25. Kardiel embolikilde

25.1 Definition

Akut iskæmi betinget af embolisering af vegetationer, tromber eller andet materiale fra hjertet eller de centrale kar medførende aflukning af arterier til hjerne, hjerte eller det perifere kredsløb.

25.2 Ætiologi

Af de ca. 12.000 årlige tilfælde i Danmark af iskæmisk apopleksi estimeres 20-30 % at skyldes kardiel emboli.

Embolikilder udgøres af

• Tromber (se bl.a. Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren og Kapitel 4: Akut hjertesvigt)
• Vegetationer (se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis)
• Tumorer (Se Kapitel 10: Hjertetumorer)
• Venøse tromber med paradoks embolisering via ASD/PFO

Incidensen af iskæmisk stroke, hos patienter 45 år er 1:10000 og hos patienter 45-55 år 1:1000. Hos yngre patienter er der en forholdsvis højere andel med kryptogent stroke og mistænkt kardiel embolikilde. Hos ældre patienter er der en højere andel med storkarssygdom, småkarssygdom og embolisering pga atrieflimren.

25.3 Inddeling

25.4 Udredning og behandling

En selektiv strategi for udredning anbefales vejledt af

• Neurologiske symptomer og fund
• Billeddiagnostiske cerebrale fund
• Kardiovaskulære symptomer og fund
• Patientens alder og relevant komorbiditet

Neurologiske symptomer og fund

Cerebral iskæmi på embolisk basis mistænkes ved pludseligt opståede fokale symptomer

• Homonym hemianopsi, dobbeltsyn og amaurosis fugax
• Afasi og/eller dysartri
• Halvsidig ansigts- eller ekstremitetslammelse
• Halvsidig nedsat eller tab af følesans
• Halvsidig neglekt og andre kognitive symptomer

Monosymptomatisk svimmelhed medfører ikke indikation for ekkokardiografi, hvis der ikke er påvist infarkt i eksempelvis cerebellum. 

Billeddiagnostiske cerebrale fund, der taler for kardiel embolikilde:

• Kortikale, større subkortikale eller cerebellare infarkter fremstillet ved CT eller MR, ved fravær af regional relevant stenose
• Infarkter i flere kargebeter, for eksempel multiple områder med akut iskæmi i flere kargebeter på diffusionsvægtede sekvenser ved MR af cerebrum

Lakunære infarkter betinges oftest af småkarssygdom. Hos patienter uden risikofaktorer eller påviselig cerebral småkarssygdom, kan mindre infarkter – særligt ved lokalisation i thalamus og cerebellum – godt medføre mistanke om central embolikilde, eksempelvis uerkendt atrieflimren.

Kardiovaskulære symptomer og fund

Visse symptomer og fund bestyrker mistanken om kardiel embolikilde og vil afgive indikation for specifik udredning/behandling:

• Atrieflimren
• Mislyd
• Mekaniske hjerteklapper (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom)
• Symptomer på hjerteinsufficiens
• Nyligt AMI
• Feber og/eller forhøjede infektionstal, på det tidspunkt apoplexien opstår, skal give mistanke om endocarditis
• Samtidig venøs tromboemboli eller brug af bugpres debut af fokalt neurologiske symptomer (ictus), kan støtte mistanke om paradoks emboli

25.4.1 Trombe i venstre atrium

Atrieflimren/-flagren er langt den hyppigste årsag til tromber i venstre atrium og langt den hyppigste årsag til emboli fra hjertet.

Ambulant EKG-monitorering til opsporing af atrieflimren bør være vejledt af, om fund heraf vil få terapeutisk konsekvens. Patienter med kendt atrieflimren, som tidligere har været undersøgt med TTE, og som er i relevant AK-behandling, skal som udgangspunkt ikke udredes yderligere. TEE-undersøgelse for atriel trombedannelse er ikke rutinemæssigt indiceret, da patienterne AK-behandles uanset om der påvises trombe eller ej.

Patienter i sinusrytme, hvor et fund af paroksystisk atrieflimren vil få terapeutisk konsekvens, anbefales screenet med mindst 3 døgns Holtermonitorering. Sandsynligheden for at påvise paroxystisk atrieflimren hos patienter med TCI/iskæmisk apopleksi med sinusrytme er ca. 6% ved 2 døgns monitorering og ca. 12% ved 7 døgns monitorering. Langtidsmonitorering kan overvejes ved formodet embolisk event og bestyrket mistanke om atrieflimren. Ved >30 sek. påvist atrieflimren, anbefales AK-behandling.

Hos patienter med ny-diagnosticeret atrieflimren, foretages TTE af hensyn til en status på kardielt strukturelle forhold og et rationelt behandlingsgrundlag.

25.4.2 Trombe i venstre ventrikel

Tromber i venstre ventrikel kan være relateret til:

• STEMI
• Aneurismer
• Kardiomyopati (meget lav LVEF, non-compaction)
• Takotsubo

STEMI

Muraltromber ses ofte i apex efter anteriort STEMI og sjældent efter inferiort STEMI. Tromberne opstår typisk 1. – 10. dag i infarktforløbet.

Kontrastekkokardiografi (Eksempelvis Optison / SonoVue) eller MR skanning kan anvendes, ved tvivl om diagnosen.

Behandling

I det akutte AMI-forløb behandles påviste tromber med VKA og LMH. LMH gives i mindst 5 dage og indtil INR har været i niveau i 2 døgn. NOAK har været anvendt med gode resultater, men der foreligger ikke randomiserende data eller generel anbefaling af disse præparater. Der anbefales minimum 3 måneders behandling med fornyet ekkokardiografi inden seponering af antikoagulerende behandling. Anteriort STEMI med apikal akinesi, uden påvist trombe, indicerer ikke profylaktisk AK-behandling.

Takotsubo

Takotsubo kardiomyopati kan hos ca 5% give anledning til dannelse af apikale muraltromber. Særlig opmærksomhed bør udvises ved patienter med store akinetiske områder og markant fald i LVEF, hvor profylaktisk LMH behandling kan overvejes. Ved tvivl om tilstedeværelse af muraltrombe, suppleres med transpulmonal ekkokontrast eller MR skanning. Ved påvist muraltrombe, behandles som ovenfor nævnt med antikoagulation i minimum 3 måneder.

Venstre ventrikel aneurismer

Venstre ventrikel aneurismer indeholder hyppigt muraltrombe. Oftest ses dette i form af afglattede, halvmåneformede tromber. Der vil oftest ikke være indikation for primær profylaktisk VKA-behandling i disse tilfælde. Iværksættelse af VKA behandling må bero på en samlet risikovurdering, men tilrådes til patienter uden anden erkendt årsag til iskæmisk stroke.

Der anbefales minimum 3 måneders behandling med ny ekkokardiografi inden seponering af VKA-behandling. Ved kongenitte aneurismer må livslang AK-behandling overvejes.

Kardiomyopati

Dilateret kardiomyopati: Ved svært nedsat venstre ventrikelfunktion kan der dannes apikal muraltrombe, hyppigheden angives til ca. 3 pr. 100 patient år. Ved påvist muraltrombe anbefales vedvarende antikoagulation, evt indledt med LMH.

Hos patienter med iskæmisk stroke/TCI med sinusrytme og dilateret kardiomyopati (EF 30-35%) er gevinsten af antikoagulansbehandling med VKA - sammenlignet med pladehæmmer-behandling - usikker og må bero på en individuel vurdering, herunder patientens blødningsrisiko. Dog skal det anføres, at de studier der ligger til grund for denne anbefaling, kun har inkluderet ganske få patienter med tidligere emboli, hvorfor netop tidligere iskæmisk stroke uden anden oplagt årsag taler for varig AK-behandling.

Non-compaction kardiomyopati: Håndteres som dilateret kardiomyopati, men muraltromber ses hyppigt ved non-compaction. Ved påvisning heraf anbefales VKA-behandling evt. indledt med LMH.

Löfflers endocarditis ved hypereosinofilt syndrom: Hyppig forekomst af muraltromber og høj risiko for cerebral embolisk iskæmi. Der anbefales profylakse i form af VKA behandling til alle patienter uanset om der ved billeddiagnostik er påvist muraltrombe eller ej.

Sensitiviteten for at identificere mural ventrikeltrombe på EKKO er 30-40%, men fordobles ved brug af transpulmonal ekkokontrast. MR betragtes som guldstandard.

25.4.3 Trombe i aorta

Mobile tromber tilhæftet aterosklerotiske plaques forekommer hyppigt i aorta descendens hos patienter med universel aterosklerose. Forandringerne ses sjældnere i arcus og undertiden i ascendens.

Der er ikke indikation for systematisk undersøgelse for tromber i aorta. Påvises der ved et tilfælde mobile tromber i aorta ifm TEE, CT eller MR kan overvejes VKA-behandling i tilskud til optimal modifikation af aterosklerotisk disponerende faktorer.

En sjælden men vigtig differentialdiagnose ved akut cerebral iskæmi er dissektion i aorta ascendens eller arcus med aflukning af a. carotis eller vertebralis eller ved tromboemboli fra aorta. Fund af aortadissektion indicerer akut kardiologisk vurdering mhp thoraxkirurgisk behandling.

25.4.4 Klaprelaterede embolikilder, myxom       

Visse klapsygdomme og myxom kan medføre embolisering. Hos patienten uden iskæmiske event vil en række situationer medføre overvejelser om primær profylaktisk behandling (eller justering af allerede pågående behandling):

• Vegetationer ved endocarditis incl Libman Sachs (se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis)
• Mitralstenose kompliceres hos ca. 20 % med emboli hidrørende fra venstre atrium. VKA-behandling er altid indiceret ved samtidig atrieflimren og gives oftest også til patienten i sinusrytme med sværere mitralstenose (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, afsnit 6.5)
• Mitralprolaps har længe været nævnt som en mulig men sjælden årsag til tromboemboli. Der er ikke evidens for en uafhængig association, og derfor ingen indikation for profylaktiske tiltag (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom)
• Mekaniske proteseklapper (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, afsnit 6.8)
• Klapassocierede (benigne) fibroelastomer. Profylaktisk antitrombotisk behandling anbefales ikke generelt; kirugi overvejes (se Kapitel 10: Hjertetumorer).
• Myxom (benignt) har betydelig emboli risiko og anbefales fjernet (Kapitel 10: Hjertetumorer)

Aortastenose eller mitralringskalcifikation er associeret med øget risiko for stroke, hvilket sandsynligvis betinges af tilgrundliggende faktorer, der disponerer for aterosklerotisk sygdom og atrieflimren m.fl. Klapforholdende betinger ikke selvstændigt ændring af pt’ens primær- eller sekundærprofylaktiske behandling.

25.4.5 Persisterende foramen ovale (PFO)

Persisterende foramen ovale (PFO) er en hyppig tilstand, som findes hos 15-25% af alle voksne. Prævalenser af PFO på op til 40-50% hos yngre patienter med kryptogent stroke har understøttet interessen for at påvise en kausal sammenhæng.

Paradoks embolisering af tromber fra venesystemet til systemisk kredsløb kan verificeres i sjældne tilfælde hvor tromben visualiseres under passage gennem et PFO, hvilket udelukkende er beskrevet hos patienter med samtidig lungeemboli. Ved påvisning heraf, indledes højdosis heparininfusion, og akut/subakut kirurgisk fjernelse anbefales, hvis der ses større mobile elementer i venstre hjertehalvdel.

Hos patienter med kryptogent stroke, kan relation til paradoks embolisering gennem PFO som regel kun sandsynliggøres indirekte af fraværet af andre potentielle forklaringer og bestemte karakteristika ved patientens PFO.

De tre første randomiserende studier var neutrale ift. i at påvise en sekundærprofylaktisk gavn af PFO-lukning, men i 2017 og 2018 blev der publiceret fire positive studier. I disse studier blev et ineffektivt device ikke længere anvendt og inklusionen var skærpet, så patienternes aterosklerotiske risikofaktorer var minimerede, lakunære infarkter ekskluderet, og stroke eller TIA underbygget af fokale symptomer varende >24t timer eller radiologisk verificeret iskæmi.

Ved mistanke om PFO-relateret paradoks-embolisk stroke, vil forekomsten af en større shunt (>30 bobler), stor diastase (>2 mm), venae cava inferior klap og atrieseptum aneurisme understøtte beslutningen om PFO lukning. Et tilfældigt påvist PFO, uanset associerede strukturelle forhold, vil aldrig i sig selv give anledning til primær profylaktisk lukning eller AK-behandling.

TTE og TEE med indgift af saltvandskontrast i en OE vene og valsalva har en sensitivitet og specificitet på ca 80% til påvisning af PFO. Man kan øge dette til ca. 90% ved kontrastinjektion fra v. femoralis. Det er derfor en undersøgelse som kræver en erfaren ekkooperatør.

Undersøgelse for et muligt PFO som årsag til kryptogen stroke bør tilbydes til:

Patienter til og med 60-års alderen med fravær af:

• storkarsygdom (Carotisstenose og/eller intrakraniel stenose)
• atrieflimmer på mindst 3-døgns Holter (primært til patienter over 40 år)
• anden livslang indikation for AK-behandling (yngre med trombofili efter individuel vurdering)
• anden oplagt kardiel embolikilde (se tidligere)
• vedvarende forhøjet blodtryk efter stroke (≥160/90 mmHg)
• dysreguleret diabetes (HbA1c > 75 mmol/mol) i en længere periode
• betydende risikofaktorer (Rygning, diabetes, hypertension, dyslipidæmi), med mindre paradoks embolisk mekanisme er overvejende sandsynlig

Beslutningen om lukning bør tages i tæt samråd mellem kardiologer, neurovaskulære neurologer og patienten selv. Patienten bør være informeret om væsentlige komplikationer til PFO-lukkende procedure, hvoraf alvorlige komplikationer er overordentligt sjældne, men f.eks. forbigående atrieflimren forekommer hos op til 5%.

25.5 Cerebral emboli og AK-behandling

AK-behandling af en patient med nyligt cerebralt infarkt øger risiko for blødning i infarktet. AK-behandling kan dog være indiceret mhp forebyggelse af yderligere infarkter.

For at minimere blødningsrisikoen anbefales:

• Påbegyndelse af indiceret AK-behandling behandling afgøres af eller i samråd med den patientansvarlige apopleksiafdeling
• Som rettesnor genoptages AK behandling 1 døgn efter TIA, 3 dage efter mindre stroke, 6 dage efter mellemstore infarkter og ca. 12 døgn efter større cerebral iskæmisk skade hos patienter med atrieflimren – alle i fravær af blødning eller forøget blødningsrisiko
• Patienter med proteseklap fortsætter som hovedregel igangværende blodfortynding. Mål-værdi for INR fastsættes i samråd mellem neurologisk og kardiologiske afdelinger, afhængig af vurdering af risikoen for hæmorrhagisk transformation i det cerebrale infarkt

For patienter med non-valvulær atrieflimren kan AK-behandling enten bestå i VKA-behandling eller NOAK. (Se kapitel 14: Antikoagulationsbehandling og kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren)

25.6 Kardiologisk udredningsalgoritme ved formodet emboli fra hjertet

Yngre patienter med få risikofaktorer og fravær af forklaring på karundersøgelse, bør som udgangspunkt tilbydes kardiologisk udredning.