Appendix 7.1: Antibiotikaregimer ved infektiøs endocarditis

Appendiks 7.1: Antibiotikaregimer ved infektiøs endocarditis

De anførte rekommandationer er baseret på internationale guidelines og dansk behandlingspraksis.

Der er lagt vægt på, at nationalt anvendte regimer er inkluderet i anbefalingerne.

Valg af antibiotika skal altid drøftes med/i endocarditisteam og bør så vidt muligt være baseret på dyrkningsfund og resistensbestemmelse.

Planlagt antibiotisk behandling bør kun ændres ved alvorlig allergisk reaktion, organpåvirkning eller behandlingssvigt.

·       De anviste doseringer gælder voksne patienter.

·       Ved vægt < 55 kg kan de vægtbaserede doseringer i tabel 7.11 anvendes.

·       Ved vægt > 100 kg skal antibiotikadoseringen konfereres med/i endocarditisteam.

·       Ved nedsat nyrefunktion doseres efter appendiks 7.2.

Tabel 7.4 Empirisk initialbehandling af endocarditis og behandling af dyrkningsnegativ endocarditis

Tabel 7.5 Streptokokker og streptokoklignende bakterier med MIC for penicillin ≤ 0.125 µg/ml

Tabel 7.6 Streptokokker og streptokoklignende bakterier med MIC for penicillin > 0.125 µg/ml og ≤ 2 µg/ml

Tabel 7.7 Enterokokker

Tabel 7.8 Stafylokokker

Tabel 7.9 HACEK

Tabel 7.10 Candida

Tabel 7.11 Peroral antibiotisk behandling af endokarditis

Tabel 7.12 Dosering af antibiotika ved lav vægt

 

Tabel 7.4 Empirisk initialbehandling af endocarditis og behandling af dyrkningsnegativ endocarditis

Behandling af dyrkningsnegativ endocarditis justeres iht. patientens anamnese, klinik, komorbiditet, tidligere antibiotiske behandling og behandlingsrespons.

Empirisk behandling gives til, der er svar på bloddyrkninger, hvorefter behandlingen ændres iht. eventuelle dyrkningsfund. Tilsvarende kan anden mikobiologisk diagnostik (fx serologi eller molekylærbiologisk undersøgelse) og fravær af dyrkningsfund (fx negative bloddyrkninger) have betydning for det videre antibiotikaregime.

Valg af antibiotika skal altid drøftes med/i endocarditisteam.

Antibiotika

Dosis /døgn

Varighed (uger)

Native klapper

Standard:

    

 Ampicillin
   plus

3 g x 4 i.v.

4 – 6

 Cloxacillin
   plus

3 g x 4 i.v.

4 - 6

 Gentamicin1

3 mg/kg x 1 i.v.

første 2  7

Alternativ primærbehandling og penicillinallergi:2

    

 Meropenem3
   plus 

2 g x 3 i.v.

4 – 6

 Gentamicin

3 mg/kg x 1 i.v.

første 2  7

Betalaktamallergi:2,4

    

 Vancomycin5
   plus

15 mg/kg x 2 i.v.

4 – 6

 Gentamicin1

3 mg/kg x 1 i.v.

første 2  7

Hjerteklapproteser4

 Vancomycin5
   plus

15 mg/kg x 2 i.v.

6

 Gentamicin1

3 mg/kg x 1 i.v.

første 2  7

   evt. i kombination med

 Rifampicin6

600 mg x 2 p.o.

6
     

1: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI>25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt.

2: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

3: Ampicillin plus cloxacillin plus gentamicin rekommanderes i internationale guidelines.

4: Kombinationsbehandling med gentamicin og vancomycin skal anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Behandlingen skal drøftes med/i endocarditisteam mhp. evt. alternativ behandlingsmulighed.

5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20(-25)). Er S-vancomycin < 10 µg/ml, øges dosis eller doseringsintervallet reduceres. Dosis kan evt. øges til 20 mg/kg x 2, højeste enkeltdosis er dog 2 g. Infunderes langsomt for at undgå »red man« syndrom (maksimal infusionshastighed: 10 mg/min).

6: Rifampicin/fucidin: Rifampicin rekommanderes i internationale guidelines. Fucidin (dosering: 500 mg x 3 p.o.) har vist analog effekt i forhold til biofilmdannelse. Ved endocarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fucidin. For at mindske risikoen for resistensudvikling kan rifampicin startes nogle dage forsinket.  

7: Ved ophør af gentamicinbehandling efter 2 uger, skal den fortsatte antibiotiske behandling drøftes i/med endocarditisteam.

Tabel 7.5 Streptokokker og streptokoklignende bakterier (non-hæmolytiske og hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, aerokokker o.a.) med MIC for penicillin ≤ 0.125 µg/ml.

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis /døgn

Varighed (uger)

 Penicillin G

5 mill.IE x 4 i.v.

4 – 6 (protese: 6)

Penicillinallergi:1

    

 Ceftriaxon
   eller

2 g x 1 i.v.

4 – 6 (protese: 6)

 Meropenem2

2 g x 3 i.v.

Betalaktamallergi:1

    

 Vancomycin3

15 mg/kg x 2 i.v.

4 – 6 (protese: 6)
     

1: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

2: Ceftriaxon rekommanderes i internationale guidelines.

3: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20(-25)). Er S-vancomycin < 10 µg/ml, øges dosis eller doseringsintervallet reduceres. Dosis kan evt. øges til 20 mg/kg x 2, højeste enkeltdosis er dog 2 g. Infunderes langsomt for at undgå »red man« syndrom (maksimal infusionshastighed: 10 mg/min).

 

Tabel 7.6 Streptokokker og streptokoklignende bakterier (non-hæmolytiske og hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, aerokokker o.a.) med MIC for penicillin > 0.125 µg/ml og ≤ 2 µg/ml.1

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis /døgn

Varighed (uger)

 Penicillin G
   plus

5 mill.IE x 4 i.v.

4 – 6 (protese: 6)

 Gentamicin2

3 mg/kg x 1 i.v.

første 2

Penicillinallergi:3

    

 Ceftriaxon
   plus

2 g x 1 i.v.

4 – 6 (protese: 6)

 Gentamicin2
 
   eller

 3 mg/kg x 1 i.v.

 første 2

 Meropenem4
   plus

 Gentamicin2

2g x 3 i.v.

3 mg/kg x 1 i.v.

4 – 6 (protese: 6)

første 2

Betalaktamallergi:3

    

  Vancomycin5

15 mg/kg x 2 i.v.

4 – 6 (protese: 6)
     

1: Ved MIC for penicillin > 2 µg/ml konfereres behandlingen med/i endocarditisteam og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling kontaktes mhp. udvidet resistensbestemmelse. Ved penicillin MIC > 8 µg/ml rekommanderes vancomycin plus gentamicin (Kombinationsbehandling med gentamicin og vancomycin skal anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Behandlingen skal drøftes med/i endocarditisteam mhp. evt. alternativ behandlingsmulighed).

2: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI>25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt.

3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

4: Ceftriaxon rekommanderes i internationale guidelines.

5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20(-25)). Er S-vancomycin < 10 µg/ml, øges dosis eller doseringsintervallet reduceres. Dosis kan evt. øges til 20 mg/kg x 2, højeste enkeltdosis er dog 2 g. Infunderes langsomt for at undgå »red man« syndrom (maksimal infusionshastighed: 10 mg/min).

 

Tabel 7.7 Enterokokker

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis /døgn

Varighed (uger)

 Ampicillin1
   plus

3 g x 4 i.v.

4 – 6 (protese: 6)

 Gentamicin2

3 mg/kg x 1 i.v.

første 2

Penicillinallergi:3,4

    

 Vancomycin5
   plus

15 mg/kg x 2 i.v.

6

 Gentamicin2

3 mg/kg x 1 i.v.

første 2
     

1: Ved penicillin MIC ≤ 8 µg/ml er penicillin og ampicillin ligeværdige. Ved ampicillin MIC > 8 µg/ml anvendes vancomycin plus gentamicin4. Behandlingsvalg og -varighed ved resistente enterokokker bør altid drøftes i/med endocarditisteam.

2: Gentamicin: Afhængigt af patientens nyrefunktion gives en til tre doser som angivet i skemaet. Herefter doseres efter S-gentamicin. Ved BMI>25 skal dosis beregnes efter korrigeret legemsvægt/kropsvægt.

    Ved fund af gentamicinhøjresistente enterokokker og/eller hvis gentamicin ikke kan anvendes (f.eks. pga. nedsat nyrefunktion), kan ampicillin plus ceftriaxon (4 g x 1) være en behandlingsmulighed. Behandlingsvalg ved resistente enterokokker bør altid drøftes i/med endocarditisteam.

3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

4: Kombinationsbehandling med gentamicin og vancomycin skal anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Behandlingen skal drøftes med/i endocarditisteam mhp. evt. alternativ behandlingsmulighed.

5: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20(-25)). Er S-vancomycin < 10 µg/ml, øges dosis eller doseringsintervallet reduceres. Dosis kan evt. øges til 20 mg/kg x 2, højeste enkeltdosis er dog 2 g. Infunderes langsomt for at undgå »red man« syndrom (maksimal infusionshastighed: 10 mg/min).

 

Tabel 7.8 Stafylokokker

Endocarditis på native klapper eller hjerteklapproteser

Antibiotika

Dosis /døgn

Varighed (uger)

Penicillinfølsomme:1

 

 

 Penicillin G

  ved protese suppleres med
 Rifampicin2

5 mill.IE x 4 i.v.

600 mg x 2 p.o.

4 – 6 (protese: 6)

6

Methicillinfølsomme:

    

 Cloxacillin

  ved protese suppleres med
 Rifampicin2

3 g x 4 i.v.

600 mg x 2 p.o.

4 – 6 (protese: 6)

6

Penicillinallergi:3

    

 Cefuroxim

  ved protese suppleres med
 Rifampicin2

3 g x 3 i.v.

600 mg x 2 p.o.

4 – 6 (protese: 6)

6

Betalaktamallergi:3

    

 Vancomycin3,4

  ved protese suppleres med
 Rifampicin2

15 mg/kg x 2 i.v.

600 mg x 2 p.o.

4 – 6 (protese: 6)

6

Methicillinresistente

    

 Vancomycin4,5

 

  ved protese suppleres med
 Rifampicin2

15 mg/kg x 2 i.v.


600 mg x 2 p.o.

4 – 6 (protese: 6)

6
     

1: 20 - 25% af S. aureus er penicillinfølsomme – her vælges penicillin i stedet for cloxacillin.

2: Rifampicin/fucidin: Rifampicin rekommanderes i internationale guidelines. Fucidin (dosering: 500 mg x 3 p.o.) har vist analog effekt i forhold til biofimdannelse. Ved endocarditis på hjerteklapproteser suppleres altid med rifampicin eller fucidin.  For at mindske risikoen for resistensudvikling kan rifampicin startes nogle dage forsinket. 

3: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

4: Vancomycin: Første dosis gives som angivet i skemaet - herefter justeres iht. nyrefunktion og S-vancomycin (terapeutisk dal-niveau 10-20(-25) µg/ml (15-20(-25) µg/ml ved MRSA IE)). Er S-vancomycin < 10 (15) µg/ml, øges dosis eller doseringsintervallet reduceres. Dosis kan evt. øges til 20 mg/kg x 2, højeste enkeltdosis er dog 2 g. Infunderes langsomt for at undgå »red man« syndrom (maksimal infusionshastighed: 10 mg/min).

5: Alternativt daptomycin 10 mg/kg x 1 i.v./døgn - behandlingen bør drøftes i/med endocarditisteam.

 

Tabel 7.9 HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus actinomycetemcomitans og Haemophilus aphrophilus ), Cardiobacterium, Eikenella og Kingella)

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser.

Antibiotika

Dosis /døgn

Varighed (uger)

 Ceftriaxon1

2 g i.v.

4 – 6 (protese: 6)

Betalaktamallergi:2

    

 Ciprofloxacin

600 mg x 2 i.v.

eventuelt

750 mg x 2 p.o.

4 – 6 (protese: 6)
     

1: Justeres iht. resistensbestemmelse.

2: Ved mistanke om penicillinallergi/betalaktamallergi bør udredning overvejes.

 

Tabel 7.10 Candida.

Endocarditis på native klapper og hjerteklapproteser

Behandling af svampeendocarditis er en specialistopgave og skal løbende konfereres med/i endocarditisteam.

 Antibiotika

Dosis /døgn

Varighed (uger)

 Liposomalt amphotericin B1
   eller
 Caspofungin

3-5 mg/kg x 1 i.v.

100 mg x1 i.v.

≥ 8  2

1: Liposomalt amphotericin B kan evt. suppleres med flucytocin 25 mg/kg x 4 efter konference i endocardtisteam.

2: Mulighed for overgang til azolbehandling og eventuelt behov for langvarig behandling drøftes i endocarditisteam. 

 

Tabel 7.11 Peroral antibiotisk behandling af endocarditis

Organisme

Antibiotika

 Stafylokokker – penicillinfølsomme

Amoxicillin 1g x 4

plus
Rifampicin 600 mg x 2 eller

Fucidin 750 mg x 2

 Stafylokokker – penicillinresistente og methicillinfølsomme

Dicloxacillin 1 g x 4

plus
Rifampicin 600 mg x 21eller

Fucidin 750 mg x 2

 Streptokokker (MIC for penicillin ≤ 1 µg/ml)

Amoxicillin 1g x 4

plus
Rifampicin 600 mg x 21eller

Moxifloxacin 400 mg x 1

 Enterococcus faecalis

Amoxicillin 1g x 4

plus
Moxifloxacin 400 mg x 1 eller

Linezolid 600 mg x 2

Andre regimer kan anvendes i udvalgte tilfælde efter konference med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og i/med lokalt endocarditisteam.

Grænseværdier for resistensbestemmelse:

Der anvendes EUCAST-grænseværdier (breakpoints).

For non-hæmolytiske streptokokker anvendes EUCAST-pneumokokbreakpoints for moxifloxacin og rifampicin.

Der findes ikke et EUCAST-breakpoint for E. faecalis og moxifloxacin. Der anvendes S: MIC ≤ 0.5 mg/L.

 

Tabel 7.12 Dosering af antibiotika ved lav vægt ( < 55 kg)

Antibiotikum

Dosis /døgn

 Penicillin G i.v.

65.000 IE/kg x 4

 Cloxacillin i.v.

40 mg/kg x 4

 Ampicillin i.v.

50 mg/kg x 4

 Cefuroxim i.v.

45 mg/kg x 3

 Ceftriaxon i.v.

25 mg/kg x 1

 Meropenem i.v.

25 mg/kg x 3
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
Læs mere
OK