14. Antikoagulationsbehandling

Revideret af DCS’ Trombokardiologi arbejdsgruppe
Opdateret 19 maj 2022 21:30Visninger: 4574
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Større omstrukturering af kapitlet Reduktion i afsnittet om VKA Nyt afsnit om behandling med lav-molekylært heparin Nyt afsnit om AK-behandling i specielle patientgrupper

Dette kapitel omhandler behandling med antikoagulantia (AK-behandling), som beskrives i separate afsnit om non-vitamin K-antagonist orale antikoagulantia (NOAK), vitamin K-antagonister (VKA) og lavmolekylære hepariner (LMH).

14.1 Indikationer for AK-behandling

Tabel 14.1: Indikationer for AK-behandling og mulige behandlingsvalg

Indikation

NOAK

VKA

LMH

Atrieflimren/-flagren

(se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren)

+

1. valg

+

+*

Venøs tromboemboli

(se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose)

+

1. valg

+

+

Cancer-associeret trombose

(se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose, afsnit 12.3)

+**

÷

+

Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH)

(se Kapitel 13: Pulmonal hypertension)

(+)

Begrænset

erfaring

+

+

Intrakavitære tromber

(se Kapitel 25: Kardiel embolikilde, afsnit 15.5.2)

+

+

1. valg

+

Mekaniske hjerteklapper

(se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom)

÷

+

+

Moderat eller svær mitralstenose

(se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom)

÷

+

+

Antifosfolipid syndrom, især hvis triple positiv

÷

+

+

Tromboseprofylakse

(se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose)

(+***)

÷

+

Grøn: Kan anvendes. Gul: Kan anvendes under visse omstændigheder. Rød: Frarådes.

* LMH er aldrig undersøgt ved atrieflimren som langtidsforebyggelse af apopleksi og bør derfor kun anvendes, når behandling med andre antikoagulantia ikke er mulig

** Under hensynstagen til cancertype, antineoplastisk behandling og patientkarakteristika herunder blødningsrisiko, (se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose, afsnit 12.4)

*** NOAK er i Danmark kun godkendt som tromboseprofylakse ved elektiv total hofte- eller knæalloplastik

14.2 Kontraindikationer for AK-behandling

For præparatspecifikke kontraindikationer henvises til pro.medicin.dk. Dog bør nævnes, at NOAK-behandling er kontraindiceret hos patienter med mekaniske hjerteklapper, moderat/svær mitralstenose, antifosfolipidsyndrom (især hvis triple positiv) og svært nedsat nyrefunktion (kreatinin clearance <30 ml/min for dabigatran, kreatinin clearance <15 ml/min for rivaroxaban, apixaban og edoxaban).

Alvorlig eller livstruende aktiv blødning kontraindicerer AK-behandling. Aktiv blødning under AK-behandling kræver pausering og eventuelt reversering af AK-behandlingen, indtil der er opnået blødningskontrol (se afsnit 14.7 Blødning under AK-behandling). Herefter kan AK-behandlingen hos de fleste patienter genoptages (se afsnit 14.7.4 Genoptagelse af AK-behandling efter blødning).

Tidligere alvorlig/livstruende AK-associeret blødning kontraindicerer sjældent AK-behandling, men kræver særlig opmærksomhed, herunder håndtering af risikofaktorer for blødning, se afsnit 14.7.4 Genoptagelse af AK-behandling efter blødning. Aurikellukning kan overvejes hos udvalgte patienter med atrieflimren/atrieflagren med kontraindikation for AK-behandling efter konference med HSE.   

Leversvigt er en relativ kontraindikation for AK-behandling og kræver involvering af specialister. Det samme gælder svær trombocytopeni (se Tabel 14.8) og koagulationsforstyrrelser medførende betydeligt øget blødningstendens.

14.3 Varighed af AK-behandling

Behandlingsvarigheden afhænger af indikationen for AK-behandling. Ved atrieflimren/atrieflagren er behandlingen som udgangspunkt livslang (se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren). En undtagelse er patienter med lav CHA2DS2-VASc-score, der blot antikoaguleres kortvarigt, f.eks. i forbindelse med DC-kardiovertering (se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/atrieflagren).

Ved venøs tromboemboli (VTE), inklusiv cancerassocieret trombose, spænder behandlingsvarigheden fra 3-6 måneder til livslang. Behandlingsvarigheden individualiseres på baggrund af risikofaktorer (temporære og permanente), alvorlighed af VTE-eventet og patientrelaterede faktorer, herunder blødningsrisiko (se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose).

Mekaniske hjerteklapper indicerer livslang AK-behandling med VKA. Mitralklapssubstitution med biologisk klap samt mitralplastik indicerer 3 måneders AK-behandling, alternativt hjertemagnyl (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom).

Ved intrakavitære tromber gives minimum 3 måneders AK-behandling (se Kapitel 25: Kardiel embolikilde, afsnit 15.5.2).

14.4 Peroral AK-behandling

14.4.1 Overvejelser i forbindelse med valg af peroral AK-behandling

Ved både atrieflimren og VTE bør NOAK foretrækkes frem for VKA, såfremt der ikke er kontraindikationer, fordi NOAK er en mere praktisk behandling og reducerer risikoen for alvorlige (særligt intrakranielle) blødninger sammenlignet med VKA. Visse patientkarakteristika (svært nedsat nyrefunktion, nedsat leverfunktion samt ekstrem overvægt) og patientpræferencer (lægemiddelpris) kan dog tale for VKA frem for NOAK.   

De enkelte NOAKs er ikke sammenlignet direkte med hinanden i randomiserede kliniske undersøgelser. I forhold til valget mellem de enkelte NOAK-præparater kan følgende parametre overvejes:

  • graden af renal udskillelse (dabigatran > rivaroxaban = edoxaban > apixaban)
  • en- eller togangsdosering
  • evidensniveau for de enkelte NOAK-præparater i forhold til patientens karakteristika (f.eks. alder, vægt, nyrefunktion, komorbiditet)
  • bivirkningsprofil, herunder risikoen for gastrointestinal og urogenital blødning

14.4.2 Peroral AK-behandling med NOAK

Der er aktuelt 4 forskellige NOAK til rådighed: dabigatran (direkte trombinhæmmer), og rivaroxaban, apixaban og edoxaban (direkte faktor Xa-hæmmere).

Farmakologi

Tabel 14.2

 

Warfarin

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Tid til max effekt

3-5 dage

2 timer

2-4 timer

1-4 timer

1-2 timer

Halveringstid

20-60 timer

12-17 timer

5-13 timer

8-15 timer

10-14 timer

Elimination

100 % galde

80 % renal
20 % non-renal (fæces)

35% renal
65% non-renal (fæces)

30 % renal
70 % non-renal (fæces)

50% renal
50% non-renal

Monitorering

INR

Nej

Nej

Nej

Nej

Antidot*

Ja

Ja

(Ja)

(Ja)

(Ja)

Dosering

1 x dgl

2 x dgl

1 x dgl

2 x dgl

1 x dgl

* Den direkte antidot til Faktor Xa-hæmmerne Andexanet alfa er ikke klinisk tilgængelig i Danmark. Ved behov for akut revertering kan i stedet anvendes protrombin kompleks koncentrat (Octaplex®) 25 IE/kg

Dosering

Doseringen af NOAK afhænger af behandlingsindikationen og patientkarakteristika, særligt nyrefunktionen, se Tabel 14.3.

Tabel 14.3

Indikation

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne med non-valvulær AF

(se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren)

150 mg x 2 dagligt

eller

110 mg x 2 dagligt*

20 mg x 1 dagligt

eller

15 mg x 1 dagligt**

5 mg x 2 dagligt

eller

2,5 mg x 2 dagligt***

60 mg x 1 dagligt

eller

30 mg x 1 dagligt****

DC-konvertering af non-valvulær AF > 48 timers varighed

150 mg x 2 dagligt

eller

110 mg x 2 dagligt*

20 mg x 1 dagligt

eller

15 mg x 1 dagligt**

5 mg x 2 dagligt

eller

2,5 mg x 2 dagligt***

60 mg x 1 dagligt

eller

30 mg x 1 dagligt****

Behandling og forebyggelse af dyb venetrombose og lungeemboli

(se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose)

150 mg x 2 dagligt

eller

110 mg x 2 dagligt*

Forudgås af LMH i 5 dage

Initialt 15 mg x 2 dagligt i 3 uger,

herefter 20 mg x 1 dagligt (evt. 15 mg x 1 dagligt ved GFR < 50 ml/min)

Forebyggelse af recidiv: 10 mg x 1 dagligt*****

Initialt 10 mg x 2 dagligt i 7 dage,

herefter 5 mg x 2 dagligt (dog 2,5 mg x 2 ved GFR <30 ml/min)

Forebyggelse af recidiv:  2,5 mg x 2 dagligt*****

60 mg x 1 dagligt

eller

30 mg x 1 dagligt****

Forudgås af LMH i 5 dage

Koronararteriesygdom eller symptomatisk perifer arteriesygdom og høj risiko for iskæmiske hændelser

(Se Kapitel 3: Kronisk koronar syndrom og Kapitel 33: Perifer arteriesygdom)

Ikke godkendt til indikationen

2,5 mg x 2 dagligt i kombination med ASA 75 mg x 1 dagligt

Ikke godkendt til indikationen

Ikke godkendt til indikationen

AF = atrieflimren/atrieflagren

* Alder ≥80 år eller samtidig behandling med verapamil. Ved AF kan dosisreduktion ligeledes overvejes ved høj blødningsrisiko (og lav tromboembolirisiko), eller eGFR 30–50 ml/min.

** GFR 15–49 ml/min

*** GFR 15–29 ml/min eller 2 af følgende kriterier opfyldt: Alder ≥80 år, legemsvægt ≤60 kg, kreatinin >133 µmol/l

**** 1 af følgende kriterier opfyldt: GFR 15–50 ml/min, legemsvægt ≤60 kg, samtidig behandling med P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol

***** Dosisreduktion undlades, hvis recidivrisikoen vurderes høj, f.eks. pga. betydende trombofili eller aktiv cancer, samt ved tidligere recidiv under behandling med reduceret dosis.

Kontrol og monitorering af NOAK-behandling

Der er ikke behov for rutinemæssig biokemisk monitorering af den antikoagulerende effekt af NOAK-behandling. INR har ingen værdi i monitoreringen. Plasmakoncentrationen af NOAK kan måles på de fleste laboratorier og kan primært anvendes til at afgøre, om der er NOAK til stede i blodet eller ej (f.eks. i forgiftningssituationer). Dosering baseret på plasmakoncentrationsmålinger hos f.eks. under-/overvægtige eller ved interaktioner anbefales ikke rutinemæssigt pga. manglende erfaring.

Ved påbegyndelse af NOAK-behandling tages følgende biokemiske analyser: hæmoglobin, væsketal med eGFR, trombocytter og levertal. Under NOAK-behandling skal nyrefunktionen kontrolleres hver 3. måned i det første år og herefter efter individuel vurdering afhængig af bl.a. nyrefunktion, komorbiditet og øvrig medicinering, dog mindst 1 gang årligt. Nyrefunktionen bør desuden vurderes ved mistanke om fald heri, f.eks. ved sygdom, der medfører risiko for dehydrering.

Cirka en gang årligt, gerne i forbindelse med en generel årskontrol og blodprøvetagning hos egen læge inkluderende gennemgang af medicinlisten med fokus på blødningsrisiko (f.eks. prednisolon, NSAID m.v.), revurderes indikation og kontraindikationer for AK-behandlingen, herunder eventuelle trombose/blødningskomplikationer. Vigtigheden af komplians understreges. Blodtryk kontrolleres, og behov for eller justering af antihypertensiv behandling vurderes.

Interaktioner

Der er færre farmakokinetiske interaktioner for NOAK sammenlignet med VKA. De vigtigste er beskrevet i Kapitel 35.6: Interaktioner og kardiovaskulære komplikationer, tabel 35.6.2.

Farmakodynamiske interaktioner med lægemidler med antitrombotisk virkning (f.eks. trombocytfunktionshæmmere, NSAID og visse antidepressiva) medførerende øget blødningsrisiko under NOAK-behandling er hyppige og kræver særlig opmærksomhed. For anbefalinger vedrørende kombinationsbehandling med NOAK og trombocytfunktionshæmmere se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, afsnit 1.6.7 og Kapitel 3: Kronisk koronart syndrom, afsnit 3.6.1.

Fødeindtagelse kan øge absorptionen af rivaroxaban i standarddoser (dvs. 15 mg og 20 mg) fra 66% til 90%. Tabletterne skal derfor indtages sammen med mad.

14.4.3 Peroral AK-behandling med VKA

Terapeutisk INR-niveau

Behandlingsintensiteten måles som protrombintid og udtrykkes som INR (International Normalized Ratio). Det terapeutiske interval for INR-niveauet er 2,0-3,0, dog 2,5-3,5 ved mekanisk mitralklap. Kvaliteten af VKA-behandling vurderes på baggrund af tid i terapeutisk interval (TTI). TTI ≥70% vurderes generelt som acceptabelt, omend der tilstræbes så høj TTI som muligt. Ved langvarig VKA-behandling fører selvstyret terapi til højere TTI end behandlerstyret terapi og bør altid overvejes hos patienter med indikation for livslang VKA-behandling. 

Farmakologiske aspekter

I Danmark er warfarin og phenprocoumon de to indregistrerede præparater til VKA-behandling. Warfarin foretrækkes generelt pga. bedre dokumentation og kortere halveringstid. Den kortere halveringstid (36 timer versus 168 timer) er en fordel ved indledning af behandling, behandlingspause, blødningskomplikationer og ved interaktion med andre lægemidler. Ved amning anvendes warfarin, alternativt LMH.

Indledning af VKA-behandling

Før behandlingsstart:

  • vurdér tilstedeværelse af kontraindikationer
  • mål hæmoglobin, trombocyttal, INR, kreatinin og levertal
  • informér patienten grundigt (herunder vigtigheden af høj komplians), tilrettelæg behandlingskontrol, udlevér patientkort og opret INR-skema
  • ved aktuel tromboembolisk sygdom uanset type indledes behandlingen altid under dække af heparin, oftest LMH i terapeutisk dosis

Behandlingen indledes med:

  • Warfarin: Formodet vedligeholdelsesdosis, typisk 5 mg/dag, dog lavere for ældre patienter
  • Phenprocoumon: Formodet vedligeholdelsesdosis, typisk 3 mg/dag, dog lavere for ældre patienter

Efter behandlingsstart måles INR på dag 5, dvs. efter 4 doser. Dette kan dog afviges, f.eks. afhængigt af patientens alder, øvrig medicinering og komorbiditet. Næste kontrol samt valg af videre dosering afhænger af det målte INR-niveau jf. Institut for Rationel Farmakoterapi: ”Start af warfarinbehandling”.  

Vedligeholdelsesbehandling

God og sikker VKA-behandling forudsætter omhyggelig behandlingskontrol, som omfatter:

  • vurdering af om TTI er acceptabel
  • årlig klinisk patientkontrol, inkl. vurdering af behandlingsindikation, komplians, blodtryk, risikofaktorer, polyfarmaci med interaktionsrisiko, bivirkninger og komplikationer

Hyppighed af INR-målinger:

Generelt bør INR kontrolleres tæt ved indledning af behandlingen, indtil man har fundet den korrekte vedligeholdelsesdosis. Herefter kan intervallet mellem INR-målinger øges langsomt. Ved stabil langtidsbehandling kan intervallet mellem INR-målinger øges til maksimalt 4 uger.

Dosisændring:

Der er biologisk variation på serielle INR-værdier fra patienter i steady-state VKA-behandling. Derfor kan der være ret store ændringer mellem to på hinanden følgende INR-værdier, og er ændringen <30% (i praksis mindre end 0,5 i INR-værdi), kan dosisændringer udelades, og resultatet af en ny INR-værdi efter ca. 1 uge afventes. Hyppige dosisændringer øger risikoen for, at INR bringes uden for terapeutisk interval. Man kan acceptere enkeltstående INR-værdier over terapeutisk interval op til 4,5.

Kontrol af behandling:

Det er vigtigt, at kvaliteten af VKA-behandlingen vurderes og dokumenteres løbende. Hvis TTI vedvarende ligger <70 %, bør der søges forklaring herpå (se f.eks. pro.medicin.dk: Vitamin K-antagonister), og skift til NOAK bør overvejes ved fravær af kontraindikationer.

INR uden for terapeutisk niveau

Større afvigelser i INR skal altid undersøges (lægemiddelinteraktion, feber, kostomlægning, fejldosering, alkohol, etc.) og evt. konfereres med trombosecenter/AK-klinik. Blødning under AK-behandling behandles i afsnit 14.7 Blødning under AK-behandling.

Ved subterapeutisk INR:

Hos patienter med mekaniske klapper og patienter med nylig tromboemboli, som under VKA-behandling får målt INR <1,8, anbefales tillæg af LMH i terapeutisk dosis, indtil INR igen er i niveau. For mekaniske mitralklapper bør LMH dog påbegyndes allerede ved INR <2,5.

Høj INR uden blødning:

4,5< INR <10:

  • pausér behandlingen
  • daglig INR-måling indtil INR er i niveau, hvorefter behandlingen genoptages

INR >10:

  • overvej indlæggelse og delvis reversering med phytomenadion 1-3 mg p.o. eller i.v.

Interaktioner

Et stort antal lægemidler, naturpræparater og kosttilskud øger eller hæmmer virkningen af VKA (se evt. pro.medicin.dk, interaktionsdatabasen.dk og drugs.com).

Fra starttidspunktet af en ny behandling, der interagerer med VKA, til fuld effekt af interaktionen ses en tidsforskydning, som er afhængig af halveringstiden for de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer. For warfarin ses fuld effekt af interaktionen efter ca. en uge og for phenprocoumon efter 3-4 uger. Effekten af interaktionen kan ligeledes vare ved, efter at behandlingen med det interagerende lægemiddel er ophørt. Hyppige INR-kontroller anbefales ved såvel påbegyndelse og ophør af potentielt interagerende medicin. Se Kapitel 35: Farmaka og kardiovaskulære komplikationer, afsnit 35.6.3.

14.5 Parenteral antikoagulationsbehandling med hepariner, pentasakkarider og direkte trombinhæmmere

Heparinerne omfatter ufraktioneret heparin (UFH) og LMH, hvoraf kun LMH omtales nedenfor. Fondaparinux er det eneste tilgængelige parenterale pentasakkarid og anvendes i Danmark primært ved NSTEMI (se Kapitel 1: Akut koronart syndrom). Parenterale direkte trombinhæmmere (f.eks. bivalirudin og argatroban) anvendes kun på særlige indikationer og omtales ikke yderligere.

Lavmolekylære hepariner

Lavmolekylære hepariner fremstilles af UFH og adskiller sig bl.a. fra UFH ved deres lavere molekylevægt, længere halveringstid, mindre interaktion med trombocytter (lavere risiko for heparininduceret trombocytopeni) og relativt kraftigere hæmning af faktor Xa end trombin. I Danmark anvendes LMH-præparaterne dalteparin, tinzaparin og enoxaparin, som har sammenlignelige farmakokinetiske egenskaber (renal udskillelse, maksimal plasma koncentration 4-6 timer, halveringstid 2-4 timer). På trods af, at de tre LMH-præparater anvendes som fuldt substituerbare i klinisk praksis, varierer evidensen mellem de enkelte præparater ift. effektivitet og sikkerhed ved specifikke tilstande.           

Dosering

LMH doseres efter præparat og indikation. Ved tromboseprofylakse gives LMH i fast dosis uden hensyntagen til vægt. Typiske daglige profylaksedoser er dalteparin 5000 IE, enoxaparin 40 mg eller tinxaparin 4500 IE.

Ved brug af terapeutiske doser (typisk ved VTE, atrieflimren/atrieflagren eller mekaniske hjerteklapper) doseres efter vægt og under hensyntagen til nyrefunktionen som anført i Tabel 14.4. Dosis af dalteparin (men ikke enoxaparin og tinzaparin) reduceres med 25% (fra 200 IE/kg til 150 IE/kg) efter 1 måneds behandling hos patienter med VTE og cancer.

Den maksimale døgndosis for dalteparin er 18000 IE ved VTE og 10000 IE x 2 ved AKS uanset vægt, hvorfor enoxaparin eller tinzaparin er førstevalg ved vægt >120 kg, men bør overvejes frem for dalteparin allerede ved vægt >100 kg.

Tabel 14.4: Terapeutisk dosering af LMH

 

Daglig dosis ved GFR >30 ml/min

Daglig dosis ved GFR ≤30 ml/min

Dalteparin

200 IE/kg s.c. x 1

(maksimalt 18000 IE/døgn)

GFR >20 ml/min: Uændret dosis
GFR ≤20 ml/min: Dosis halveres, overvej anti-Faktor Xa måling

Enoxaparin

150 IE/kg s.c. x 1

GFR 15-30 ml/min: Dosis halveres
GFR <15 ml/min: Kontraindiceret

Tinzaparin

175 IE/kg s.c. x 1

GFR >30 ml/min: Uændret dosis
GFR ≤30 ml/min: Dosis halveres, overvej anti-Faktor Xa måling

Kontrol

Der er ikke behov for rutinemæssig biokemisk monitorering af den antikoagulerende effekt af LMH, da rutinemæssig monitorering ikke mindsker risikoen for blødning eller trombose. Ved behandlingssvigt samt ved betydelig risiko for akkumulering af LMH hos patienter med svær overvægt eller svær nyreinsufficiens kan man, især ved samtidig blødning, overveje monitorering med anti-faktor Xa i samråd med det lokale laboratorium.

Bivirkninger

Der henvises til pro.medicin.dk.

Af særlig interesse omtales her heparininduceret trombocytopeni (HIT).  HIT type 1 indtræder timer efter indgift af LMH, og der er vanligvis tale om beskeden forbigående trombocytopeni. HIT type 2 indtræder oftest efter flere dages behandling og skyldes en autoimmun reaktion, som optræder hos op til 5% af patienter behandlet med UFH og 0,1% af patienter behandlet med LMH. HIT type 2 medfører en høj risiko for trombose (både arteriel og venøs), amputation og død. Ved mistanke kan screenes med 4Ts scoren. HIT bekræftes eller udelukkes ved laboratorieundersøgelser. Ved betydelig mistanke om HIT (4Ts score ≥4) skal heparin straks seponeres og erstattes af anden AK-behandling (typisk argotraban eller fondaparinux, evt. bivalirudin eller NOAK). Udredning og behandling skal konfereres med trombosecenter/koagulationsvagt.

14.6 Skift mellem AK-præparater

Skift fra VKA til NOAK: INR måles ved behandlingsophør af VKA. Ved INR <2 kan NOAK påbegyndes med det samme. Ved INR 2,0-2,5 kan NOAK påbegyndes næste dag. Ved INR >2,5 afventes INR fald inden påbegyndelse af NOAK; INR kontrolleres efter 2-3 dage.

Skift fra NOAK til VKA: Ved påbegyndelse af VKA hos en patient behandlet med NOAK fortsættes NOAK, indtil INR er i terapeutisk niveau.

Skift fra NOAK til NOAK: Påbegynd det nye NOAK ved næste planlagte dosis af det tidligere anvendte NOAK.

Skift fra LMH til NOAK: Påbegynd NOAK 0-2 timer før næste planlagte subkutane dosis.

Skift fra LMH til VKA: Ved påbegyndelse af VKA hos en patient i LMH-behandling fortsættes LMH, indtil INR er i terapeutisk niveau i to på hinanden følgende målinger. Hos patienter med høj blødningsrisiko og fravær af manifest trombose eller høj tromboserisiko kan perioden med behandlingsoverlap reduceres eller undværes.

14.7 Blødning under AK-behandling

Ved mindre blødning vil pausering af behandlingen evt. kombineret med kompression være tilstrækkeligt.

Alvorlig og livstruende blødning behandles symptomatisk med blodprodukter (erytrocytter, frisk frosset plasma, trombocytkoncentrat), væske, tranexamsyre/lokal hæmostatika. Hvis muligt foretages kirurgisk kontrol af blødningen. Hæmostasen monitoreres initielt og kontinuerligt (standard hæmostasescreening: trombocytter, hæmoglobin, APTT, protrombintid, fibrinogen samt ved alvorlig livstruende blødning TEG/ROTEM) i tæt samråd med blødningsvagt. Se desuden ”Vejledning om transfusionsmedicinsk behandling og monitorering af den blødende patient” udgående fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi samt DSTHs blødningsapplikation. Herudover overvejes specifikke tiltag rettet mod ophævelse af effekten af pågående AK-behandling, tilpasset det specifikke præparat, som beskrevet i nedenstående.

14.7.1 Specifikke forhold ved blødning under NOAK-behandling

Anvendelse af plasmamåling af det specifikke NOAK kan være relevant, særligt ved mistanke om overdosering. Følgende behandlingstiltag specifikt rettet mod ophævelse af effekten af en pågående NOAK-behandling kan overvejes ved alvorlig/livstruende blødning:

Tabel 14.5

 

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Aktivt kul
(1-2 timer efter indtag)

Ja

Ja

Ja

 Ja

Specifik antidot

Ja

Nej

Nej

Nej

Hæmodialyse

Ja

Nej

Nej

Nej

Protrombin kompleks koncentrat (Octaplex); 25 IE/kg

En mulighed

Antidot mod dabigatran: idarucizumab

Idarucizumab er et monoklonalt antistof, der binder dabigatran med høj affinitet og derved ophæver den antikoagulerende effekt. Behandlingen skal konfereres med trombose- og hæmostasespecialister inden anvendelse.

Antidoten bør kun anvendes ved behandling af livstruende blødning eller blødning i et kritisk organ eller aflukket rum, hvor overdosering med dabigatran er en sandsynlig årsag til blødningen. Antidoten kan også anvendes til patienter i behandling med dabigatran før akut kirurgi/invasivt indgreb med høj blødningsrisiko, som ikke kan udskydes, herunder forud for trombolyse ved akut iskæmisk apopleksi.

Indikation for anvendelse af idarucizumab skal vurderes ud fra sidste indtag af dabigatran, dosering, nyrefunktion og evt. biokemisk påvisning af dabigatrans tilstedeværelse. Undtagelser er akutte livstruende situationer, eksempelvis intrakraniel blødning eller rumperet aortaaneurisme, hvor det ikke anbefales at afvente blodprøvesvar. Idarucizumab anvendes som 5 g i.v. i to konsekutive infusioner (2 x 2,5 g/50 ml) over 5-10 minutter.

Antidot til direkte faktor Xa-hæmmer

Den specifikke antidot andexanet alfa er indtil videre ikke klinisk tilgængelig i Danmark. Ved alvorligivstruende eller ukontrollabel blødning hos en patient i faktor Xa-hæmmer behandling kan der overvejes uspecifik reversering af den antikoagulerende effekt med protrombin kompleks koncentrat 25 IE/kg.

14.7.2 Specifikke forhold ved blødning under VKA-behandling

Ved mindre blødning overvejes reversering med phytomenadion 1-3 mg p.o. eller i.v.

Ved alvorlig og livstruende blødning kan reverseres med phytomenadion 1-5 mg p.o. eller i.v. samt protrombin kompleks koncentrat i henhold til INR (vedr. dosering henvises til Tabel 18 i DSTHs PRAB-rapport: "Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling"). 

14.7.3 Specifikke forhold ved blødning under behandling med hepariner

Ved akut behandlingskrævende blødning under UFH- eller LMH-behandling overvejes muligheden for komplet (UFH) eller delvis (LMH) reversering af den antikoagulerende effekt med protaminsulfat. Protaminsulfat kan ikke reversere effekten af pentasakkarider. 

Før behandling med protaminsulfat må risikoen for trombose nøje overvejes, og ofte vil en afventende strategi være et værdigt alternativ (grundet heparinernes korte halveringstid). Behandling med protaminsulfat tilrådes konfereret med koagulationsekspert.

Protaminsulfat 1 mg ophæver virkningen af 140 IE heparin. Protaminsulfat doseres efter administreret mængde heparin og tid siden sidste administration. Grundet den korte halverings- og virkningstid kan der være behov for gentagen administration af protaminsulfat. 

14.7.4 Genoptagelse af AK-behandling efter blødning

Genoptagelse af AK-behandling, når blødningen er under kontrol, har høj prioritet. Helt afgørende for tidspunktet er indikationen for AK-behandlingen samt blødningens sværhedsgrad og lokalisation. Sædvanligvis kan AK-behandling (f.eks. LMH i profylaksedosis) påbegyndes i første døgn efter klinisk blødningskontrol, stigende til behandlingsdoser de efterfølgende dage.

CNS-blødning med risiko for hæmatomvækst kræver dog længere interval før genoptagelse af AK-behandling (ofte 4 uger). Det er en specialistopgave.

Hos patienter med atrieflimren/atrieflagren, der har oplevet alvorlig/livstruende blødning under AK-behandling, og videre AK-behandling findes kontraindiceret, kan aurikellukning overvejes efter konference med HSE.  

14.8 Perioperativ regulering af AK-behandling

Beslutning om pausering eller fortsættelse af behandling (inkl. trombocytfunktionshæmmer) i forbindelse med operationer/indgreb afhænger af patientens tromboemboliske risiko, procedurens blødningsrisiko og typen af den blodfortyndende behandling.

En del indgreb med lav/moderat blødningsrisiko kan foretages uden pausering af behandlingen. Ved visse indgreb er blødningsrisikoen lav, men konsekvensen af blødning stor (intracerebral kirurgi, øjenkirurgi m.m.).

Pausens varighed afhænger af nyrefunktionen og blødningsrisikoen forbundet med indgrebet. Der anvendes IKKE bridging (dvs. en periode med overlap af to AK-præparater) med LMH hos patienter i NOAK-behandling. Ved VKA-behandling kan man overveje bridging hos patienter med høj tromboserisiko (CHA2DS2-VASc score >5, nylig VTE <3 mdr., visse mekaniske hjerteklapper, m.m.). 

De overordnede principper for perioperativ håndtering af hhv. NOAK- og VKA-behandling fremgår af Tabel 14.6 og 14.7. For en mere detaljeret beskrivelse henvises til Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase’s online bridging-applikation, der anvendes til planlægning af bridging/pausering af AK-behandling i relation til operative indgreb. Applikationen omhandler al antitrombotisk medicin. Den kan også downloades som App i App Store og Google Play. Applikationen baseres på PRAB-rapporten ("Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling").

Tabel 14.6: Pauseringsvarighed (målt i dage) for NOAK i henhold til nyrefunktion (eGFR) og blødningsrisiko (lav eller høj) ved det planlagte indgreb.

tabel14 6

Tabellen er gengivet fra rapport om "Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling" fra Dansk Selskab for Trombose og hæmostase, dsth.dk

Tabellen er vejledende, og i beslutningsgrundlaget kan andre faktorer inddrages, herunder kliniske faktorer af betydning for blødningsrisikoen. Eksempler på procedurer med lav/høj blødningsrisiko er angivet i Tabel 14.7.

*Giv 2,5 mg x 2 dagligt, hvis ≥2 af følgende er opfyldt: P-kreatinin >133 μmol/l, alder >80 år, vægt <60 kg

 

Tabel 14.7 Perioperativ regulering af antikoagulationsbehandling med VKA
tabel14 7

Tabellen er gengivet fra rapport om "Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling" fra Dansk Selskab for Trombose og hæmostase, dsth.dk

INR: International Normalized Ratio; VKA: Vitamin K-antagonist; LMH: Lavmolekylært heparin

For CHA2DS2-VASc scoren, som skal anvendes til vurdering af tromboembolirisikoen, se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren.

Beslutning om perioperativ AK-behandling kan baseres på ovenstående, men bør altid vurderes individuelt på basis af patientkarakteristika og procedurens karakter.

Akutte indgreb:                                                    

I akutte livstruende situationer, hvor patientens tilstand ikke tillader pausering af AK-behandlingen efter anbefalingerne angivet i ovenstående tabeller, giver det ingen mening at afvente koagulationstest. I disse tilfælde må man være forberedt på en øget blødningsrisiko ved invasive indgreb. Reversering med idarucizumab (dabigatran) eller protrombin kompleks koncentrat (apixaban, edoxaban, rivaroxaban og VKA) kan evt. anvendes efter konference med koagulationsrådgivning.                 

14.9 Kombinationsbehandling

NOAK og VKA må aldrig anvendes samtidigt fraset ved behandlingsskift.

Patienter må ikke være i behandling med LMH og NOAK samtidigt, heller ikke i forbindelse med bridging eller behandlingsskift.

Samtidig brug af terapeutisk AK-behandling og trombocythæmmende behandling øger blødningsrisikoen betydeligt. Fraset hos patienter med AK-indikation og nyligt AKS er kombinationsbehandling sjældent indiceret. Flerstofs-antitrombotisk behandling bør derfor altid føre til en overvejelse af, om der reelt er indikation herfor.

I nedenstående er nævnt overvejelser vedrørende kombinationsbehandling i specifikke patientgrupper:

Patienter med iskæmisk hjertesydom og indikation for terapeutisk AK-behandling

Ved kronisk iskæmisk hjertesygdom gives som hovedregel udelukkende AK-behandling.

Vedrørende dobbeltterapi (AK-behandling og trombocytfunktionshæmmer) og tripleterapi (AK-behandling og to trombocytfunktionshæmmere) efter AKS eller elektiv PCI, se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, afsnit 1.6.7 og Kapitel 3: Kronisk koronart syndrom, afsnit 3.6.1.

Patienter med mekanisk hjerteklap

Kombination af VKA og acetylsalicylsyre er indiceret hos patienter med emboli på trods af relevant AK-behandling se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, afsnit 6.8  

Patienter med tidligere apopleksi og indikation for terapeutisk AK-behandling

Ved indikation for terapeutisk AK-behandling hos patienter i trombocythæmmende behandling pga. tidligere apopleksi seponeres den trombocythæmmende behandling. Behandling med NOAK foretrækkes frem for VKA hos patienter med atrieflimren og tidligere apopleksi på grund af lavere risiko for blødning, herunder intrakraniel blødning.

Patienter med kronisk iskæmisk hjertesygdom eller symptomatisk perifer arteriesygdom og høj risiko for iskæmisk komplikation

Hos patienter med høj iskæmisk risiko og lav blødningsrisiko kan der være indikation for at kombinere ASA med lavdosis AK-behandling i form af rivaroxaban 2,5 mg x 2 dagligt. Se (Se Kapitel 6: Kronisk koronart syndrom og Kapitel 33: Perifer arteriesygdom).

Ved indikation for terapeutisk AK-behandling gives dette i monoterapi.  

14.10 AK-behandling i specielle patientgrupper

Patientspecifikke forhold kan føre til ændret farmakokinetik, øget blødningsrisiko eller andre særlige risici ved AK-behandling, der nødvendiggør en individualiseret behandling i forhold til såvel dosering som præparatvalg. Overordnede anbefalinger relateret til AK-behandling i udvalgte patientgrupper fremgår af Tabel 14.8. Konference med ekspert (fagområdespecialist i Trombose og Hæmostase, nefrolog, hepatolog, farmakolog mv.) kan overvejes.

AK-behandling af patienter med cancerassocieret trombose omtales grundigt i Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose, afsnit 12.4. Ved atrieflimren/atrieflagren hos patienter med cancer kan NOAK eller LMH anvendes med samme forbehold som beskrevet i Kapitel 12. I de tilfælde, hvor der vælges LMH til patienter med atrieflimren, anvendes en dosis svarende til ved VTE eller lidt mindre, da patienter med atrieflimren ikke (som VTE-patienter) har manifest trombose, men kun har risiko for trombose. For dalteparin anbefales pragmatisk en dosis på 150 IE/kg ved atrieflimren. 

Tabel 14.8: AK-behandling i specifikke patientgrupper

Patientgruppe

FXa-hæmmere*

Dabigatran

Warfarin

LMH

Gravide

Kontraindiceret

Kontraindiceret

Frarådes grundet malformationsrisiko. Kan om nødvendigt anvendes fra 12. til 36. gestationsuge.

Kan anvendes. Ved terapeutisk dosering tages udgangspunkt i prægravid vægt.

Ammende

Kontraindiceret

Kontraindiceret

Anvendes som vanligt

Anvendes som vanligt

Overvægtige

Kan anvendes.

Ved BMI ≥40 kg/m2 overvejes måling af P-NOAK mhp. vurdering af effektivitet, alternativt skift til VKA.

Anvendes som vanligt

Vægt >120 kg: Enoxaparin eller tinzaparin er førstevalg.

BMI ≥ 40 kg/m2: Ved længerevarende behandling overvejes anti-Xa-måling

Nedsat nyrefunktion

Dosisreduceres jf. Tabel 14.3.

eGFR <15 ml/min: kontraindiceret 

eGFR 30-50 ml/min: overvej dosisreduktion.

eGFR <30 ml/min: kontraindiceret 

Anvendes som vanligt

Profylaksedoser: som udgangspunkt ingen dosisjustering

Terapeutisk dosering: se Tabel 14.4 

Nedsat leverfunktion**

Child-Pugh score***:

A: Anvendes som vanligt 

B: Forsigtighed tilrådes. Rivaroxaban kontraindiceret.

C: Kontraindiceret

Child-Pugh score***:

A: Anvendes som vanligt 

B: Forsigtighed tilrådes

C: Kontraindiceret

Monitorering med INR kan dog være vanskeligt.

Kan anvendes.

Ved behov for terapeutisk dosering hos patient med svær leverinsufficiens og betydende koagulationsdefekt rådføres med hepatolog.

Trombocytopeni (ikke HIT-relateret)

Trombocyttal >50x109/l: Normal dosering

Trombocyttal 20-50x109/l: Halver dosis

Trombocyttal <20x109/l: kontraindiceret

Trombocyttal <100x109/l: INR lavt i det terapeutiske interval

Trombocyttal <50x109/l: Frarådes, konferer med hæmostaseekspert

Profylaksedoser: pauseres/undlades ved trombocytter <50 x109/l

Terapeutisk dosering****:

Trombocyttal 30-50x109/l: halver dosis

Trombocyttal < 30x109/l: kontraindiceret

* Apixaban, edoxaban og rivaroxaban

** Blødningstruede øsofagusvaricer behandles forud for opstart af AK-behandling hvis muligt.

*** Se f.eks. https://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/315223

**** Ved nyopståede, alvorlige tromboser anbefales dog terapeutisk LMH-dosering i den første måned trods trombocyttal på 30-50 x 109/l. Ved lavere trombocyttal anbefales optransfusion til trombocyttal >30 x 109/l i kombination med halv dosis LMH.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK