19. Pacemakerbehandling

19.1 Indikationer for permanent pacemaker

Hjerteinsufficiens, biventrikulær pacing – se Afsnit 19.8.

Temporær transvenøs pacing bør etableres hos patienter med risiko for livstruende bradyarytmier, der er udløst af en reversibel årsag eller hvor primær implantation af et permanent system er uhensigtsmæssig pga. infektion etc. Primær implantation af et permanent system bør foretrækkes umiddelbart hos patienter med behov for permanent pacemaker.

19.2 Akut behandling af bradykardi

Ved akut livstruende bradykardi skal patienten overflyttes til et center, der kan anlægge et transvenøst pacemakersystem (temporært eller permanent).

Initial behandling omfatter:

• atropin 0,5-1mg i.v. hver femte min. (højst 3mg)
• isoprenalin 0,02-0,2 µg/kg/min, optitreres til ønsket effekt (forsigtighed ved AMI)
• transkutan pacing (Zoll-pacemaker) som akut behandling og som backup under transport til et implanterende center

19.3 Den internationale pacemakerkode

Almindelige modi: AAI, VVI, VDD, DDD

19.4 Pacemodus

Førstevalg til hovedparten af patienter med syg sinus syndrom eller AV blok er dobbelt kammer pacemaker (DDD).

Hos patienter med permanent atrieflimren er førstevalget enkelt kammer pacemaker (VVI).

Hos patienter med sjældent og intermitterende AV blok kan man overveje at implantere enkelt kammer pacemaker (VVI) programmeret med en lav basis frekvens (f.eks.VVI 40).

Det har i de seneste år været muligt at implantere pacemakere direkte i hjertet via vena femoralis (leadless pacemaker). Denne form for pacemaker behandling kan benyttes til patienter med behov for simpel højre ventrikel pacing (VVI) eller VDD pacing f.eks. ved AVB (AV-blok) med intakt sinusknude funktion. Leadless pacemaker er især egnet til patienter, hvor der er begrænset veneadgang fra overekstremiteten eller høj risiko for deviceinfektion. Da det er begrænset hvor mange gange man kan implantere en ny device, vil patienter, der er egnet til en leadless pacemaker, ofte være ældre med betydelig komorbiditet. Komplikationsraten ved denne form for pacemaker behandling er lav, men langtidsholdbarheden er stadig ikke kendt.

19.5 Komplikationer

19.5.1 Procedurerelaterede og postoperative (< seks måneder) ved førstegangsimplantation af pacemaker

• 2-3%: hæmatom i pacemakerlommen, oftest behandlet konservativt (det er kontraindiceret at udtømme ved punktur)
• elektrodeproblem med behov for kirurgisk intervention, f.eks. displacering af elektroden
• 1-2%: pneumothorax, oftest behandlet konservativt
• overfladisk sårinfektion behandlet med antibiotika
• <1%: lommeinfektion/endokarditis
• sjældnere forekommende
  • myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade
  • luftemboli
  • hæmothorax

Risikoen for infektion stiger markant ved skift af device og ved enhver operation på et eksisterende system.

Ved implantation af et CRT system uden ICD (CRT-P) er risikoen for elektrodeproblem med behov for kirurgisk intervention 3-4% og risikoen for lommeinfektion/endokarditis 1-2%. Øvrige risici er som ved en standard pacemaker implantation.

19.5.2 Mulige senkomplikationer

• infektion og endokarditis
• erosion pga. dårligt huddække
• elektrodeisolationsdefekt eller elektrode brud (undersense/oversense, abnorm impedans, muskelpace)
• der kan optræde dyb vene trombose tidligt (dage til uger) efter implantation på den side hvor der implanteres elektroder. Denne form for DVT diagnosticeres og behandles efter sædvanlige forskrifter. Der er ikke indikation for fjernelse af elektroder.
• Twiddler´s Syndrome (patienten roterer pacemakeren i lommen således at ledningen snoes)
• kroniske smerter i lomme (dette kan være tegn til infektion og patienten bør ses på et implanterende center, da diagnosen er svær at stille)
• tærskelstigning (mikroinstabilitet) 
• elektrodedisplacering efter hjertekirurgi

19.6 Pacemaker dysfunktion

19.6.1 Mistanke om og udredning af pacemaker dysfunktion

Baseres på symptomer, EKG, aflæsning af pacemakeren, røntgen af thorax og i sjældne tilfælde kirurgisk eksploration af pacemakeren. Ved dysfunktion kan man se:

• exit blok: pacemakerspikes efterfølges ikke af P-tak eller QRS-kompleks
• manglende output: manglende pacespikes iht. pacemakerens programmering
• undersensing: pacemakeren afgiver pacestimuli trods adækvat egenrytme
• oversensing: pacemakeren inhiberes af ikke-relevante signaler, f.eks. muskelstøj, elektrisk støj eller sensing af signal fra det ikke-relevante kammer – far-field sensing

Ved exitblok og manglende output hos patienter, der er pace afhængige, skal patienten overflyttes akut til et implanterende center. Ved øvrige problemer kontaktes et implanterende center.

19.6.2 Situationer, hvor pacemaker dysfunktion fejlagtigt kan mistænkes

• ikke identificerbare pacespikes på overflade EKG’et (ses ofte i dag, idet man ofte anvender bipolær pacing med lavt output)
• fusion (sammensmeltning af eget og pacet kompleks)
• pseudofusion (pacestimuli i refraktærperioden der giver et pacespike i det native kompleks)
• automatisk tærskelmåling (autocapture)
• algoritmer til minimering af ventrikelpacing (automatisk ændringer i AV delay og skift mellem AAI/DDD)
• pacemakerlignende artefakter på telemetri

19.6.3 Magnetpåvirkning: indikation og effekt

Effekten af magnetpåvirkning af permanent pacemaker afhænger af fabrikat og model. Generelt ændres modus til »fixed rate«, dvs. A00, V00 eller D00 og pace frekvensen afhænger af spændingen på batteriet. Det programmerede output ændres ikke og manøvren kan derfor ikke anvendes til en første håndtering af exit blok.

Indikationerne for magnetpålægning:

• kontrol af pacemakerfunktion – kan pacemakeren stimulere, hvis der alene ses ikke-pacet egenrytme?
• ønske om »fixed rate« pacing ved oversensing af uhensigtsmæssig peroperativ inhibering af pacemakeren pga. kirurgisk diatermi
• ved DDD pacemodus uden programmeret »mode switch« ved atrieflimren for at undgå hurtig ventrikelpacing
• terminering af pacemaker-medieret takykardi

19.7 Håndtering af specifikke problemer hos pacemakerpatienten

19.7.1 Patienten med pacemaker dør

Pacemakere skal udtages (miljøhensyn pga. lithium batteri, og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen, der underskriver dødsattest.

Pacemakere implanteret direkte i hjertet (leadless pacemaker) skal ikke fjernes.

19.7.2 Patienten med pacemaker ønskes MR scannet

De fleste PM patienter kan gennemgå MRI, såfremt den aktuelle kliniske problemstillingen ikke kan belyses tilstrækkeligt ved anvendelse af andre billeddannende metoder, og svaret ved MRI har signifikant klinisk betydning og nedenstående forholdsregler følges. MRI af PM patienter kan alene foregå på centre med kompetence til PM implantation og – kontrol.

• for både almindelige pacemakere og såkaldte MR-sikre/kompatible devices skal der før og efter MRI foretages aflæsning og eventuel omprogrammering
• pacemaker- patienter skal under MR-scanning altid være under overvågning i henhold til lokal instruks
• efterladte pacemakerelektroder, der ikke er forbundet til en PM enhed eller frakturerede elektroder regnes normalt for en kontraindikation til MRI, men kan ved behov drøftes med et implanterende center
• loop recordere kan gennemgå MRI, men bør aflæses forinden

Der henvises i øvrigt til holdningspapir om MR skanning af patienter med devices.

19.7.3 Patienten med pacemaker, der skal have stråleterapi

Pacemakere bør kontrolleres før og efter endt stråleterapi ved brug af stråleenergi mellem 1-10MV, og før, ugentlig og efter endt stråleterapi ved brug af >10MV. Ved stråleterapi i form af kV fotoner og elektroner skal pacemakeren ikke kontrolleres. Denne strategi bør anvendes uanset om pacemakeren er placeret tæt på strålefeltet. Det anbefales generelt ikke at omplacere eller inaktivere pacemakeren før stråleterapi eller anvende telemetri under behandlingen.

19.7.4 Patienten med pacemaker, der skal opereres

Operatøren bør kun udføre bipolær elektrokoagulation i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af PM funktionen. 

19.8 Biventrikulær pacing / Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)

Formålet med behandlingen er at resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel ved konventionel endokardial pacing af højre ventrikel og epikardiel pacing af venstre ventrikel via en paceelektrode indført i en sidegren til sinus coronarius.

Behandlingen har vist sig at forbedre arbejdskapaciteten samt at reducere hjerteinsufficiens-symptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet. Behandlingen kombineres ofte med en ICD (CRT-D) (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD)).

19.8.1 Patienter, der bør henvises til vurdering af indikation for CRT

• hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter), og
• EF ≤35% (ved en nylig ekkokardiografi), og
• venstresidigt grenblok med QRS ≥130 ms
• patienter med symptomatisk hjertesvigt og aftagende LVEF til <40 % under høj andel af RV pacing på eksisterende device

CRT bør som regel tilbydes patienter med QRS>150ms. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 130-150ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, arvæv, og tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi).

Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (idet man tilsigter >90% BiV pace), og såfremt dette ikke opnås farmakologisk må man overveje His ablation.

19.8.2 Overvejelser om CRT ved følgende kliniske situationer/problemstillinger

• ved indikation/behov for bradypacing, hos patienter med symptomatisk hjertesvigt og EF ≤40%, hvor der i en betydelig andel af tiden forventes pacing i højre ventrikel, bør der tilbydes CRT.
• ved ikke-venstresidigt grenblok er behandlingsgevinsten mere tvivlsom. Efter individuel vurdering kan CRT overvejes ved NYHA III-IV, EF ≤35% og QRS>150 ms. Man kan basere indikationen på tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi) og i tæt samarbejde med det implanterende center.
• en opgradering til en CRT enhed er ofte en mere kompleks procedure der er forbundet med en øget risiko for komplikationer.

Ved manglende symptomatisk bedring eller forværring efter, at patienten initialt har responderet godt på CRT, bør man konferere med det implanterende center med henblik på reversibel årsag: f.eks. manglende capture sv.t. sinus coronarius elektroden, hyppige episoder med takyarytmi eller sub-optimal programmering.