29. Hjerterehabilitering

Revideret af DCS arbejdsgruppe vedrørende præventiv kardiologi
Opdateret 12 maj 2023 00:30Visninger: 10994
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Kapitlet har gennemgået indholdsmæssige ændringer i forhold NBV 2022 vedrørende fysisk træning og risikovurdering ved fysisk træning (afsnit 29.4). Der er tilføjet nyt underafsnit om funktionstest i forbindelse med fysisk træning (afsnit 29.4.5)

29.1 Definition og formål

Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandling af patienter med hjertesygdom.

Formålet med hjerterehabilitering er at:

  • forbedre patientens funktionsniveau fysisk, psykisk og socialt
  • forbedre patientens helbredsrelaterede livskvalitet
  • reducere risikoen for sygdomsprogression

Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats, der involverer læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeut, psykolog, socialrådgiver og præst. 

29.2 Indhold af rehabiliteringen

  • fysisk træning
  • patientinformation og -uddannelse
  • psykosocial indsats, herunder arbejdsfastholdelse
  • støtte til kostomlægning
  • støtte til rygestop
  • optimering af medikamentel behandling
  • klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål

Hjerterehabilitering tilbydes i forlængelse af diagnostik og behandling og kan varetages på sygehus, i primær sektor eller som et delt forløb mellem de to instanser. Rehabilitering varetages i stigende omfang i primær sektor. Kommunernes tilbud fremgår af www.sundhed.dk.

29.3 Hvem skal henvises og hvordan?

Alle patienter med påvist iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelse og hjerteklapopererede skal tilbydes hjerterehabilitering. Andre patientgrupper, såsom hjertestopoverlevere, henvises efter individuel vurdering.

Første ambulante opfølgning i rehabiliteringen anbefales indenfor 14 dage efter udskrivelse. Hvis det ikke allerede foreligger, skal her foretages

  • gennemgang af risikofaktorer (dyslipidæmi, hypertension, diabetes, rygning, overvægt, fysisk inaktivitet)
  • klinisk status, EKG og ekkokardiografi
  • medikamentel behandling, plan for medicinoptimering
  • afklaring af fysisk funktionsniveau
  • individuel genoptræningsplan baseret på systematisk risikostratificering
  • psykosociale forhold, screening for angst og depression, tilknytning til arbejdsmarked
  • vurdering af sundhedskompetencer og compliance

Man bør ved henvisningen være opmærksom på kendte barrierer for deltagelse og fastholdelse i hjerterehabilitering, f.eks. høj alder, aleneboende, manglende netværk, lav socioøkonomisk status, anden etnisk baggrund end dansk, køn, comorbiditet, misbrugsproblemer, psykisk sygdom, angst, depression og belastningsreaktion efter akut sygdom. Den individuelle behandlingsplan bør tage højde for disse forhold. 

Rehabilitering i kommunalt regi gennemføres i henhold til sundhedslovens §84 (vurdering af behov for genoptræning), §140 (genoptræning) og/eller §119 (forebyggelse). 

29.4 Fysisk træning

Hovedparten af patienter med hjertesygdom har gavn af at være fysisk aktive livslangt og kan profitere af fysisk træning. En betydelig andel af hjertepatienter bør derfor anbefales fysisk træning som del af behandlingen, og henvises til fysisk genoptræning via en genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelse eller ambulant udredning og behandling.

29.4.1 Genoptræningsplan 

Vurderes patienten af have behov for fysisk genoptræning, skal patientens risiko ved træning vurderes, og en genoptræningsplan skal udarbejdes. Hvis ikke der udføres en genoptræningsplan, kan patienten ikke modtage ambulant genoptræning hverken på sygehus eller i primær sektor (jf. §140 i Sundhedsloven). Genoptræningsplanen udarbejdes ideelt i forbindelse med udskrivelse fra hospital eller ved første ambulante samtale.

I genoptræningsplanen anføres 1 af 3 kategorier: 

  • Patienten er risikovurderet og meldes klar til at starte fysisk træning i kommunalt regi.
  • Patienten afventer risikovurdering med arbejdstest før fysisk træning kan påbegyndes.
  • Patienten er vurderet i øget risiko ved fysisk træning, og skal have specialiseret genoptræning på sygehus.

Ved almen genoptræning i kommunen har patienten krav på opstart inden for 7 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen. Af samme grund skal genoptræningsplanen først sendes, når patienten er klar til opstart.

29.4.2 Generelle kontraindikationer i forhold til træning af hjertepatienter

I den akutte fase og ved forværring i sygdom er der en række absolutte og relative kontraindikationer for fysisk træning og testning:

Absolutte kontraindikationer:

  • forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage
  • signifikant iskæmi ved lav belastning (<2 METS eller <50 watt)
  • akut lungeemboli eller nylig tromboemboli
  • aktiv perikarditis, myokarditis eller endokarditis
  • svær symptomgivende klapsygdom
  • operationskrævende klapinsufficiens
  • utilstrækkeligt reguleret atrieflimren eller anden arytmi

Relative kontraindikationer:

  • signifikant hovedstammestenose (ubeskyttet)
  • akut koronart syndrom (AKS) inden for 1 uge
  • svær dysreguleret hypertension (der er ingen veldokumenteret grænseværdi for, hvornår forhøjet blodtryk indebærer øget risiko ved træning. Generelt anbefales at undlade hård fysisk belastning ved systolisk blodtryk >180 eller diastolisk blodtryk >105 mmHg)
  • arytmi med påvirket hæmodynamik, utilstrækkeligt reguleret ventrikelfrekvens
  • hviledyspnø, inkompenseret hjertesvigt
  • perikarditis, myokarditis, endokarditis
  • febrilia
  • NYHA IV
  • nylig apopleksi/TIA
  • moderat-svær hjerteklapsygdom
  • HOCM med høj hvilegradient
  • elektrolytforstyrrelser
  • ≥1,8 kg vægtøgning over 1-3 dage (hjertesvigt)
  • fald i systolisk blodtryk ved belastning (arbejdstest)
  • komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning (arbejdstest)
  • hvilepuls >100/min
  • svær anden/ikke-kardiel sygdom (individuel vurdering)

29.4.3 Risikovurdering af patienter som er færdigudredt og i stabil fase af sygdom

For hjertepatienter, som er færdigudredte og i stabil fase af sygdommen er fysisk træning generelt forbundet med lav risiko. Udvalgte patientgrupper kan være i øget risiko for alvorlige hændelser og/eller der kan være særlig hensyn som skal indtænkes i forbindelse med tilrettelæggelse af træning.

Følgende patientkategorier klassificeres som potentielle risikopatienter og bør derfor systematisk vurderes af en kardiolog før henvisning til fysisk genoptræning: 

  • patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ikke er fuldt revaskulariserede
  • spontan koronar dissektion (SCAD)
  • aortadissektion eller aortaaneurisme
  • alvorlig eller utilstrækkeligt reguleret arytmi
  • ICD med forøget risiko for ICD-stød pga. arytmi
  • signifikant ubesørget hjerteklapsygdom
  • hjertesvigt med kliniske tegn på inkompensation
  • takotsubo kardiomyopati
  • postoperative komplikationer til hjertekirurgi (nyopstøet symptomatisk hjertesvigt, ny atrieflimren, pleura- eller perikardieekssudat, problemer ved sternumcicatrice mv. efter individuel vurdering)
  • betydelig eller svær komorbiditet (individuel vurdering)

Den samlede risikovurdering baseres på følgende parametre:

  • kompleksitet af sygdom
  • revaskulariseringsgrad
  • arytmiproblematik
  • grad af hjertesvigt

Som led i risikostratificering af potentielle risikopatienter (se liste ovenfor) anbefales det, at der indgår en symptombegrænset arbejdstest. Såfremt der ikke gennemføres arbejdstest forud for henvisning af potentielle risikopatienter til fysisk træning bør årsagen anføres i journal og genoptræningsplan.

Arbejdstest som led i risikostratificering:

Arbejdstesten som led i risikovurdering af potentielle risikopatienter gennemføres på hospitalet og udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker). For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdingspapir om arbejdstest Arbejdstesten kan ikke stå alene i vurderingen af, om patienten skal tilbydes træning på hospital eller i kommune.  

En normal arbejdstest (dvs. en test, der viser god arbejdskapacitet ift. forventet, ingen angina, ingen arytmi eller iskæmi ved belastning, normalt blodtryks- og pulsrespons)  prædikterer generelt en lav træningsrisiko.

29.4.4 Sikkerhedsmæssige forhold ved træning af hjertepatienter

Træning af hjertepatienter kan efter risikostratificering foregå enten på sygehuset, som specialiseret genoptræning (§140) eller i kommunalt regi som almen genoptræning (§140) eller som træning som led i en forebyggelsesindsats (§119 tilbud). Træningen kan også foregå som superviseret hjemmebaseret træning eller selvtræning. Følgende forhold bør efterleves ved:

Superviseret træning på sygehus og kommunalt

  • holdstørrelsen skal muliggøre observation af den enkelte patient under træning
  • personalet bør have klinisk erfaring med kardiologiske patienter, herunder vurdering af kardielle symptomer og vurdering af behov for tilkald af lægeassistance
  • der skal være en telefon i træningslokalet
  • fysioterapeuten skal være certificeret i basal hjertemassage, ventilation og defibrillering med automatisk eller manuel defibrillator, som skal være umiddelbart tilgængelig
  • ifm. fysisk træning udenfor hospital anbefales etablering af tværsektorielt samarbejde, herunder en direkte telefonlinje til en kardiologisk sygeplejerske eller læge ved behov for råd/vejledning

Superviseret hjemmebaseret træning/selvtræning til hjertepatienter

Superviseret hjemmebaseret fysisk træning er et alternativ til holdbaseret superviseret træning til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapopererede, atrieflimren og ICD og bør overvejes til alle patienter, der ikke ønsker eller har mulighed for at deltage i holdtræning. Med superviseret forstås, at patienten instrueres i træningen i sygehusregi og indleder første træningssession der og efterfølgende træner hjemme efter et fastlagt program med mulighed for kontinuerlig supervision (telefonisk kontakt, evt. kontrolbesøg) ved fysioterapeut. Der er efterhånden god evidens for at hjemmetræning har samme effekt som på hospital/i kommune, særligt efter COVID-pandemien. Der er ikke fundet øget risiko ved superviseret hjemmetræning sammenlignet med superviseret centerbaseret træning.

29.4.5 Funktionstest som led i planlægning og evaluering af fysisk træning

Som led i den individuelle planlægning og evaluering af træning anbefales at gennemføre funktionstest til vurdering af arbejdskapacitet, som måles mest præcist med en direkte iltoptagelse (ergospirometri-test). Er denne undersøgelse ikke tilgængelig opnås mest reproducerbare resultater med en maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel. Hos patienter, som ikke er i stand til at gennemføre en maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel, anbefales en 6 minutters gangtest.

Udover test af arbejdskapacitet kan der med fordel gennemføres valideret styrketests som led i planlægning af træning.

Formålet med gennemførelse af funktionstest som led i genoptræning er flerdelt herunder:

  • Individuel tilrettelæggelse af træning herunder fastlæggelse af træningsintensitet
  • Sundhedspædagogisk indsats rettet mod patienten og dennes pårørende
  • Effektmål og kvalitetssikring

Genoptræningsplanen bør indeholde angivelse af om patienten kan testes med maksimal symptombegrænset funktionstest på ergometercykel eller 6 minutters gangtest.

29.4.6 Fysisk træning ved forskellige hjertesygdomme/-tilstande

Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD)

Fysisk træning anbefales til patienter med iskæmisk hjertesygdom i stabil fase efter AKS, CABG og PCI samt til patienter, som har fået konstateret stabil angina pectoris under indlæggelse eller ambulant.

Ved AKS kan træning påbegyndes efter en uge i stabil tilstand. Efter CABG kan underkropstræning startes, når patienten er mobiliseret. Overkropstræning påbegyndes, når sternum er stabilt og patienten er uden postoperative smerter i sternum.

Træningen tilrettelægges som et superviseret, individuelt tilrettelagt program og indebærer træning mindst to gange per uge af 30-60 minutters varighed i minimum 12 uger. Træningen bør omfatte: 

  • udholdenheds­træning: Intensitet 50-80% af maksimal arbejdskapacitet (Borg-skala 14-17)
  • intervaltræning
  • styrketræning: Kroppens store muskelgrupper med belastning svarende til 3 x 15 gentagelser til udmattelse (60% af en RM; Repetitions-Maksimum, som er den vægt, stabile, velmedicinerede patienter akkurat kan løfte én gang), stigende til 3 x 8 gentagelser til udmattelse (80% af en RM)

Patienten opfordres desuden til daglig egen træning/fysisk aktivitet 30 minutter eller mere (ved moderat intensitet) efter aftale med rehabiliteringsteamet.

Der findes ikke entydigt videnskabeligt belæg for, at patienter bør gennemgå yderligere 12 ugers træningsforløb efter fornyet indlæggelse med IHD. Det vil således være en individuel vurdering om forløbet skal forlænges (compliance, træningsfastholdelse, tilkommet hjertesvigt, nylig operation, funktionstab).

Fysisk træning ved spontan coronar arteriel dissektion (SCAD)

Evidensen for SCAD og træning er sparsom. Der anbefales vanlig rehabilitering, dog frarådes motion de første 3 måneder og kraftig isometrisk belastning (livslangt). Det anbefales, at der lægges et individuelt træningsprogram.

De første 3 måneder efter SCAD anbefales kun let/moderat fysisk aktivitet, f.eks. gå- og cykelture uden stor belastning. Egentlig træning anbefales først opstartet efter 3 måneder mhp. mulighed for heling af koronarkarret. Efter 3 måneder afgør graden af hjertesvigt, hvordan programmet skal tilrettelægges.

Fysisk træning efter aortaoperation

Der foreligger ikke et struktureret træningsforløb til patienter opereret for thorakal aortadissektion og/eller aneurisme. Behovet for fysisk træning hos denne patientgruppe er stort, men evidensen er sparsom. Populationen er heterogen og spænder fra simple rørproteseopererede, hypertensionsbetingede thorakale aortaaneurismer uden postoperativt restaneurisme til aortadissektion, patienter med bindevævssygdomme (f.eks. Marfan), restdissektion ud i abdominale, perifere eller cerebrale kar, der ikke er besørget.

Nogle steder i landet henvises patienter med aortadissektion type A (+/- klaprekonstruktion), aortadissektion type B samt patienter opereret for aortaaneurisme med TEVAR til arbejds-EKG med modificeret aortaprotokol. Såfremt de opfylder nedenstående kriterier, kan de tilbydes 12 ugers træningsforløb:

  • postoperativ kontrol af aorta med CT/MR/TTE.
  • systolisk blodtryk <120 mmHg i hvile
  • pt kan belaste til mindst 50W uden stigning i systolisk blodtryk til 160 mmHg eller mere.

Træningen skal fokusere på konditionstræning og maksimalt til Borg 15. Sportsaktiviteter med kropskontakt skal undgås. Konditionstræning bør være mild til moderat, 3-5 METs mindst 30 minutter pr. gang og i alt 150 minutter pr. uge. Styrketræning bør udføres med mange gentagelser i stedet for få med høj belastning, og man skal undgå statisk/isometrisk arbejde og lange tunge løft både erhvervsmæssigt og i fritiden. Vægttræning anbefales med lav vægtbelastning, og med repetitions maksimum som ligger under patientens reelle maksimum. Vægten er afhængig af patientens muskelstyrke og skal individualiseres. Definitionen af lav vægt er 40% af en-repetitions maksimum. Generelt frarådes brug af tunge vægte (definitorisk 90% af en-repetitions maksimum) og træning til “failure” (dvs til det punkt, hvor en enkelt ekstra repetition ikke ville kunne gøres uden hvile).

Blodtrykket skal ikke monitoreres undervejs i træningssessionen, med mindre patienten får symptomer, men skal følges ambulant af den behandlingsansvarlige kardiolog.

Fysisk træning ved hjertesvigt

Fysisk træning anbefales til patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Patienter skal være velkompenserede, stabile og i et optitreringsforløb med betablokkere og ACE-hæmmer/ARB, men ikke nødvendigvis fuldt optitreret i alle præparater. Træningen giver bedre fysisk formåen og bedre livskvalitet, men er uden sikker effekt på overlevelsen.

Træningen bør bestå af: 

  • udholdenhedstræning: Træningen tilpasses patientens arbejdskapacitet mht. hyppighed, varighed og belastning. Ved lav initial arbejdskapacitet (<40W) anbefales lavintensitets-træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14), med korte gentagende intervaller. Ved moderat arbejdskapacitet (40-80W) anbefales moderat træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14) med længerevarende intervaller og færre gentagelser. Ved arbejdskapacitet >80W tilrettelægges træningen som for patienter med IHD
  • intervaltræning: De øvrige træningsformer kan kombineres med intervaltræning. 
  • styrketræning: Kroppens store muskelgrupper trænes 2-3 gange om ugen, enten med lav belastning 3 x 15 gentagelser på (40-50% af en RM) eller med moderat belastning op til 3 x 15 gentagelser til udmattelse (60% af en RM)

Træning af hjertesvigtspatienter med meget lav arbejdskapacitet skal tilrettelægges med daglige korte træningssessioner med lav intensitet og derefter gradvis øgning af træningsvarighed. Når patienten kan træne 30 sammenhængende minutter, kan træningshyppighed sænkes til to til tre ugentlige sessioner med gradvis øgning af intensitet. 

Daglig egen lavintensitet-træning (gang) på 30 minutter, med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam, anbefales til alle patienter som en del af træningen og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.

Fysisk træning ved Takotsubo

Evidensen for fysisk træning efter Takotsubo er sparsom. Det anbefales at følge retningslinjerne for træning ved hjertesvigt og IHD. 

Fysisk træning efter hjerteklapoperation (kirurgisk eller perkutan) og endokarditis

Fysisk træning anbefales til patienter efter hjerteklapoperation. Underkropstræning kan startes, når patienten er mobiliseret. Overkropstræning påbegyndes, når sternum er stabilt og patienten er uden postoperative smerter i sternum.

Patienter efter perkutan behandling kan påbegynde træning, så snart de er mobiliseret. De første fire dage må patienten ikke løfte mere end fire kg af hensyn til risikoen for hæmatom og lyskeblødning, efter en uge kan fuld træning normalt påbegyndes. Det er en forudsætning for træning, at der er lavet postoperativ kontrol ekkokardiografi (inden udskrivelse.

Endokarditis-patienter kan påbegynde træning efter udskrivelse under hensyntagen til evt. sternotomi. Patienter, som ikke har gennemgået operation, kan starte træning ved udskrivelsen. Mange endokarditis-patienter har et langvarigt indlæggelsesforløb og ofte et stort funktionstab, og dermed kan rehabilitering i starten have et mere generelt sigte for siden hen at blive mere specifik hjerterehabilitering. 

Træningen tilrettelægges ud fra patientens funktionsniveau efter samme principper som ovenfor under hensyntagen til tilstedeværelse af evt. hjertesvigt, comorbiditet og frailty. 

Fysisk træning ved atrieflimren

Fysisk træning øger arbejdskapaciteten uden alvorlige bivirkninger, forværring af arytmi eller hjertesvigt. Træningsintensitet og træningsvarighed tilrettelægges individuelt afhængig af patientens fysiske form, funktionstab samt comorbiditet.

Fysisk træning ved ICD

Patienter med ICD-enhed uanset ætiologi bør tilbydes et superviseret individuelt tilrettelagt træningsforløb. En stor andel af patienter med ICD har angst. For at sikre adhærens er det vigtigt, at der tages højde for dette i træningen.

29.5 Patientinformation og -uddannelse

Patientinformation og patientuddannelse med inddragelse af pårørende anbefales til alle patienter med behov for rehabilitering for at fremme patientens sygdomsmestring, forbedre patientens selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet og opnå bedre compliance.

Indsatsen bør tilbydes individuelt og gruppebaseret og tage udgangspunkt i emner, der er vigtige for patienten (hjertesygdom, medicin, kost, psyke, pårørende, seksualitet, motion, arbejdsliv, rejser, forsikring etc.). 

29.6 Psykosocial indsats

Systematisk screening for angst og depression samt fokus på andre psykosociale faktorer anbefales til alle patienter med behov for rehabilitering.  Depression og angst har prognostisk betydning for morbiditet og mortalitet, for adhærens til efterbehandling og for deltagelse og gennemførelse af rehabilitering.

Vurdering af psykosocial status inkluderer:

  • opsporing af angst og depression ved brug af Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), WHO5 suppleret med MDI2 og ASS2, eller andre validerede screeningsredskaber
  • screening ved start og afslutning af hjerterehabilitering
  • ved symptomer på angst eller depression (Depression: HADS-D ≥8 eller WHO5 <50 samt positiv MDI2, Angst: HADS-A ≥8 eller ASS) lægges en behandlingsplan inklusiv evt. henvisning til relevant fagperson (egen læge/psykolog/psykiater) 
  • identifikation af evt. misbrug (vedr. alkohol, medicin, narkotika, tobak) og behov for støtte
  • identifikation af andre psykiske problemer, seksuelle problemer, søvnbesvær etc.
  • identifikation af evt. sociale udfordringer relateret til fx arbejde, sygemelding, forsikring, økonomi, medicinudgifter, herunder mulighed for kontakt til socialrådgiver i kommune, evt. behov for lægeerklæring og skånehensyn
  • afdækning af forhold vedrørende kørekort eller særlige erhverv med behov for restriktioner, se Kapitel 38: Kørekort hos patienter med hjertelidelser

29.7 Diætvejledning

Patienter med IHD og øvrige patienter med behov bør vurderes individuelt mhp. behov for kostintervention. Vurderingen anbefales foretaget med det validerede kostscreeningsredskab, ”HjerteKost” eller et tilsvarende valideret screeningsredskab. Ved behov for kostintervention tilbydes diætvejledning ved klinisk diætist, individuelt eller i grupper. Diætvejledning kan suppleres med praktisk madlavning.

Målet er omlægning af kosten så den svarer til hjertesunde kostvaner, se Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

29.8 Rygestop-intervention

Alle rygere bør opfordres til rygestop i forbindelse med indlæggelse og ambulant kontakt på sygehuset og skal tilbydes rygestop-intervention i umiddelbar forlængelse af indlæggelsen som en integreret del af hjerterehabiliteringsforløbet. Rygestatus bør registreres systematisk.

Det er vigtigt at være opmærksom på barrierer for rygestop eller vedvarende rygeophør (f.eks. depression). E-cigaretter anbefales ikke.

29.9 Medikamentel behandling

En væsentlig opgave i rehabiliteringsforløbet er at sikre, at patienten får og optitreres i symptomlindrende og prognoseforbedrende medikamentel behandling i henhold til gældende retningslinjer for hhv. iskæmisk hjertesygdom (se Kapitel 3: Kronisk koronart syndrom, Afsnit 3.6), kronisk systolisk venstresidig hjertesvigt (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt, Afsnit 5.5) og efter hjerteklapoperation (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom). Risikofaktorkontrol og medikamentel behandling er kernekompetencer i rehabiliteringen, der bør fokuseres på at sikre god sygdomsforståelse og adhærens til livsstilintervention og medikamentel behandling gennem blandt andet undervisning.

Varighed af pladehæmmer behandling og kombinationsregimer:

Det tilstræbes at PCI-operatøren tager stilling til varighed, præparatvalg og dosering af DAPT. Hvis der ikke er taget stilling til varighed og dosering af pladehæmmerbehandling (DAPT) under den primære indlæggelse, bør det gøres i rehabiliteringsforløbet inden afslutning fra hospital/ambulatorium, og her bør det også anføres, hvis patienten er kandidat til forlænget DAPT behandling ud over 1 år, såfremt behandlingen ved kontrol hos egen læge efter 1 år har været veltolereret. Patient og egen læge skal informeres om varighed og dosering af den aktuelle behandling, samt plan for evt. dosisjustering af antikoagulerende præparater ved ændring i pladehæmmerbehandlingen (se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.10.1). Ved tvivl bør den behandlende læge kontakte invasivt center.

Hyperlipidæmi:

  • rådgivning om kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling
  • ved behov for kostintervention tilbydes henvisning til diætistbehandling
  • for medicinsk behandling se Kapitel 28: Dyslipidæmi

Hypertension:

Diabetes:

  • alle patienter med IHD og hjertesvigt bør screenes for diabetes i forløbet jf. Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Afsnit 26.2 Øvrige patienter screenes efter behov
  • vær opmærksom på prædiabetiske tilstande som impaired glucose tolerance/isolated fasting hyperglycemia, ved tvivl henvises til udredning Ved praktiserende læge eller endokrinologisk ambulatorium
  • fastlæg strategi for kostændring, vægtkontrol og fysisk træning.
  • vedrørende behandling og behandlingsmål hos patienter med diabetes og hjertesygdom; se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Afsnit 26.5

For specifikke behandlingsmål for glykæmisk kontrol ved stabil hjertesygdom se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Afsnit 26.5.

29.10 Hyppige kliniske problemstillinger 

Tabel 29.1: Hyppige kliniske problemstillinger

PROBLEMSTILLING

MULIGE ÅRSAGER

UDREDNING OG BEHANDLING

HYPOTENSION

  • Antihypertensiva
  • Diuretika
  • Dehydratio
  • Nefropati
  • Ortostatisme (hos ældre)
  • Blødning/anæmi
  • Medicinliste gennemgang
  • Biokemi (kreatinin, vægt)
  • Blodtryk (siddende + stående)
  • Hjemmeblodtryk og evt. tilpasning af doseringstidspunkt
  • Behandling: identificere årsag + medicintilpasning

ATRIEFLIMREN

  • AKS
  • CABG
  • Klapoperation
  • Pleura- og perikardieekssudat
  • Infektion/thyretoksikose mm.

 BRADYKARDI

  • Antiarytmika (Digoxin, Betablokker, Isoptin m.fl.)
  • Vægttab (medfører reduceret fordelingsvolumen og derved overdosering af antiarrytmika)
  • Nefropati
  • Thyroideapåvirkning
  • Nyopstået AV-blok anden arytmi
  • Medicinliste gennemgang
  • Biokemi (kreatinin, elektrolytter, TSH, vægt)
  • EKG
  • Behandling: årsagsidentificering + medicintilpasning

SØVNPROBLEMER

  • Depression
  • Angst
  • Belastningsreaktion
  • Mareridt
  • Søvnapnø
  • Screening for depression/angst
  • Metoprolol kan give mareridt (forsøgsvis kan skiftes til bisoprolol eller, hvis indikationen er hypertension eller non-iskæmisk hjertesvigt, nebivolol)
  • Udredning for søvnapnø

SEKSUEL DYSFUNKTION

  • Aterosklerose
  • Medicinsk induceret (spironolacton, betablokker, centyl)
  • Psykisk problemstilling
  • Evidens for bækkenbundstræning
  • Sildenafil og tadalafil
  • (NB: Kontraindiceret ved brug af NTG-præparater eller labilt blodtryk)
  • Henvisning til e.l. mhp. vurdering og vejledning, samt stillingtagen til behov for henvisning til urolog/sexolog

29.11 Særlige forhold ved hjertekirugi

29.11.1 Præoperativ forberedelse og rehabilitering (præhabilitering)

Ved præhabilitering udnyttes evt. ventetid for patienter henvist til en operation eller et indgreb til at styrke patientens fysiske og mentale helbredstilstand præoperativt med det formål at minimere evt. funktionstab.

Elementer i præhabilitering er, udover fysisk træning og støtte til rygeophør, optimering af patientens tilstand og farmakologiske behandling præoperativt samt udredning og håndtering af evt. comorbiditet.

29.11.2 Særlige forhold ved rehabilitering af thoraxkirurgiske patienter 

Tabel 29.2: Særlige forhold ved rehabilitering af thoraxkirurgiske patienter

Operation for aortaaneurisme og aortadissektion

Information om sygdommen, vejledning om hjertevenlig livsstil, postthorakotomiregime og fysisk træning.

Stramt hypertensionsmål

Kontrol i hypertensionsklinik (se Kapitel 11: Sygdom i aorta og Kapitel 27: Arteriel hypertension)

Klapprotese/klapoperation

Information om sygdommen, vejledning om hjertevenlig livsstil, postthorakotomiregime og fysisk træning.

Endokarditprofylakse, se Kapitel 7: Infektiøs endokarditis, Afsnit 7.11

Ekkokontrol, se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, Tabel 6.4

Myxom og andre hjerteoperationer

Information om sygdommen, vejledning om hjertevenlig livsstil, postthorakotomiregime og fysisk træning.  

Nyopstået atrieflimren og atrieflagren

Utilstrækkeligt frekvensreguleret atrieflimren kontraindicerer fysisk træning.

Vedrørende AK-behandling i det postoperative forløb henvises til Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Afsnit 15.5.2

29.13 Opfølgning og kontrol

Ved afslutning af patient fra hospitalsregi og/eller kommune til primærsektor gøres status med:

  • angivelse af behandlingsmål og behandlingsplan, inkl. patientens mål og motivering
  • anbefaling af minimum årlig kontrol hos praktiserende læge med vurdering af klinisk status (CCS og NYHA), risikofaktorkontrol (blodtryk, lipider, diabetes kontrol eller screening, vægt, fysisk aktivitet og rygestatus), psykosocial status (angst og depression) og arbejdsfastholdelse
  • angivelse af evt. planlagt ekkokontrol
  • angivelse af evt. seponeringstidspunkt for medicin

29.14 Sektorovergange og kompetencer i hjerterehabilitering

For at forbedre sektorovergangene i rehabilitering mellem kommune, hospital og almen praksis er fyldestgørende epikriser essentielt, så den praktiserende læge ved, hvad der præcist skal følges op på, hvad behandlingsmålet er, så vidt muligt med forslag til optimering af behandlingen, hvis målet ikke er nået. Her er de nye epikriser med triagering af patienter ift. opfølgning vigtige redskaber.

Der foreligger særskilte vejledninger for praktiserende læger mhp. at sikre struktureret opfølgning (se Appendix 29.1 med anbefalinger og opfølgning).

29.15 Kvalitetssikring af hjerterehabilitering

Det er lovpligtigt for alle aktører, der tilbyder hjerterehabilitering, at indrapportere data til Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP). Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) monitorerer udelukkende hjerterehabiliteringsindsatsen ved iskæmisk hjertesygdom både på patientniveau og programniveau. DHRD er godkendt af Sundhedsstyrelsen, og der er indberetningspligt. Oplysninger om databasen, oprettelse af brugere, mm. findes på databasens hjemmeside.

Alle sygehuse, kommuner og almen praksis vil blive vurderet i forhold til fastsatte standarder for de enkelte indikatorer. Kommuner, der tilbyder hjerterehabilitering, er forpligtet til at monitorere kvaliteten af indsatsen på samme vilkår som sygehusene og bør ligeledes sikre løbende registrering af data iht. de fastsatte kvalitetsindikatorer.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK