40. Akutte Hjertesygdomme: Visitation og Differentialdiagnostik

Definitioner

• Hjertecenter er synonym for den højtspecialiserede enhed.
• Akut hjertemodtagelse dækker over afdelinger, der opfylder ”minimumskompetencer for afdelinger, der modtager akutte hjertepatienter” og kan være lokaliseret på en hjertemedicinsk afdeling eller en fælles akutmodtagelse (FAM) afhængigt af lokale forhold.
• FAM betegner en fælles akutmodtagelse, der lever op til sundhedsstyrelsens retningslinjer for, hvilke kompetencer denne skal have.

40.1 Brystsmerter

Visitation ved akut indsættende brystsmerter af mistænkt kardial oprindelse

Figur 40.2: Visitation ved akutte brystsmerter

*Overvejes visiteret direkte til hjertecenter uanset tilstedeværelse/fravær af EKG-forandringer. Grundet den centrale betydning af EKG for visitation og behandling bør det om muligt sammenlignes med tidligere EKG, især ved tvetydige fund.

Til hjertecenter (efter konference):

STEMI:

ST-elevation ≥0,1 mV i minimum 2 anatomiske naboafledninger (V2-V3: ≥0,15 mV for kvinder, ≥0,2 mV i V2-V3 for mænd ≥40 år og ≥0,25 mV for mænd <40 år)

Potentielle STEMI-ækvivalenter:

• Brystsmerter og et eller flere af nedenstående EKG-forandringer:
  • patienter med venstresidigt grenblok, højresidigt grenblok (særligt) med ledsagende ST-segmentforandringer forenelige med akut myokardieiskæmi eller ventrikulær pacerytme kan udgøre en diagnostisk udfordring, og ved relevant klinik bør akut KAG overvejes
  • mistanke om posteriort (inferolateralt) STEMI (ST-depression i V1-V4, evt. med ikke-signifikant ST-elevation i II, III, aVF). Der kan overvejes optagelse af posteriort EKG med afledning V7-V9 ved mistanke om posteriort STEMI. ST-elevation ≥0,05 mV i to posteriore naboafledninger er diagnostisk for STEMI
  • mistanke om kritisk hovedstammestenose (ST-elevation i aVR og/eller V1 og universel ST-depression (≥0,1 mV i ≥6 afledninger))
  • øvrige potentielle STEMI-ækvivalenter (efter konference med hjertecenter), f.eks.:
    • dybe, inverterede eller bifasiske (positiv-negativ) T-takker i V1/V2-V3/V4, evt. med ikke-signifikant ST-elevation (Wellens tegn)
    • ascenderende ST-depression (0,1-0,3 mV i J-punktet) terminerende i høje, symmetriske, positive T-takker i V1-V6 (typisk mest udtalt i V1-V4) (de Winters tegn)

Til akut hjertemodtagelse:

• ST-depression (≥0,05 mV horisontal eller descenderende i minimum 2 anatomiske naboafledninger) eller inverterede T-takker (>0,1 mV i minimum 2 anatomiske naboafledninger med prominent R-tak eller R/S-ratio >1)

Til akut hjertemodtagelse, overvej hjertecenter:

Høj sandsynlighed for AKS:

• ustabil hæmodynamik/hypotension, diaforese, dyspnø/lungestase eller -ødem
• smerte er det dominerende symptom og har karakter som ved tidligere AKS/angina
• kendt iskæmisk hjertesygdom
• nylig lungeveneablation eller anlæggelse af pacemaker
• EKG-forandringer
• troponinforhøjelse (regionalt bestemt)

Til akut hjertemodtagelse:

Intermediær sandsynlighed for AKS:

• stabil hæmodynamik, ikke tidligere AKS eller kronisk koronart syndrom
• smerte er det dominerende symptom
• en eller flere traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer
• EKG normalt eller med kroniske forandringer

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Lav sandsynlighed for AKS:

• stabil hæmodynamik, ikke tidligere AKS eller kronisk koronart syndrom
• smerte er det dominerende symptom
• ingen traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer.
• EKG normalt eller med kroniske forandringer

Differentialdiagnostik ved akut indsættende brystsmerter

Figur 40.3: Differentialdiagnostiske overvejelser ved akut indsættende brystsmerter

AMI: akut myokardieinfarkt, BT: blodtryk, UAP: ustabil angina pectoris

40.2 Åndenød

Visitation ved akut åndenød

Figur 40.4: Visitation ved akut åndenød

Se desuden særskilt flowchart (Figur 40.5) for visitation ved mistanke om lungeemboli. *Kan visiteres til FAM, såfremt der er mulighed for kardiologisk vurdering ved indlæggelsen. STEMI: ST-elevations myokardieinfarkt, RF: respirationsfrekvens, P: Puls, BT: Blodtryk.

Figur 40.5: Visitation ved mistanke om lungeemboli

*Ved kendt forhøjet blodtryk vil blodtryksfald ≥40 mmHg ligeledes udgøre et ustabilitetskriterium. **Patienter kan modtages og behandles efter lokale forhold, hvor der er ekspertise i og mulighed for fibrinolysebehandling. SBT: systolisk blodtryk.

Til hjertecenter (efter konference):

• STEMI eller potentielle STEMI-ækvivalenter (se Afsnit 40.1og Kapitel 1: Akut koronart syndrom)
• kardiogent shock, hvor hurtig invasiv udredning og behandling er afgørende (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt)

Til akut hjertemodtagelse:

Højrisikopatienter, der kan vurderes til intensivt terapiafsnit:

• præshockerede patienter (systolisk blodtryk 90-110 mmHg)

Andre højrisikopatienter:

• EKG-forandringer (andet end STEMI eller potentielle STEMI-ækvivalenter, og hvor der ikke findes indikation for visitation til hjertecenter)
• takykardi, takypnø, hypoksi
• forhistorie og symptomer på hjertesvigt (se Kapitel 4: Akut hjertesvigt)
  • deklive ødemer, ortopnø, halsvenestase
  • kold, klam, bleg, konfus
• nyopstået mislyd (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom)
• nylig hjertekirurgi eller kardiel procedure (f.eks. pacemaker, ablation)
• hjertesygdom er mest sandsynlige årsag

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Lavrisikopatienter:

• ingen EKG-forandringer og/eller: anden plausibel årsag, feber, kronisk obstruktiv lungesygdom, kendt betydelig komorbiditet (f.eks. anæmi, cancer), langsomt progredierende symptomer (evt. subakut ambulant kardiologisk vurdering)

40.2.1 Lungeemboli

• Hos patienter med uforklaret dyspnø bør lungeemboli altid overvejes.
• Anvendelse af scoringssystemer, f.eks. Wells score (nedenfor), anbefales og kan underbygge diagnosen.
• Det er væsentligt at skelne mellem a priori sandsynlighed for lungeemboli (f.eks. Wells score) versus mortalitetsrisiko ved bekræftet lungeemboli (f.eks. simplificeret Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI), se Tabel 12.2).

Til hjertecenter:

• højrisikopatienter med ustabil hæmodynamik (systolisk blodtryk <90 mmHg og/eller fald i systolisk blodtryk ≥40 mmHg vedvarende over 15 minutter) og kontraindikation for fibrinolyse.

Til akut hjertemodtagelse:

• højrisikopatienter med ustabil hæmodynamik
• høj/intermediær sandsynlighed for lungeemboli (inkl. Wells score ≥2)
• EKG-forandringer (især højresidigt belastningsmønster)
• patienter med påvirket prognose:
  • tegn på højre ventrikel dysfunktion
  • forhøjet troponin eller NT-proBNP
  • sPESI ≥1 (puls ≥110/min, systolisk blodtryk 90-99 mmHg, tidligere eller aktiv cancer, kronisk hjertesvigt eller lungesygdom, alder >80 år, perifer iltsaturation <90% trods iltbehandling)

Behandlingen af denne patientgruppe er i høj grad afhængig af lokale forhold. Patienterne skal behandles på en afdeling med rutine i håndtering af tilstanden inkl. mulighed for fibrinolysebehandling.

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

• diffust symptombillede eller lav sandsynlighed for lungeemboli (inkl. Wells score ≤1)
• stabil hæmodynamik (systolisk blodtryk ≥100 mmHg, puls <110/min og perifer iltsaturation >90%)
• fravær af EKG-forandringer (ingen betydende arytmi eller højresidig belastning) 

Differentialdiagnostik ved akut åndenød

Figur 40.6: Differentialdiagnostiske overvejelser ved akut indsættende åndenød

40.3 Takykardi, bradykardi og synkope

Visitation ved arytmi

For takykardi og bradykardi følger visitationen nedenstående skemaer. Det væsentligste kriterium for visitation til hjertemedicinsk regi er hæmodynamisk ustabilitet.

Hæmodynamisk ustabile patienter kendetegnes ved:

• systolisk blodtryk <90 mmHg og/eller
• påvirket bevidsthedsniveau og/eller
• svær åndenød og/eller
• brystsmerter

Der henvises i øvrigt til NBV kapitlerne:

Kapitel 17: Supraventrikulær takykardi

Kapitel 18: Ventrikulær arytmi

Kapitel 19: Pacemakerbehandling    

Figur 40.7: Visitation ved takykardi (hjertefrekvens >100/min)

P: Puls, SBT: systolisk blodtryk, AVRT: atrioventrikulær re-entry takykardi, IHD: iskæmisk hjertesygdom, VT: ventrikulær takykardi, AFLI: atrieflimren, AFLA: atrieflagren, AVNRT: atrioventrikulær nodal re-entry takykardi, FAT: fokal atrial takykardi.  *QRS >120 ms **Patienter med formodet nyt grenblok (venstresidigt, men også højresidigt (særligt) med ledsagende ST-segmentforandringer) og brystsmerter bør visiteres til hjertecenter mhp. akut KAG jf. Afsnit 40.1: Brystsmerter og Kapitel 1: Akut koronart syndrom. ***Kan evt. henvises til ambulant udredning eller afvente indlæggelse til dagen efter, dog fortrinsvis efter konference med modtagende afdeling. Det bør overvejes, om der er indikation for antikoagulationsbehandling (Se Kapitel 16: AK-behandling).

Figur 40.8: Visitation ved bradykardi (hjertefrekvens <50/min)

P: Puls, SBT: systolisk blodtryk. Symptomgivende bradykardi, som kan behandles med pacemaker, er defineret i Kapitel 19: Pacemakerbehandling

Figur 40.9: Visitation ved synkope

NSVT: non-sustained ventrikulær takykardi.

For synkope gælder følgende:

Til akut hjertemodtagelse:

Foruden ovennævnte højrisikokriterier i Figur 40.9 (strukturel hjertesygdom, synkope i liggende stilling eller under anstrengelse, non-sustained ventrikulær takykardi, familieanamnese, palpitationer) taler nedenstående abnorme EKG fund for kardialt betinget synkope:

• persisterende sinusbradykardi eller atrieflimren med frekvens <40/min
• sinusarrest >3 sekunder
• andengrads (Mobitz type II) eller tredjegrads AV-blok
• alternerende højre og venstre grenblok
• ventrikulær takykardi
• langt eller kort QT-interval (>460 millisekunder)
• pacemakerdysfunktion
• iskæmi
• kardiomyopatiforandringer (Brugada syndrom, arytmogen højre ventrikel kardiomyopati eller hypertrofisk kardiomyopati)

Til fælles akutmodtagelse (FAM):

Fravær af ovennævnte højrisikokriterier, dvs.:

• hjerteraske
• oplagt vasovagal synkope
• normalt EKG
• kendt epilepsi
• oplagt anden årsag (f.eks. blødning, traume)

Alle synkopepatienter, indlagt til observation på mistanke om kardial synkope, bør telemetriovervåges.

Differentialdiagnostik ved mistanke om synkope

Figur 40.10: Differentialdiagnostiske overvejelser ved mistanke om synkope

For detaljer vedrørende:

• Takykardi, se Kapitel 18: Ventrikulær arytmi, Kapitel 17: Supraventrikulær takykardi, eller Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren
• Bradykardi og sinus caroticus synkope, se Kapitel 19: Pacemakerbehandling
• Reflekssynkope, kardial synkope eller ortostatisk betinget synkope, se Kapitel 23: Synkope

Særligt om pacemaker/implanterbar cardioverter defibrillator (ICD):

De fleste patienter med pacemaker/ICD-enhed vil falde ind under de eksisterende visitationsretningslinjer for takykardi, bradykardi og synkope. Patienter med problemer, som hidrører pacemaker/ICD, bør typisk konfereres med implanterende hjerteafdeling. I mange tilfælde vil patienten selv kunne henvende sig til relevant afdeling, oftest ambulatorium i dagtid. Dette gælder f.eks. alarm som tegn på nedsat batterikapacitet eller værdier uden for definerede sikkerhedsintervaller. Der henvises i øvrigt til relevante kapitler i NBV:

• Kapitel 19: Pacemakerbehandling
• Kapitel 20: Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD)