Appendix 29.1: Retningslinjer for afslutning af iskæmikere fra speciallægeambulatorier til egen læge

1.Behandlingsmål

Medicinsk behandling

Symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling er påbegyndt i forbindelse med indlæggelse og/eller i ambulatoriet. Der er anført behandlingsmål for risikofaktormodifikation, og varigheden af behandling med antitrombotiske og antikoagulerende medikamenter er anført.

Hypertension

Behandlingsmålet er hjemme BT eller dag BT ved døgnmåling 80-år SBT

Rygning

Behandlingsmålet er rygestop. I hospitalsregi er målet at patienter informeres om betydningen af rygestop, mens det egentlige behandlingstilbud foregår i kommunen.

Dyslipidæmi.

Behandlingsmålet er LDL-kolesterol under 1,4 mmol/l, dog mindst 50 % reduktion i LDL, hvis udgangspunktet er i intervallet 1,8-3,6 mmol/l. Medicin intolerans håndteres i sygehusregi før patienten afsluttes til primær sektor. En del af forløbene kan foregå på lipidklinik ligesom der også er mulighed for senere at få patienten vurderet i en lipidklinik.

BMI

Behandlingsmålet er BMI

Motion

Efter lægelig vurdering deltager patienterne i enten specialiseret træning på sygehus eller generel træning i kommunen (evt. delte forløb) i 12 uger.

2. Tid for kontrol hos egen læge efter opnåelse af behandlingsmål

Opfølgning foreslås efter tre måneder, hvis der ikke kræves kontrol af elektrolytter, nyretal eller lipider tidligere af anden årsag.

3. Interval for kontrol hos egen læge ved stabil tilstand

Opfølgning foreslås som minimum årligt, hvis der ikke kræves kontrol af elektrolytter, nyretal eller lipider tidligere af anden årsag.

4. Parametre der indgår i kontrollen hos egen læge

Der kontrolleres symptomer og medicinkomplians.

• Hvis relevant, samtale om rygeophør, vægttab, kost og/eller motion
• kontrol af HbA1c, total og LDL-kolesterol, kreatinin og elektrolytter
• St c, BT og puls. EKG ved hjerterelaterede symptomer

5. Genhenvisning til ambulatorium

• Hvis patienten er afsluttet fra ambulatorium, skal patienten altid henvende sig til egen læge, som kan genhenvise ved behov (se nedenfor).

• Hvis patienten ikke er afsluttet fra ambulatorium, skal patienten kontakte ambulatorium, hvis aktuelle spørgsmål er relateret til patientens hjertesygdom.

• I følgende situationer kan det være hensigtsmæssigt at genhenvise til ambulatorium:
• Udvikling af
  • Angina og/eller dyspnø ved belastning
  • Synkoper (ved mistanke om kardiel synkope; akut indlæggelse)
  • Tegn på kardiel inkompensation
• Ikke muligt at fastholde anbefalede behandlingsmål
• Patienter med medicin-intolerans eller -interaktioner, og som har brug for at blive set af speciallæge

6.  Patienter som anbefales opfølgning via hospitalets ambulatorium

Patienter, som behandles med magistrel medicin eller medicin med specialtilladelse bør følges kronisk (mere end 6 måneder) i hospitalets ambulatorium:

• cordarone
• flecainid
• colchicin
• alirocumab eller evolocumab
• loniten
• hydralazin
• amilorid