27. Arteriel hypertension

Referenter: Bo Christensen
Revideret i samarbejde med Dansk Hypertensionsselskab
Opdateret 04 jun 2020 17:00Visninger: 9153
Kapitlet har ikke gennemgået væsentlige indholdsmæssige ændringer i årets NBV

27.1 Definition og behandlingsmål

Anbefalede behandlingsmål for uobserveret automatisk klinikblodtryk, døgn- og hjemmeblodtryk er anført i Tabel 27.1. Det anbefales, at klassisk klinikblodtryksmåling ikke længere anvendes som standardmetode til kontrol af antihypertensiv behandling, fordi patienter med stor white coat effekt, som oftest er betydelig i et travlt ambulatorium, risikerer betydelig overbehandling og faldtraumer. Det skal påpeges, at en korrekt udført klinikblodtryksmåling fortsat kan anvendes, hvis det ikke er muligt at udføre uobserveret automatisk klinikblodtryk (se afsnit 27.3).

Tabel 27.1 Anbefalede behandlingsmål for forskellige patientgrupper ved blodtryk målt uobserveret automatisk i klinikken, som gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling.

 

Systolisk

 

Diastolisk

< 80-årig, lav-moderat risiko

120-135 mmHg*

Og

70-85 mmHg

≥ 80-årig

130-145 mmHg*

 

Meget høj kardiovaskulær risiko, hjertekarsygdom, nyresygdom** eller diabetes

120-130 mmHg*

 

70-80 mmHg

Klinikblodtryk ligger i gennemsnit 5/5 mmHg højere, men ved lave blodtryksværdier (<130/80 mm Hg) er der dog ikke forskel.  

*Eventuelt tæt på 120 mmHg (alder <80 år) og tæt på 130 mmHg (alder ≥80 år), hvis det kan opnås uden betydelig polyfarmaci og blodtrykket ikke falder > 20 mmHg i stående stilling. Behandlingsmål < 120 mmHg systolisk er ikke veldokumenteret.

**For patienter med nyresygdom mangler der evidens for et lavere behandlingsmål end < 135/85 mmHg, men pga. patienternes høje risiko for hjertekarsygdom anbefaler vi et behandlingsmål på 120-130/70-80 mmHg.

Nedre grænse for blodtryksmål kan fraviges i særlige udvalgte situationer, f.eks. efter aortadissektion samt ved hjertesvigt, hvor fokus er på at optitrere hjertesvigtsmedicinen i højeste mulige doser svarende til hjertesvigtsretningslinjer. Ved anamnese (ortostatisk svimmelhed), måling af stående blodtryk (især vigtigt hos ældre) og P-kreatinin sikres, at de meget lave blodtryk tolereres.

Patienter med bikuspid aortaklap yngre end 80 år bør forsøges behandlet til blodtryk på 120-130/70-80 mmHg.

For kontrol af risikofaktorer inkl. blodtryk efter AKS se kapitel 29. Hjerterehabilitering.

27.2 Ætiologi

For 90-95 % ukendt. En vis polygen arvelighed, med betydelig indflydelse af livsstil (stress, kost-højt saltindtag, lakrids, overvægt, manglende motion og højt alkoholforbrug). Sjældne årsager til hypertension omfatter overvejende:

  • nefrogen (parenkymatøs nyresygdom /urinvejssygdom, mutationer i Na+transportproteiner (Liddles syndrom))
  • nyrearteriestenose
  • endokrin (primær hyperaldosteronisme (herunder Conns syndrom), Cushings syndrom, fæokromocytom (meget sjældent), hyperthyroidisme)
  • andre (fx coarctatio aortae, farmakologisk induceret: p-piller, centralstimulerede stoffer, NSAID, immunsuppressiva)

27.3 Diagnostik og udredning

Diagnostisk blodtryksmåling
Alle med nydiagnosticeret hypertension bør før behandlingsstart have udført en døgn- eller hjemmeblodtryksmåling med mindre blodtrykket er meget højt og/eller der er hypertensiv organskade. Døgnblodtryk bør overvejes ved forekomst af:

  • højt blodtryk trods tre præparater i maksimal anbefalet dosis
  • vedvarende forhøjet blodtryk og fravær af organskade (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati)
  • stærkt varierende blodtryk
  • normalt blodtryk ved gentagne uobservede automatiske målinger i klinikken, men tegn til hypertensiv organskade (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati). Her bør mistænkes »maskeret hypertension«
  • kendt udtalt white coat effekt eller white coat hypertension (hypertension i klinikken, men normotension udenfor)
  • kendt ”maskeret hypertension” (sjældent)

Retningslinjer for uobserverede (sundhedspersonale ikke tilstede under målingen) og blindede hvilemålinger med automatisk apparat, hvor personen sidder alene i et roligt lokale, døgn- og hjemmeblodtryk samt liste over godkendte blodtryksapparater findes på Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside.

Klinikmåling
Klassisk klinikmåling, hvor undersøgeren udfører blodtryksmåling siddende over for patienten, bør reserveres til screening for hypertension og er ikke egnet som eneste redskab til at stille diagnosen hypertension eller som eneste blodtryksmål ved kontrol af hypertensionsbehandling. Forhøjede klinikblodtryk bør altid bekræftes af yderligere blodtryksmåling uden for klinikken eller ved uobserverede automatiske målinger i klinikken inden klinisk konsekvens tages. Endelig bør  regler for en klinikblodtryksmåling nøje overholdes (se nedenfor).

Vælg rigtig manchetstørrelse (hellere lidt for bred end for smal). Med monteret manchet sidder undersøgeren i fem min. over for patienten, som er anbragt siddende i ro uden korslagte ben. Der måles to blodtryk. Ved forskel på mere end 5 mmHg (enten systolisk eller diastolisk) foretages yderligere målinger, og gennemsnittet af de sidste to målinger anvendes. Patienten bør ikke kunne se skalaen på apparatet. Der udluftes med højst 2 mmHg pr sekund.

Forskel i blodtryk på de to arme afsløres ved at måle to tryk på hver arm således: Højre, venstre, venstre, højre. Ved påvist forskel systolisk > 20 mmHg eller diastolisk > 10 mmHg måles blodtryk fremover på armen med det højeste tryk. Kliniksblodtrykket bør foretages af ikke-lægeligt sundhedspersonale. Mere detaljerede retningslinjer findes Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside. Antihypertensiv behandling bør ikke startes alene på basis af klinikmålinger, med mindre blodtrykket er meget højt og/eller der er hypertensiv organskade.

Patienter >70 år bør desuden have udført stående blodtryksmåling. Ved kraftigt blodtryksfald bør behandlingsmålet opjusteres.

27.4 Anamnese, obj. us., paraklinik og risikoscore

Anamnestiske oplysninger

  • familiær disposition til hjertekarsygdom, hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi og nyresygdom
  • tidligere kardiovaskulær sygdom (angina pectoris, myokardieinfarkt, apopleksi, TCI, claudicatio intermittens eller karrekonstruktion)
  • risikofaktorer og andre kendte sygdomme herunder diabetes og nefropati. Desuden tobak, alkohol, p-piller, lakrids, højt saltindtag og fysisk inaktivitet
  • kardiale symptomer og anfaldssymptomer

Objektiv undersøgelse

  • højde, vægt og abdominalomfang
  • auskultation af hjerte og store kar samt perifer pulspalpation
  • oftalmoskopi udføres af øjenlæge ved svær hypertension (kaliberveksling og karkrydsningsfænomen er normalt >60 år)

Initiale prøver og undersøgelser

  • EKG med henblik på hypertrofi af venstre ventrikel, atrieflimren, m.m.
  • hæmoglobin, kreatinin, elektrolytter samt lipidstatus og HbA1c og evt. TSH
  • urin undersøges for protein (albumin/kreatinin ratio; spoturin) og blod.  Ved albumin/kreatinin ratio >300 mg/g i spoturin anbefales døgnurinundersøgelse for albuminudskillelse
  • beregning af pulstrykket ud fra hvilemålinger. Pulstryk (systolisk minus diastolisk blodtryk) ³ 60 mmHg regnes som organskade

Supplerende undersøgelser (efter individuel vurdering)
Hvis der er kliniske tegn på hjertesvigt:

  • røntgen af thorax
  • ekokardiografi

Vurdering af samlet kardiovaskulær risiko og indikation for behandling

  • ved anvendelse af de indsamlede oplysninger og Tabel 27.2afsnit 27.6 Intervention - Indikation bedømmes patientens samlede kardiovaskulære risiko (lav, mellem, høj eller meget høj)
  • ekkokardiografi (bestemmelse af venstre ventrikels masseindeks, gennemsnit af flere målinger er ønskeligt) udføres ved kardiopulmonale symptomer og kan overvejes ved fortsat usikker behandlingsindikation fx ved grad 1 hypertension og 1-2 risikofaktorer 

27.5 Undersøgelsesprogram ved mistanke om sekundær hypertension

Udredning for sekundær hypertension bør overvejes

  • ved behandlingsrefraktær hypertension (blodtryk ≥135/85 mmHg målt som uobserveret automatisk klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryk på trods af tre præparater eller mere i maximal anbefalet dosis, som ifølge FMK indløses). Endelig bør compliance undertiden vurderes ved sygeplejedoseret medicinadministration efterfulgt af observation og døgnblodtryksmåling
  • hos yngre patienter (<40 år)
  • ved meget højt blodtryk ≥175/105 mmHg ved gentagne uobserverede automatiske klinikmålinger

Særligt bør parenkymatøs nyresygdom overvejes ved forekomst af:

  • nedsat nyrefunktion
  • vedvarende albuminuri, mikroskopisk hæmaturi

Undersøgelser: Henvisning til nefrologisk afdeling overvejes.

Særligt bør nyrearteriestenose mistænkes ved forekomst af

  • når en ellers velreguleret hypertension bliver vanskelig at regulere
  • ved klinisk eller objektivt tegn på udbredt arteriosklerose
  • ved nyrefunktionsnedsættelse
  • akutte hypertensive hjertesvigtsepisoder
  • ved stigning i kreatinin >30% under ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist behandling

Undersøgelser: Ultralyd + doppler af nyrearterierne med bestemmelse af særlige flow-indices eller CT-skanning af nyrearterier eller captopril isotop-renografi og ved sideforskel suppleret med isotop-renografi uden blokering af renin-angiotensin systemet.

Særligt bør primær hyperaldosteronisme mistænkes ved forekomst af

  • spontan hypokaliæmi
  • svær hypokaliæmi under thiazidbehandling med normal kaliumsubstitution
  • resistent hypertension – også ved fravær af hypokaliæmi

Undersøgelser: Hormonbestemmelser (p-aldosteron og p-renin efter 30 min. i hvile). S-kalium bør forinden være normaliseret. Hvis det vurderes at være for farligt at observere patienten i fire  uger uden behandling, kan prøverne tages under stabil behandling med calciumantagonist, alfablokker eller alfa-metyldopa (mindst fire uger). Øvrig behandling bør være pauseret. Endokrinologisk specialvurdering og udredning ved fortsat mistanke om hyperaldosteronisme efter initiale prøver.

Særligt bør fæokromocytom mistænkes ved forekomst af

  • anfaldsfænomener som hjertebanken, svedudbrud, bleghed (udredning for fæokromocytom ved anfaldsfænomener uden hypertension bør også overvejes)

Undersøgelser: p-metanefrin, evt. dU-katekolaminer x 2 ved manglende adgang til metanefrinmålinger eller stor klinisk mistanke uden p-metanefrinstigning.

Coarctatio aortae bør udelukkes ved

  • klinisk mistanke (forskel i blodtryk på armene og/eller afsvækket lyskepuls)

Undersøgelser: CT-scanning af aorta samt ekkokardiografi.

Klinisk mistanke om Cushings syndrom

  • dU-cortisol og glucocorticoid supressionstest

For yderligere oplysninger se fælles klinisk vejledning om sekundær hypertension som findes på Dansk Hypertensionselskabs hjemmeside.

27.6 Intervention - indikation

Indikation for intervention stilles på en baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensiv organskade, anden sygdom samt sværhedsgraden af blodtryksforhøjelsen.  

BEMÆRK - Blodtryk angivet i tabellen skal være målt enten uobserverede automatisk klinikblodtryk, som gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling. 
Klinikblodtryk ligger i gennemsnit 5/5 mmHg højere. Ved lave blodtryksværdier (<130/80 mmHg) er der dog ikke forskel.

Tabel 27.2. Absolut 10 års risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt: Meget høj (> 30%, rød), høj (20-30%, orange), middel (15-20%, gul) og lav (< 15%,grøn), samt hvilken konsekvens, som bør drages af stratifikationen.

 

Grad af blodtryksforhøjelse (mmHg)

Risikofaktorer

Asymptomatisk organskade eller sygdom

Høj normal

SBT 125-134

eller

DBT 80-84

Grad 1 HT

SBT 135-154

eller

DBT 85-94

Grad 2 HT

SBT 155-174

eller

DBT 95-104

Grad 3 HT

SBT ≥ 175

eller

DBT ≥ 105

Ingen

  • Ingen BT intervention

  • Livsstilsændringer

  • Evt. tillæg BT-medicin efter 6-12 mdr med målet < 135/85

  •  Livsstilsændringer

  • Senere tillæg BT-medicin med målet < 135/85

  •  Livsstilsændringer

  • Omgående BT-medicin med målet < 135/85

1-2 risikofaktorer

  • Livsstilsændringer 

  • Ingen BT-medicin 

  •  Livsstilsændringer.

  • Senere tillæg BT-medicin efter 3-6 mdr med målet < 135/85

  •  Livsstilsændringer

  • Senere tillæg BT-medicin med målet < 135/85

  •  Livsstilsændringer

  • Omgående BT-medicin med målet < 135/85

≥ 3 risikofaktorer

  • Livsstilsændringer

  • Ingen BT-medicin

  • Livsstilsændringer

  • Senere tillæg BT-medicin med målet < 135/85

  •  Livsstilsændringer

  • BT-medicin med målet < 130/80***

  •  Livsstilsændringer

  • Omgående BT-medicin med målet < 130/80***

Asymptomatisk organskader

  • Livsstilsændringer

  • Ingen BT-medicin

  • Livsstilsændringer

  • BT-medicin med målet < 130/80***

  • Livsstilsændringer

  • BT-medicin med målet < 130/80***

  • Livsstilsændringer

  • BT-medicin med målet < 130/80***

Symptomatisk CVD*

CKD** stadium 4-5

Diabetes

  • Livsstilsændringer

  • BT-medicin med målet < 130/80***

  • Livsstilsændringer

  • BT-medicin med målet < 130/80***

  • Livsstilsændringer

  • BT-medicin med målet < 130/80***

  • Livsstilsændringer

  • Omgående BT-medicin med målet < 130/80***

Mild hypertension kan observeres uden behandling i 6-12 måneder hos patienter i grønne felter og i 3-6 måneder hos patienter i gule felter. Moderat hypertension kan observeres uden behandling i 3-6 måneder hos patienter i gule felter.

* CVD (kardiovaskulær sygdom), her medregnes cerebrovaskulær sygdom, iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt med bevaret EF, perifer vaskulær sygdom, fremskreden retinopati (fundus hypertonicus III-IV).

** CKD (kronisk nyresygdom) med eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 eller urin-albumin > 300 mg/døgn (sv.t. 300 mg/g ved spot urin).

*** Evt. strammere blodtryksmål, hvis det let kan opnås og tolereres godt. Næppe lavere end 120/70. Forsigtighed > 75 år især ved rapporteret svimmelhed eller blodtryksfald stående.

HT = hypertension, BT = blodtryk, SBT= systolisk blodtryk, DBT=diastolisk blodtryk

 Risikofaktorer

  • mandligt køn
  • mænd > 55 år, kvinder > 65 år
  • familiær disposition til præmatur kardiovaskulær sygdom (< 55 år for mænd, < 60 år for kvinder)
  • rygning
  • dyslipidæmi (total kolesterol > 4,9 mmol/l eller LDL kolesterol ≥ 3,0 mmol/l eller HDL 1,0 mmol/l for mænd / HDL 1,2 mmol/l for kvinder eller triglycerider ≥ 1,7 mmol/l)
  • abdominal fedme (mænd: omfang ≥ 102 cm, kvinder: omfang ≥ 88 cm).
  • BMI ≥ 30 kg/m2
  • HbA1c ≥ 48 mmol/mol eller abnorm glucosetolerancetest

Asymptomatisk organskade

Eftersøges primært ved moderat risiko (markeret i Tabel 27.2 med gult) OG fortsat tvivl om behandlingsindikation efter inklusion af alle risikofaktorer.

  • pulstryk ≥ 60 mmHg
  • venstre ventrikelhypertrofi på EKG, såfremt blot ét af de tre kriterier er opfyldt:
    • 1) RaVL > 1,1 mV
    • 2) SV1 + RV5 el. RV6 (den højeste R-tak vælges) ≥ 3,5 mV
    • 3) hos mænd: (RaVL + SV3) x QRS varighed ≥ 244 mV ms
    • 3) hos kvinder: (RaVL + SV3 + 6 mm) x QRS varighed ≥ 244 mV ms
  • eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2
  • mikroalbuminuri 30-300 mg/g sv.t. 3,4-34 mg/mmol på morgen spoturin, svarer til 30-300 mg/døgn udskillelse
  • ved fortsat tvivl om behandlingsindikation kan suppleres med ekkokardiografi med LVH-bestemmelse – dette vil dog meget sjældent være indiceret

Risikoen for kardiovaskulær død kan også estimeres på andre måder – fx ved brug af den europæiske SCORE for lavrisikolande, jf. kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

27.7 Intervention - strategi

Ideelle behandlingsmål i forskellige patientgrupper – se afsnit 27.1.

27.7.1 Tilstande med behov for akut antihypertensiv behandling

Hypertensivt lungeødem

Furosemid (40-80 mg som bolus + infusion maks. 40 mg/time), nitroglycerin-infusion (0,2-0,4 mikrogram/kg/min). Hos dialysepatienter evt. akut dialyse.

Aortadissektion

Førstevalg: labetalol (bolus: 25 mg gives langsomt i.v. over 1-3 minutter, kan gentages hver 5 min. til blodtryksmål systolisk < 120 mmHg, maks. dosis 200 mg eller Infusion: op til 2 mg/min til systolisk blodtryk < 120 mmHg, herefter maks. 16 mg/time eller en kumuleret dosis på 400 mg per døgn) med behandlingsmål < 120 mmHg.

Hvis blodtryksmålet ikke er opnået, kan der suppleres med infusion nitroglycerin (se ovenfor) eller nitroprussid (0,25-10 mikrogram/kg/min, normalt bør man ikke overstige 3-5 mikrogram/kg/min).

Ved samtidigt lungeødem – se ovenfor.  

Hypertensiv krise

Følgende medicin tillægges efter behov i nævnte rækkefølge: Labetalol (bolus, herefter tabletter eller infusion – doser se ovenfor), tbl. methyldopa (250 mg x 3 initialt), tbl. furosemid (40-80 mg), nitroglycerininfusion (se ovenfor). Initialt (1. døgn) behandlingsmål: Maximalt 25% reduktion af diastolisk blodtryk, dog ikke lavere end 110 mmHg diastolisk.

27.7.2 Non-farmakologisk behandling ved hypertension

Bør forsøges gennemført hos alle hypertensive patienter, men er meget afhængig af patientens motivation. Reduktion af saltindtag til < 5 g/dag, alkoholrestriktion ved indtagelse af mere end 2 genstande dagligt, motion og diætintervention med henblik på vægttab. DASH-diet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) kombinerer diætintervention og saltreduktion. DASH-diet består af øget indtagelse af frisk frugt og grønsager, magre mejeriprodukter samt reduktion af saltindtagelse. Rygestop bør altid forsøges opnået. Også reduktion i rygeforbrug er forbundet med mindre risiko for apopleksi.

27.7.3 Farmakologisk behandling ved hypertension

Patienter med veldokumenteret (uobserverede automatisk klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryk) moderat eller svær hypertension, som er yngre og i god almentilstand bør opstartes i to-stofsbehandling umiddelbart. Enten som kombinationspræparat (hydroklortiazid bør undgås hvis muligt) eller som to præparater opstartet med to ugers interval.

Ukompliceret hypertension: (hypertension uden følgesygdomme)

Frit valg mellem de fire præparatgrupper med det forbehold, at der er fundet en mulig association mellem langvarig brug af hydroklortiazid og visse cancerformer i læbe og hud (non-melanomer). Til langvarig behandling af yngre patienter bør man derfor udvise forsigtighed ved brug af hydroklortiazid.

  • thiazider og thiazidlignende stoffer
  • calcium-antagonister
  • ACE-hæmmere
  • angiotensin II antagonister (bør normalt ikke kombineres med ACE-hæmmere)

Beta-blokkere, specielt atenolol, anses ikke længere for at være rutinemæssigt førstevalgspræparat. For nuværende findes det rigtigst at reservere betablokkere til patienter, som ud over hypertension har en supplerende indikation for betablokade, fx iskæmisk hjertesygdom, hurtig atrieflimren eller hjerteinsufficiens. Ligeledes hvis der kan opnås en symptomatisk fordel ved betablokade (tremor, ekstrasystoli eller migræne).

Kombinationsterapi: Kombinationsterapi med to-tre præparater fra førstevalgsgruppen vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål. Betablokkere, alfablokkere, centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtryk ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater. Spironolakton 25-50 mg er effektivt ved behandlingsresistent hypertension (obs. kontrol af se-kreatinin og se-kalium). Aliskirenholdige lægemidler anvendes sjældent og er kontraindiceret til patienter med diabetes eller med moderat til svært nedsat nyrefunktion, hvor der i forvejen gives ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister.

Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved een daglig dosering, med mindre der er dårlig dækning af blodtrykket lang tid efter tabletindtag. Forsigtig optrapning hos ældre – start med monoterapi!

Intervention når blodtryksniveauet er fastlagt – oftest inkluderende uobserverede automatiske klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryk:

Grad 1 hypertension:

Monoterapi bør som hovedregel tilstræbes initialt. Behandlingsjustering med interval på uger til måneder.

Grad 2 hypertension:                                                   

To-stofsbehandling kan overvejes ved start af behandling forudsat, at blodtryksniveauet er verificeret ved uobserverede automatiske kinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryk. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

Grad 3 hypertension:

Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt. Også hvis klinikblodtryk vedvarende er ≥ 220/120 mmHg på trods af fravær af symptomer. Behandlingen følger anbefalingerne i Dansk Hypertensionsselskabs vejledning Akut svær hypertension, som findes på Dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside

Såfremt patienten ikke har symptomer, og blodtryk er lavere end 220/120 mmHg, kan forløbet oftest håndteres med sygemelding og ambulant behandling. Antihypertensiv medicin bør startes inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. To-stofsbehandling bør overvejes initialt. Anvendelse af ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister bør udsættes, indtil det er afklaret, patienten har renovaskulær hypertension. Blodtrykket bør initialt kontrolleres med dage til få ugers interval.

27.7.4 Lipidsænkende behandling ved hypertension

  • ved forhøjet risiko (> 20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, Tabel 27.2, eller SCORE risiko 5-10%) anbefales lipidsænkende behandling i hvert fald ved alder < 80 år: Behandlingsmål LDL kolesterol < 2,6 mmol/l.
  • ved middel risiko (15-20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, Tabel 27.2, eller SCORE risiko 1-5%) overvejes farmakologisk behandling ved høj livstidsrisiko. Behandlingsmål LDL kolesterol < 3,0 mmol/l
  • ved lav risiko (<15 risiko risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, Tabel 27.2, eller SCORE risiko 0-1%) anbefales kun undtagelsesvist lipidsænkende behandling. Behandlingsmål LDL kolesterol < 3,0 mmol/l

Ved samtidig sygdom f.eks. diabetes se Kapitel 28: Dyslipidæmi for LDL kolesterol mål.

27.7.5 Antitrombotisk behandling ved hypertension

  • tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales efter vanlige retningslinjer som sekundær profylakse
  • tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales ikke som primær profylakse fraset udvalgte diabetespatienter med høj risiko for hjertekarsygdom (f.eks. albuminuri) og lav risiko for blødning
  • tbl. clopidogrel 75 mg x 1 kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles

27.7.5 Særlige grupper

  • Ældre
    Forsigtig optitrering tilrådes. Siddende og stående blodtryk måles før optitrering for at afsløre ortostatisk blodtryksfald. Der kan vælges frit blandt de fire anbefalede førstevalgs præpararter, og konkurrerende lidelser afgør oftest præparatvalget.
  • Diabetes
    Ved diabetes bør en ACE-hæmmer eller en angiotensin II antagonist indgå i behandlingen. Oftest er der behov for som minimum to-stofsbehandling.
  • Iskæmisk hjertesygdom
    Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer bør foretrækkes, evt. i kombination.
  • Hjertesvigt – uden symptomer
    ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol).
  • Hjertesvigt – med symptomer
    ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) også ved normalt eller lavt blodtryk. Desuden aldosteronantagonist hvis det tåles og loop-diuretika som symptombehandling.
  • Efter apopleksi
    Der behandles som ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme), således kan der frit vælges blandt de fire anbefalede førstevalgspræparat, om end de klareste positive resultater med reduktion af risikoen for recidiv er opnået med en kombination ACE-hæmmer og thiazid.
  • Kronisk nyresygdom
    ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist evt. i kombination med diuretika er initial behandling.
  • Claudicatio intermittens
    Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. En metaanalyse har ikke kunnet bekræfte, at betablokker nedsætter gangdistancen, men der er øget tendens til vasospasmer. Vasodilaterende betablokker bør foretrækkes (carvedilol eller nebivolol).
  • Atrieflimren

Da hypertension øger risikoen for både trombose og blødning, anbefales det, at blodtrykket er velreguleret og som minimum <160 mmHg systolisk inden påbegyndelse af antikoagulationsbehandling. Ved høj ventrikulær frekvens bør overvejes betablokker eller nondihydropyridin calciumantagonist som antihypertensiva grundet deres frekvensregulerende egenskaber. Ved høj ventrikulær frekvens og tegn på inkompensation anbefales først afvanding og derefter langsom opstart af betablokker behandling.

  • Graviditet
    Ved konstatering af graviditet umiddelbar seponering af behandlingen og omstilling til metyldopa, nifedipin eller labetalol (OBS, kræver udleveringstilladelse og ansøgning om individuelt medicintilskud).
  • Behandlingsresistent hypertension
    Behandlingen er overvejende medicinsk. Der eksperimenteres med følgende interventionelle tiltag:
    • renal denervering. Ikke indiceret i øjeblikket, da effekten er marginal (3-6 mmHg).
    • Foregår foreløbigt i forskningsprojekter
    • perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA) + stent ved nyrearteriestenose ved sand resistent og udtalt hypertension hos patienter med dokumenteret compliance (doseret medicin og døgnblodtryk). Foreløbige resultater med disse opstramninger er meget lovende

27.8 Opfølgende ambulant kontrol

Når behandlingsmålet er nået, bør patienter med hypertension jævnligt (halv- til helårligt) kontrolleres med blodtryksmålinger af en kvalitet, som muliggør sikker klinisk stillingtagen (uobserverede automatiske klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryk). Inden blodtryksmålet er nået, anbefales hyppigere kontroller således, at optitreringen afsluttes inden for 3-6 måneder.

  • ved måling af uventet høje værdier og overvejelser om øgning af behandlingsintensiteten, bør uobserverede automatiske klinikblodtryk, døgn – eller hjemmeblodtryksmåling – gennemføres, før den medicinske behandling intensiveres. Årsager til stigningen overvejes – især svigtende compliance. Kan evt. efterprøves ved at patienten møder til overvåget medicinindtagelse og efterfølgende blodtryksmålinger eller ved at kontrollere, om recepterne er indløst via receptdatabasen
  • blodprøver (kreatinin, elektrolytter, lipidstatus og HbA1c) ca. 1 gang årligt. Hvis mikroalbuminuri er påvist, anbefales monitorering heraf med 6-12 mdr. interval. Fortsat mikroalbumiuri eller proteinuri bør lede til overvejelse om intensivering af behandlingen. Ved ændring i behandlingen, som involverer diuretika – særligt kaliumbesparende diuretika – bør elektrolytter kontrolleres en ekstra gang efter 1 måned samt mere end 2 gange årligt.
  • sikring af fortsat rygestop. Henvisning til rygestopsinstruktion efter behov
  • vejning, kostråd (evt. diætist) og tilskyndelse til motion ved vægtstigning. Sikre fortsat alkohol- og saltindskrænkning

27.9 Personlige erfaringer til hvordan man kan øge medicinsk compliance ved forebyggende behandling

Efter 1 år er 30% af patienterne ophørt med forebyggende behandling (statiner, antihypertensiva osv.) – selv i Lombardiet, hvor livsforlængende medicin er gratis. Non-kompliante patienter har op til 7 x højere kardiovaskulær risiko end kompliante. Hvis der skal være fordel af forebyggende behandling, kræves en målrettet indsats mhp. at sikre, at medikamenterne indtages dagligt og længe.

Regel 1: Bevar god og positiv dialog med patienten.

  • antipati mod lægen medfører nedsat compliance. Ved vedvarende dårlig dialog – giv patienten videre til en kollega
  • vær sikker på, at patienten forstår, hvad de får ud af behandlingen
  • ikke se patienterne for sjældent (>1 om året) - lidt hyppigere kontrol bedrer den medicinske compliance

Regel 2: Gør det let for patienten.

  • både at få fat på medicinen (flergangsrecepter 100 stk., 5 gange / 3 mdr. interval) og sørg for klar medicinliste. Saml al medicin på én dosering på det tidspunkt, der passer patienten bedst og undgå flergangsdosering af præparater, som dækker døgnet. Så få tabletter som muligt
  • prioritér muligheden for ét tidspunkt over små mulige farmakologiske fordele (flyt statiner til om morgenen, hvis det muliggør, at alt kan doseres samtidigt, lacidipin sammen med den øvrige behandling osv.)

Regel 3: Lyt til patienten og hjælp efter bedste evne,

  • hvis der opstår bivirkninger; søg hjælp, hvis du ikke kan løse det selv. Undgå dårlige blodtryksmålinger (konfronterede). Søg tilskud til dyr medicin

Forslag 1: Brug medicin med få bivirkninger

  • benyt ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister gerne i fuld dosis
  • vælg vandopløselig beta-1 selektiv betablokker, undgå mere end 5 mg amlodipin eller felodipin dagligt – ved ødemer skift til lercanidipin eller lacidipin
  • brug ikke mere end 2,5-5 mg centyl dagligt og overvej eplerenon ved spiron bivirkninger. Vælg furix Retard frem for alm. furix
  • ved potensproblemer – overvej om følgende er nødvendige: betablokker, tiazider, spiron

Forslag 2: Hjælp patienterne, hvis de ikke kan huske medicinen

  • mobilalarm, hjemmesygeplejerske og/eller dosispak

Forslag 3: Anbefal appelsinjuice med frugtkød fremfor vand

  • hvis pt ikke kan synke medicinen. Det tager også den grimme tabletsmag.
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK