ESC/ESH Guideline vedrørende hypertension

Overordnede kommentarer

Generelt kan vi tilslutte os størstedelen af de nye europæiske hypertensionsguidelines, ”2018 ESC/ESH Guidelines for the management of Hypertension”, og anbefaler derfor, at Dansk Cardiologisk Selskab endorser denne guideline med nedenstående kommentarer.

I det følgende har vi kommenteret essentielle og opdaterede dele af ”2018 ESC/ESH Guidelines for the management of Hypertension”. I tilfælde af diskrepans mellem de nye europæiske guidelines og DCSs NBV2018 er kommentaren understreget.

Selvom at de nye europæiske guidelines anbefaler at benytte hjemme- eller døgnblodtryk til diagnostisering af hypertension hvis muligt, benytter de fortsat klinikblodtryk i deres tabeller. Vi finder de nye, mere ambitiøse blodtryksmål mere acceptable og bedre dokumenterede, hvis man benytter observeret/uobserveret klinik-, hjemme- eller døgnblodtryk.

De europæiske guidelines anbefaler i høj grad kombinationstabletter, men i Danmark er primært markedsført kombinationstabletter med hydrochlorthiazid, som er blevet forbundet med non-melanom hudkræft, og derfor ikke attraktive. Vi foretrækker af denne grund andre kombinationstabletter: ACE-hæmmer/angiotensin II receptorantagonist og indapamid/bendroflumethiazid og/eller ACE-hæmmer/angiotensin II receptorantagonist og amlodipin.

Side 3028, nederste linje i tabel ”Grade I, Grade IIa, Grade IIb, Grade III” skal være Class I, Class II osv.

Diagnose

Vi er ikke uenige i definitionen af hypertension, men for at kunne stille diagnosen præcist (ikke måle falsk forhøjet blodtryk hos patienter med højt normalt blodtryk) og nemmest muligt (uden unødvendigt mange besøg) mener vi fortsat, at klinikblodtryk primært bør benyttes til screening for hypertension samt til monitoring af indlagte patienter. Endvidere mener vi, at uobserveret automatisk klinikblodtryk, der er velkorreleret til døgnblodtryk, i mange tilfælde kan erstatte det klassiske klinikblodtryk i ambulatorier og klinikker. Det uobserverede klinikblodtryk kan være op til 15 mmHg lavere systolisk end det observerede klinikblodtryk, men specielt ved lavere systolisk blodtryk (ca. <150 mmHg) er det kun 5 mmHg lavere (som det er set med målinger over 5 minutter med BpTRU).

Det skal dog påpeges, at et korrekt udført klinikblodtryk efter alle foreskrifter fortsat kan anvendes, hvis andet ikke er muligt, men det kan ikke understreges nok, at ikke korrekt målte klinikblodtryk kan føre til alvorlig overbehandling.

De nye europæiske guidelines anbefaler i tabel 8 på side 3035, at man benytter gennemsnittet af tre blodtryksmålinger og flere end tre målinger ved blodtryksforskel >10 mmHg, hvilket vi tilslutter os.

Vi er enige i, at det ikke er testet om døgn- eller hjemmeblodtryksguidet blodtrykssænkede behandling reducerer morbiditet og/eller mortalitet mere end behandling styret af klinikblodtryk, men vi anbefaler døgn- eller hjemmeblodtryk, da de giver et mere præcist blodtryksestimat.

Under afsnittet om hjemmeblodtryk på side 3036 anbefaler de nye europæiske guidelines to målinger per gang, men vi har valgt at fastholde tre målinger per gang, som beskrevet i DHS diagnostik 2013. På side 3040 anbefaler de nye europæiske guidelines at anvende armen med det højeste blodtryk ved armforskel >15 mmHg. Vi anbefaler at fastholde en systolisk blodtryksforskel >20 mmHg, hvis blodtryk ikke er målt samtidigt og 10 mmHg ved samtidige målinger.

Vi anbefaler ikke, at alle voksne skal screenes for hypertension, men vi støtter screening hos voksne ældre end 50 år, hvor prævalensen af hypertension er høj, samt opportunistisk screening.

 Rutineundersøgelse

De nye europæiske guidelines anbefaler i tabel 13 på side 3042 palpation af perifere arterier, men vi mener at pulspalpation af store kar er tilstrækkeligt som anbefalet i DCSs NBV 2018. I tabel 14 på side 3042 anbefales som rutineblodprøver urat og levertal, hvilket vi ikke finder nødvendigt. Ved familieanamnese med hjerneblødning hos midaldrende eller tidligt indsættende demens anbefales på side 3045, 2 kolonne, 5.5.5 linje 14 ”prompt MRI”, hvilket vi heller ikke finder berettiget.

 Grænser for behandlingsstart

Overordnet adskiller DCSs NBV ikke “treatment thresholds” fra “treatment goals”.

I DCSs NBV anbefaler vi allerede et gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryk <130/80 mmHg til patienter med hjertekarsygdom. Da forskellen mellem klinikblodtryk og døgn- samt hjemmeblodtryk er lille ved lave blodtryk (<130/80 mmHg), anbefaler DCSs NBV også blodtrykssænkende behandling til patienter med hjertekarsygdom og højt-normalt blodtryk (130-139/85-89 mmHg).

Vi er enige i at give blodtrykssænkende medicin til patienter <80 år med lav-moderat risiko, hvis de efter en periode med intensiveret livstilsintervention fortsat har grad 1 hypertension hos patienter >80 år anbefaler DCSs NBV at initiere blodtrykssænkende behandling, hvis gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryk ³ 145 mmHg (SPRINT), mens ESH/ESCs nye guidelines fastholder først at initiere behandling ved et klinikblodtryk ³ 160 mmHg (HYVET).

 Mål for blodtrykssænkende behandling

Selvom de nye europæiske guidelines til forskel fra DCSs NBV 2018 fortsat benytter klinikblodtryk, er blodtryksmålene stort set de samme. De nye europæiske guidelines har lidt lavere blodtryksmål for patienter med ukompliceret hypertension yngre end 65 år og ældre end 80 år, hvilket vi mener problematiserer brugen af klinikblodtryk yderligere. Endvidere har de europæiske guidelines indført en intermediær aldersgruppe fra 65-80 år, som anbefales at starte antihypertensiv behandling ved samme blodtryk som patienter <65 år men har samme behandlingsmål som patienter >80 år. Dette medfører, at DCSs NBV 2018 for patienter med hjertekarsygdom, nyresygdom eller diabetes mellem 65 og 80 år har et lidt mere ambitiøst blodtryksmål (ikke klinikblodtryk: 120-130/70-80 mmHg) end de nye europæiske guidelines. Da der ikke ligger nogle studier til grund for aldersgrænsen på 65 år, anbefaler vi at fastholde 80 år som den eneste aldersgrænse baseret på HYVET studiet. For patienter <80 år med kronisk nyresygdom har de nye europæiske guidelines pga. manglende undersøgelser valgt et mere konservativt klinikblodtryksmål på 130-140/70-80 mmHg hvilket vi heller ikke tilslutter os.

De nye europæiske guidelines anbefaler på side 3089, 8.18.3, linje 9, at patienter med bikuspid aortaklap skal behandles til et blodtryksmål <130/80 mmHg, hvilket vi finder hensigtsmæssigt på trods af manglende evidens.

Initiering af medicinsk blodtrykssænkende behandling

Vi er enige i, at det er vigtigt, at de ønskede behandlingsmål nås hurtigst muligt, hvilket taler for ofte at initiere den antihypertensive behandling med to-stofs behandling, om muligt som enkelttablet-kombination (det sidste er som nævnt ovenfor en udfordring i Danmark). Denne strategi frarådes dog hos svækkede, ældre patienter samt hos patienter med lav risiko og grad 1 hypertension pga. øget risiko for hypotension og bivirkninger.

Som to-stofs behandling kan f.eks. kombineres ACE-hæmmer eller angiotensin II receptorantagonist med enten calciumantagonist (amlodipin) eller diuretika (bendroflumethiazid/indapamid). Baseret på erfaringer fra HOPE-3 kan man oftest starte med en dosis svarende til 50% af anbefalet maksimal døgndosis for begge stoffer og fordoble dosis efter en måned, hvis blodtrykket er mere end 5 mmHg fra behandlingsmålet. Indapamid kan dog kun doseres som 1,5 mg dagligt og kan derfor ikke øges. Som eksempel kan foreslås:

(Candesartan 16 mg + indapamid 1,5 mg) eller (candesartan 16 mg + bendroflumethiazid 1,25 mg) (inspireret af HOPE-3)

(Ramipril 5 mg + indapamid 1,5 mg) eller (ramipril 5 mg +  bendroflumethiazid 1,25 mg)

(Ramipril 5 mg + amlodipin 5 mg) eller (candesartan 16 mg + amlodipin 5 mg)

Som kan øges til:

(Candesartan 32 mg + indapamid 1,5 mg) eller (candesartan 32 mg + bendroflumethiazid 2,5 mg) (inspireret af HOPE-3)

(Ramipril 10 mg + indapamid 1,5 mg) eller (ramipril 10 mg + bendroflumethiazid 2,5 mg)

(Ramipril 10 mg + amlodipin 10 mg) eller (candesartan 32 mg + amlodipin 10 mg)

 Resistent hypertension

Anbefalingerne for behandling af resistent hypertension er uændret fra seneste guidelines i 2013. Vi tilslutter os dem bortset fra, at vi anbefaler at minimere brugen af hydrochlorthiazid pga. associationen til non-melanom hudkræft.

Devicebaseret behandling af hypertension

De europæiske guidelines 2018 anbefaler ikke brug af devicebaseret behandling som rutinebehandling af hypertension, og behandlingen bør kun benyttes i kliniske studier, indtil der foreligger bedre dokumentation for sikkerhed og effektivitet, hvilket vi tilslutter os.

Sekundær hypertension

Vi kan endorse afsnittet med følgende forbehold relateret til Tabel 26 på side 3072:

Renovaskulær sygdom: I Danmark anvendes ofte isotoprenografi til screening. Ultralyd med doppler af nyrer bør dog foretrækkes, hvis ekspertisen er til stede. Man bør dog inden bestilling af isotoprenografi sikre sig minutiøst, at der er tale om ægte resistent hypertension – d.v.s som minimum skal der være udført døgnblodtryksmåling med direkte kontrol af patientens komplians (doseret medicin). Undersøgelsen bør kun bestilles fra specialeafdeling.

Fæokromocytom: I Danmark foretages dU-katekolaminer x 2 ved ikke-positiv plasma-metanefrin, hvis der fortsat er klinisk mistanke.

Cushings syndrom: I Danmark anvendes glukokortikoid supressionstest ved høj urin-cortisol. 

Coarctatio aortae: I Danmark anvendes CT-angiografi, hvis ekkokardiografi ikke er tilstrækkelig.

 Akut apopleksi

Vi tilslutter os den europæiske anbefaling om at sænke blodtrykket under 180/105 mmHg ved akut apopleksi før trombolyse og i mindst 24 timer efter trombolyse.

 Hypertension ved graviditet

Vi er enige i, at døgnblodtryk er at foretrække frem for klinikblodtryk, men ikke frem for hjemmeblodtryk.

 Hypertension og kronisk obstruktiv lungesygdom               

Vi kan tilslutte os den nye europæiske guidelines, der anbefaler at starte blodtrykssænkende behandling med calciumkanal-blokkere eller blokkere af renin-angiotensin systemet efterfulgt af thiazider eller thiazid lignende diuretika samt β1-selective β-receptor blokkere. Men vi vil dog pointerer, at mange patienter med KOL har problemer med deklive ødemer pga. cor pulmonale og derfor kan have behov for diuretika.

 Hypertension og atrieflimren

De nye europæiske guidelines er mht. atrieflimren i overensstemmelse med gældende danske guidelines, og vi er enige i et anbefalet blodtryksmål <130/80 mmHg. Samtidigt vil vi understrege, at blodtrykket så vidt muligt bør være velreguleret – og i hvert fald <160/90 mmHg – inden påbegyndelse af antikoagulation for at reducere blødningsrisikoen.

 Antitrombotisk behandling ved hypertension

Vi tilslutter os anbefalingen om, at acetylsalicylsyre ikke anvendes som forebyggende behandling til patienter uden erkendt hjertekarsygdom.

 Hypertension og onkologisk behandling

Inhibitorer af karvækst og proteasominhibitorer kan øge blodtrykket betydeligt, specielt under de første ugers kemobehandling, hvorfor det er vigtigt at måle blodtryk under kemobehandling. Forhøjet blodtryk bør forsøges behandlet, men brug af diltiazem og verapamil bør undgås, fordi de blokerer elimination af kemobehandlingen og kan inducere toksicitet (CYP3A4-medieret interaktion).

 Perioperativ håndtering af hypertension

Vi er enige i, at det er tilrådeligt a) at udskyde ikke-akutte operationer, hvis blodtryk ≥180/110 mmHg, b) ikke at pausere kronisk behandling med beta-blokkere, og c) at pausere behandling med ACE-hæmmer og angiotensin II receptorantagonist 24 timer før ikke-hjerterelateret kirurgi. En vigtig operation bør dog ikke aflyses pga. fund af forhøjet blodtryk ved enkeltmålinger. Vi anbefaler, at kirurgiske afdelinger måler patienters hvileblodtryk gange flere, helst uobserveret, i afdelingen og ikke tager konsekvens af lidt høje værdier lige før anæstesiinduktion.

 Glukosesænkende medikamina og blodtryk

Vi er enige i, at glukagon-like peptide 1 agonisterne liraglutid reducerede både hjertekardød og total død, og semaglutid reducerede hjertekardød, men ikke hjertesvigt, hos patienter med type 2 diabetes.

Vi er enige i, at sodium-glucose co-transporter-2-inhibitorerne er den eneste glukosesænkende medicingruppe, der reducerer blodtryk ud over den forventede effekt af vægttab på blodtryk. Empaglifozin og canagliflozin har en beskyttende effekt på nyrefunktionen og har demonstreret reduktion i henholdsvis hjertesvigt, total- og hjertekardød og hjertesvigt og hjertekardød.

 Anbefalinger omkring risiko for hjertekarsygdom

DCS NBV tillader også brug af den europæiske SCORE hos patienter med hypertension uden erkendt hjertekarsygdom, nyresygdom eller diabetes. SCORE estimerer dog udelukkende risikoen for hjertekardød og underestimerer derfor den samlede risiko for alvorlige hjertekarhændelser, specielt hos yngre og særligt blandt kvinder.

Vi er enige i, at påvisning af hypertensionmedieret organskade, herunder venstre ventrikelhypertrofi, mikroalbuminuri, kronisk nyresygdom og svær retinopati flytter patienter med lav eller moderat Framinghamrisiko til henholdsvis moderat og høj Framinghamrisiko, og at SCORE-risikoestimatet kan forbedres ved at lade patienter med hypertensionmedieret organskade skifte til en højere risikogruppe.

Vi kan dog ikke støtte, at påvising af atheromatøse plaques, som er tilstede hos mange ældre personer, sidestilles med manisfest hjertekarsygdom i tabel 4 på side 3031. Vi kan heller ikke støtte, at ultralyd af aa. carotis er klassificeret 1B og fundoskopi er klassificeret 1C ved grad 2 hypertension i tabel på side 3047, men tilslutter os, at ultralyd af aa. carotis, bestemmelse af pulsbølgehastighed og ankel-brachial indeks frarådes som rutineundersøgelser i tekst på side 3045.

Vi tilslutter os anbefalingerne omkring brugen af statiner til behandling af hyperkolesterolæmi og brugen af acetylsalicylsyre og clopidogrel til sekundær forebyggelse.