisk konvertering har samme tromboemboliske risici som DC-konvertering, hvorfor der gælder de samme regler vedr. AK-behandling.

16.2.1 Hæmodynamisk ustabile patienter

Indikation for akut konvertering enten med DC- eller farmakologisk konvertering. AK behandling igangsættes hurtigst muligt og skal fortsætte i minimum 4 uger uafhængig af CHA₂DS₂VASc-score.

16.2.2 Varighed af AFLI/AFLA <48 timer

Figur 16.1: Varighed af AFLI/AFLA <48 timer

*AK behandling kan undlades ved CHA2DS2VASc ≤2 og spontan konvertering

Ved varighed af AFLI/AFLA < 12 timer og CHA2DS2-VASc < 2 kan man overveje at undlade AK behandling.

16.2.3 Varighed af AFLI/AFLA >48 timer

Figur 16.2: Varighed af AFLI/AFLA >48 timer

*AK behandling kan undlades ved CHA2DS2VASc ≤2 og spontan konvertering

Ved behandling med non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK) bør man sikre sig sufficient behandling uden utilsigtede pauser i mindst 3 uger før konvertering. Korrekt behandling med vitamin-K-antagonister (VKA) sikres ved dokumenteret INR i terapeutisk interval (INR ≥2,0) ved ugentlige målinger samt INR 2,0-3,0 på tidspunktet for konvertering. Ved tvivl om patientens medicincompliance eller INR udenfor niveau bør der udføres transoesophagal ekkokardiografi (TEE) før DC-konvertering.

TEE: Ved behov for hurtig kardiovertering af AFLI/AFLA af varighed >48 timer (eller af ukendt varighed) kan der udføres TEE til udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Hvis der ikke påvises trombe ved TEE, kan der umiddelbart påbegyndes behandling med NOAK og foretages kardiovertering.  

Alternativt kan man efter forbehandling med LMH (dosering i.h.t. Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling, Tabel 14.4) og samtidig opstart af peroral AK-behandling med VKA, gennemføre kardiovertering. LMH-behandlingen fortsættes til INR ≥2 i mindst 2 døgn.

Livslang AK-behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli i.h.t. Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.1.

16.3 AK behandling i forbindelse med konvertering af særlige grupper

Kardiovertering af patienter med valvulær AFLI/AFLA (mekanisk klapprotese eller mitralstenose) bør, uanset AFLI/AFLA varighed, forudgås og efterfølges af AK-behandling med VKA.

Patienter med aflukket venstre aurikel (kirurgisk eller perkutant) som skal kardioverteres, bør håndteres som andre patienter med atrieflimren med hensyn til AK-behandling.

16.4 Elektrodeplacering

Man kan anvende antero-posterior eller antero-lateral placering af stød-pads. Ved manglende effekt af strømstød med maximal energi, bør nyt forsøg gøres efter omplacering af stød-pads.

16.5 Strømstød

Strømstødet (jævnstrøm = DC) skal altid R-taks synkroniseres med patientens egenrytme. Ved elektiv DC-konvertering afgives der maksimalt tre stød.

Ved konvertering af AFLI anbefales det at anvende den maksimale energimængde ved alle 3 stød. Ved AFLA kan man forsøge lavere energimængde.

16.6 DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD

Ved DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD, skal de eksterne stødelektroder placeres så langt fra pacemakerbatteriet som muligt. Det elektriske stød kan inducere en tærskelstigning på paceelektroden og kan i sjældne tilfælde beskadige pacemakeren, hvorfor der ved mistanke om pacemakerdysfunktion bør udføres pacemakerkontrol og evt. re-programmering af pacemakeren umiddelbart efter DC-konverteringen.

16.7 Komplikationer

I klinisk praksis ligger komplikationsraten ved DC-konvertering i størrelsesordenen 8% inklusive lette komplikationer. Alvorlige komplikationer i form af arytmi eller tromboemboli optræder ved 1% af elektive DC-konverteringer.

Lette komplikationer:

• kortvarig bradykardi
• kortvarig hypotension
• lette hudforbrændinger (relateret til den akkumulerede energi)

Alvorlige komplikationer:

• Takykardi ses i reglen i de første timer efter DC-konvertering. Ventrikelflimren (VF) og ventrikulær takykardi (VT) ses dog sjældent. OBS: DC-konvertering af VF skal foretages uden R-taks synkronisering.
• Bradykardi kan forekomme umiddelbart, men også flere timer efter konvertering, og kan skyldes behandling med blokerende medicin, men også demaskering af en dysfungerende sinusknude som resulterer i asystoli eller svær bradykardi. Atropin behandling (inj. 0,5-1,0 mg i.v.) kan forsøges, men der bør altid være umiddelbar adgang til transkutan eller transvenøs pacing.
• Tromboemboli i form af apopleksi eller perifere embolier optræder typisk nogle dage efter DC-konvertering. Trods sufficient antikoagulerende behandling ses tromboemboli ved ca. 1% af elektive DC-konverteringer.

16.8 Procedure ved elektiv DC-konvertering

Forudsætninger:

• sufficient AK-behandling med NOAK eller VKA, alternativt forudgående TEE,  efter påbegyndt behandling med NOAK eller LMH, se Afsnit 16.2.
• digoxinintoksikation kontraindicerer DC-konvertering
• normale elektrolytter
• faste ≥ 6 timer, tørste ≥ 2 timer

Patientforberedelse:

• oxymetri
• transkutant pacemakerberedskab
• intravenøs adgang
• blodtryksmanchet
• kontinuerlig EKG-monitorering

Stødafgivelse:

• sedation i rus med midazolam eller propofol
• R-taks EKG-synkronisering
• antero-posterior eller antero-lateral placering af stød-pads
• maksimal energi (hos små personer eller ved kortvarig arytmi kan der anvendes lavere initiale energier)
• ved typisk atrieflagren kan overvejes at starte med lavere energimængde (f.eks. 50 J) i første stød
• løbende EKG-registrering under stødafgivelsen

Efterbehandling:

• sikring af sufficient spontan respiration
• 12-aflednings EKG
• telemetri i mindst 2 timer, forudsat helt ukompliceret DC-konvertering, ellers længerevarende
• efter konvertering anbefales AK-behandling til lavrisikopatienter (CHA2DS2-VASc score = 0) i 4 uger, mens livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli i.h.t Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.1
• stillingtagen til fortsat antiarytmisk behandling

16.9 Farmakologisk konvertering

Som alternativ til DC-konvertering, kan patienten forsøges konverteret farmakologisk, især hvis AFLI ikke har varet væsentlig længere end 48 timer (succesraten falder ved længere varighed).  

Der kan anvendes følgende præparater:

• amiodaron
• klasse 1C antiarytmika: Flecainid/propafenon
• vernakalant

Flecainid/propafenon og vernakalant medfører ofte hurtig konvertering (indenfor 30 min.), hvorimod der kan gå flere timer (op til et døgn) ved konvertering med amiodaron.

16.9.1 Amiodaron

Indikationer:

• konverterende behandling, eneste præparat ved hjertesvigt

Dosering: initialt 5 mg/kg legemsvægt over mindst 20 minutter i.v. infusionen fortsættes herefter med lavere dosis, max. 1200 mg i.v. pr. døgn. Intravenøs indgift kan afbrydes, når patienten er konverteret. Hvis amiodaron skal fortsættes, kan patienten efterfølgende overgå til peroral behandling. Intravenøs indgift kan medføre hypotension og bradykardi. Ved hæmodynamisk påvirkede patienter bør i.v. behandling med amiodaron undgås pga. risiko for hypotension og akut DC-konvertering foretrækkes.

Konverteringen bør foregå under overvågning i telemetri, som kan afbrydes 4-6 timer efter endt indgift, hvis sinusrytme er opnået. OBS: Der kan gå op til 24 timer, før patienten konverterer til sinusrytme.

Forbehandling med amiodaron se også Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.4.

16.9.2 Klasse 1C: Flecainid/propafenon

Indikationer:

• Konvertering af AFLI af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig AFLI tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika.

Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (digoxin, verapamil, betablokker) pga. risiko for konvertering af AFLI til en relativt langsom atrieflagren med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden.

Kontraindikationer:

• betydende iskæmisk hjertesygdom
• nedsat venstre ventrikelfunktion (EF <50%)
• hypertrofi af venstre ventrikel >14 mm
• kendt grenblok

Dosering:

• peroral engangsdosis med tbl. flecainid 200-300 mg eller tbl. propafenon 450-600 mg, alternativt kan gives inj. flecainid 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter hvor infusionen afbrydes, når konverteringen er opnået

Patienten bør overvåges i telemetri under indgift af flecainid/propafenon og 4-6 timer efter endt indgift.

For fast behandling med klasse 1C antiarytmika (flecainid/propafenon) se også Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.4.