25. Kardiel embolikilde

25.1 Definition

Akut iskæmi betinget af embolisering af vegetationer, tromber eller andet materiale fra hjertet eller de centrale kar medførende aflukning af arterier til målorganer, herunder hjerne, hjerte eller det perifere kredsløb.

25.2 Ætiologi

Af de ca. 12.000 årlige tilfælde i Danmark af iskæmisk stroke, estimeres 20-30% at skyldes kardiel eller central vaskulær kilde til emboli.

Embolikilder udgøres af

• tromber (se bl.a. Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren og Kapitel 4: Akut hjertesvigt)
• vegetationer (se Kapitel 7: Infektiøs endokarditis)
• tumorer (se Kapitel 10: Hjertetumorer)
• venøse tromber med paradoks embolisering via atrieseptumdefekt/persisterende foramen ovale (ASD/PFO)

Incidensen af iskæmisk stroke hos patienter <45 år er 1:10.000 og hos patienter 45-55 år 1:1000. Hos yngre patienter er der en forholdsvis højere andel med kryptogent stroke og mistænkt kardiel embolikilde. Hos ældre patienter er der en højere andel med stor- eller småkarssygdom som forklarende risikofaktorer. Tilstedeværelse af atrieflimren er sjældent en selvstændig årsag til stroke, og patienter bør altid undersøges for behandlingskrævende vaskulær sygdom. 

25.3 Udredning

En selektiv strategi for udredning anbefales vejledt af

• neurologiske symptomer og fund
• billeddiagnostiske cerebrale fund
• kardiovaskulære symptomer og fund
• patientens alder og komorbiditet

25.3.1 Neurologiske symptomer og fund

De hyppigste fokal neurologiske symptomer på stroke:

• homonym hemianopsi, dobbeltsyn og amaurosis fugax
• afasi og/eller dysartri
• neglect og andre kognitive udfald
• halvsidig ansigts- og/eller ekstremitetslammelse
• halvsidig nedsat eller tab af følesans
• halvsidig og/eller trunkal ataksi

Monosymptomatisk svimmelhed medfører ikke indikation for ekkokardiografi med mindre der er påvist infarkt i eksempelvis cerebellum.

25.3.2 Billeddiagnostiske fund der giver mistanke om kardiel embolikilde (TOAST klassifikation)

• Kortikale, cerebellare eller hjernestamme infarkter. Subkortikale hæmisfære infarkter større end 1,5 cm i diameter, som ikke forklares af storkarssygdom (trombotisk okklusion eller emboli fra de præcerebrale eller intracerebrale kar). Se illustration af iskæmimønstre i klaringsrapporten: "Kardiel embolikildeudredning"
• Tilstedeværelse af høj-risiko/medium-risiko disponerende faktor for kardiel embolikilde (link til TOAST liste)
• Symptomer på hjerteinsufficiens
• Nyligt AMI
• Feber og/eller forhøjede infektionstal på det tidspunkt hvor det iskæmiske stroke opstår, skal give mistanke om endocarditis
• Samtidig venøs tromboemboli eller brug af bugpres ved debut af fokalt neurologiske symptomer (ictus), kan støtte mistanke om paradoks emboli

25.3.4 Screening for atrieflimren

Kan efter lokal aftale varetages i neurologisk eller i kardiologisk regi, eller i samarbejde mellem neurologiske og kardiologiske afdelinger.

Ambulant EKG-monitorering til opsporing af atrieflimren bør være vejledt af, om fund heraf vil få terapeutisk konsekvens. Patienter med kendt atrieflimren eller anden varig indikation for antikoagulationsbehandling (AK-behandling), og som ikke præsenterer nye arytmisymptomer, behøver derfor ikke rytmemonitoreres.

Patienter i sinusrytme, hvor et fund af paroksystisk atrieflimren vil få terapeutisk konsekvens, anbefales screenet med mindst 3 døgns Holtermonitorering. Langtidsmonitorering kan overvejes ved formodet embolisk event og bestyrket mistanke om atrieflimren. ILR (implantable loop recorder) er udenfor forskningsprotokoller IKKE indiceret i denne sammenhæng.

25.3.5 Ekkokardiografi

Der opstilles ikke absolutte skel (aldersmæssige eller andre kriterier), der kvalificerer eller diskvalificerer patienter til ekkokardiografisk undersøgelse. Udgangspunktet er, at embolisk genese gennem forudgående udredning er sandsynliggjort. Yngre patienter med få risikofaktorer og fravær af forklarende fund ved karundersøgelse bør derfor som udgangspunkt tilbydes ekkokardiografi. Ligeledes foretages ekkokardiografi af ældre patienter, som efter neurologisk og neuroradiologisk udredning vurderes at have iskæmiudbredning af sandsynlig embolisk genese uden forklarende sygdom i intra- eller præcerebrale arterier.  I tvivlstilfælde anbefales tværdisciplinær drøftelse af undersøgelsens forventede udbytte inden henvisning (se Afsnit 25.4 om neurokardiologisk samarbejde)

25.4 Neurologisk - Kardiologisk samarbejde og ansvarsfordeling

• Den generelle sekundærprofylakse og risikomodifikation varetages i neurologisk regi.
• Kardiologisk udredning adresserer evt. kardiel lidelse og de behandlingsmæssige tiltag, der betinges heraf.
• Der er stort overlap mellem faktorer, der disponerer for stroke/TIA og kardiel lidelse. Kardiologisk udredning betinges dog fortsat af symptomer eller fund, der tyder på kardielt behandlingskrævende tilstand.
• Der opfordres til etablering af lokale samarbejdsaftaler og neurokardiologiske teams, der afholder regelmæssige konferencer. Disse sikrer lokal tværdisciplinær konsensus om udredningsprogrammer og betragtes som en forudsætning for at kunne sende patienter til behandling, hvor indikationen hviler på såvel neurologiske som kardiologiske konklusioner (se Afsnit 25.5 nedenfor – herunder også vedr. PFO).

25.4.1 Cerebral emboli og antikoagulationsbehandling (AK-behandling)

AK-behandling af en patient med nyligt cerebralt infarkt øger risiko for blødning i infarktet. AK-behandling kan dog være indiceret mhp. forebyggelse af yderligere infarkter.

For at minimere blødningsrisikoen anbefales:

• Påbegyndelse af indiceret AK-behandling behandling afgøres af eller i samråd med den behandlingsansvarlige neurologiske afdeling.
• Som rettesnor genoptages AK-behandling et døgn efter TIA, tre dage efter mindre stroke, seks dage efter mellemstore infarkter og ca. 12 døgn efter større cerebral iskæmisk skade hos patienter med atrieflimren – alle i fravær af blødning eller forøget blødningsrisiko.
• Patienter med proteseklap fortsætter som hovedregel igangværende blodfortynding. Mål-værdi for INR fastsættes i samråd mellem neurologisk og kardiologiske afdelinger, afhængig af vurdering af risikoen for hæmorragisk transformation i det cerebrale infarkt.
• Hos patienter med kontraindikationer for AK-behandling kan overvejes perkutan aurikellukning. Der pågår i Danmark randomiserede studier af den primær- og sekundærprofylaktiske effekt heraf, og patienterne anbefales så vidt muligt inkluderet a.h.t. fremtidig styrkelse af evidensgrundlaget.

25.5 Systematisk gennemgang af kardielle embolikilder med anbefalinger for behandling

For en mere omfattende gennemgang af anerkendte og kontroversielle embolikilder, henvises til klaringsrapporten: "Kardiel embolikildeudredning"

25.5.1 Trombe i venstre atrium

Atrieflimren/-flagren er langt den hyppigste årsag til tromber i venstre atrium og langt den hyppigste årsag til emboli fra hjertet.

Sandsynligheden for at påvise paroksystisk atrieflimren hos patienter med TIA/iskæmisk stroke med sinusrytme er ca. 6% ved to døgns monitorering og ca. 12% ved syv døgns monitorering. Langtidsmonitorering kan overvejes ved formodet embolisk event og bestyrket mistanke om atrieflimren. Ved påvist atrieflimren >30 sekunder anbefales AK-behandling.

Hos patienter med nydiagnosticeret atrieflimren foretages transthorakal ekkokardiografi (TTE) af hensyn til en status på strukturelle kardielle forhold og et rationelt behandlingsgrundlag. Patienter med forud erkendt atrieflimren skal ikke rutinemæssigt genundersøges med ekkokardiografi, idet evt. påvisning af atriel trombedannelse ikke ændrer ved anbefalingen om varig AK-behandling. Mistanke om behandlingssvigt på optimal AK-behandling (check historiske INR-værdier og receptindløsning) eller anden kardiel embolikilde kan dog betinge dette.  

For patienter med atrieflimren uden mitralstenose foretrækkes non-vitamin K-antagonist orale antikoagulantia (NOAK) over vitamin K-antagonister (VKA) pga. lavere risiko for intracerebral blødning. (Se Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling og Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren).

Kirurgisk aurikellukning anbefales i tillæg til åben hjerteoperation for patienter med kendt atrieflimren, idet det er påvist at mindske risiko for stroke, selv når patienter bruger anti-koagulation. Det anbefales at patienterne fortsætter deres AK-behandling efter kirurgisk aurikellukning.

Aurikellukning er ikke etableret som sekundærprofylaktisk behandling efter stroke, men der pågår også i Danmark større randomiserede studier, som patienterne med iskæmisk stroke og atrieflimren/-flagren kan inkluderes i.

25.5.2 Trombe i venstre ventrikel

Tromber i venstre ventrikel kan være relateret til:

• STEMI
• aneurismer
• kardiomyopati (meget lav LVEF, non-compaction)
• Takotsubo

Diagnostik af trombe i venstre ventrikel:

Trombe i venstre ventrikel diagnosticeres ved transtorakal ekko (TTE) med fokus på hypokinetiske/aneurismatiske områder. Ved tvivl om diagnosen kan suppleres med kontrastekkokardiografi (eksempelvis Optison / SonoVue) eller MR scanning.

Sensitiviteten for at identificere trombe i venstre ventrikel på ekkokardiografi er 30-40%, men fordobles ved brug af kontrastekkokardiografi. MR betragtes som guldstandard, men behandlingseffekten i historiske studier hviler i betydelig grad på ekkokardiografi fundne tromber. Bemærk at manglende påvisning af muraltrombe ikke udelukker at en sådan har været til stede.

Behandling af trombe i venstre ventrikel:

Påviste tromber i venstre ventrikel behandles traditionelt med VKA - f.eks. warfarin - og med lavmolekylært heparin (LMH). LMH gives i mindst 5 dage og indtil INR har været i niveau i 2 døgn (INR 2-3). NOAK har været rapporteret i flere observationelle opgørelser, og kan på det foreliggende ikke siges at være bedre eller dårligere end VKA. Varigheden af antikoagulerende behandling afhænger af den tilgrundliggende tilstand (se nedenfor).

STEMI

Trombe i venstre ventrikel ved STEMI ses ofte som muraltrombe i apex efter anteriort STEMI og sjældent efter inferiort STEMI. Tromberne opstår typisk 1-10 dage inde i infarktforløbet.

Der anbefales minimum 3 måneders behandling med fornyet ekkokardiografi inden seponering af antikoagulerende behandling. For kombination af trombocythæmmende og antikoagulerende behandling efter akut koronart syndrom, se venligst Kapitel 1: Akut koronart syndrom, Afsnit 1.6.7.

Anteriort STEMI med apikal akinesi uden påvist trombe indicerer ikke profylaktisk AK-behandling.

Takotsubo

Takotsubo kardiomyopati kan hos ca. 5% give anledning til dannelse af apikale muraltromber. Ved tvivl om tilstedeværelse af muraltrombe suppleres med kontrastekkokokardiografi eller MR scanning.  Særlig opmærksomhed bør udvises ved patienter med store akinetiske områder og markant fald i LVEF, hvor profylaktisk LMH behandling kan overvejes. Ved påvist muraltrombe AK-behandles som ovenfor nævnt i minimum 3 måneder.

Venstre ventrikel aneurismer

Kroniske venstre ventrikel aneurismer indeholder hyppigt muraltrombe. Oftest ses dette i form af afglattede, halvmåneformede tromber, som har langt mindre emboli-risiko end ventrikeltromber opstået ved akut myokardiepåvirkning. Iværksættelse af AK-behandling må bero på en samlet risikovurdering, men tilrådes til patienter uden anden erkendt årsag til iskæmisk stroke. Ved kongenitte aneurismer må livslang AK-behandling overvejes.

Kardiomyopati

Dilateret kardiomyopati: ved svært nedsat venstre ventrikelfunktion kan der dannes apikal muraltrombe, hyppigheden angives til ca. 3 pr. 100 patient år. Ved påvist muraltrombe anbefales AK-behandling med varighed afhængig af udviklingen i venstre ventrikelfunktion og morfologi.

Hos patienter med iskæmisk stroke/TIA med sinusrytme og dilateret kardiomyopati (EF <30-35%) er gevinsten af AK-behandling ift. pladehæmmer usikker og må bero på en individuel vurdering, herunder patientens blødningsrisiko og vurdering af, om stroke har embolisuspekt lokalisation uden anden oplagt årsag.

Non-compaction/ekscessiv venstre ventrikel trabekulering: udgør næppe en selvstændig sygdomsenhed, men små muraltromber rapporteres hyppigere forekommende mellem trabekler i tilfælde med underliggende dilateret kardiomyopati.

Löfflers endocarditis ved hypereosinofilt syndrom medfører hyppig forekomst af muraltromber og høj risiko for cerebral embolisk iskæmi. Patienter med tromboemboli eller aktiv inflammation anbefales profylaktisk AK-behandling  uanset om der er påvist muraltrombe eller ej. Heller ikke her findes evidensbaseret præference i valget mellem heparin, VKA eller NOAK.

25.5.3 Trombe i aorta

Mobile tromber tilhæftet aterosklerotiske plaques forekommer hyppigt i aorta descendens hos patienter med universel aterosklerose. Forandringerne ses sjældnere i arcus aortae og undertiden i aorta ascendens.

Der er ikke indikation for systematisk undersøgelse for tromber i aorta. Påvises der ved et tilfælde mobile tromber i aorta ifm. transoesophagal ekko (TEE), CT eller MR, kan VKA-behandling overvejes i tilskud til optimal modifikation af aterosklerotisk disponerende faktorer.

En sjælden men vigtig differentialdiagnose ved akut cerebral iskæmi er dissektion i aorta ascendens eller arcus aortae med aflukning af a. carotis eller a. vertebralis eller medførende tromboemboli fra aorta. Fund af aortadissektion indicerer akut kardiologisk vurdering mhp. thoraxkirurgisk behandling.

25.5.4 Klaprelaterede embolikilder og myxom       

Visse klapsygdomme og myxom kan medføre embolisering. Hos patienten uden iskæmiske events vil en række situationer medføre overvejelser om primær profylaktisk behandling (eller justering af allerede pågående behandling):

• Vegetationer ved endocarditis inkl. Libman Sachs (se Kapitel 7: Infektiøs endokarditis).
• Mitralstenose kompliceres hos ca. 20% af emboli fra venstre atrium. VKA-behandling er altid indiceret ved samtidig atrieflimren og gives oftest også til patienten i sinusrytme med sværere mitralstenose (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, Afsnit 6.5).
• Mekaniske proteseklapper (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, afsnit 6.8).
• Klapassocierede (benigne) fibroelastomer. Profylaktisk antitrombotisk behandling anbefales ikke generelt; kirurgi overvejes (se Kapitel 10: Hjertetumorer og klaringsrapporten: "Kardiel embolikildeudredning").
• Myxom (benignt) har betydelig embolirisiko og anbefales fjernet (Kapitel 10: Hjertetumorer).
• Aortastenose eller mitralringskalcifikation er associeret med øget risiko for stroke, hvilket sandsynligvis betinges af tilgrundliggende faktorer, der disponerer for aterosklerotisk sygdom og atrieflimren m.fl. Klapforholdende betinger ikke selvstændigt ændring af patientens primær- eller sekundærprofylaktiske behandling.
• Mitralprolaps har ligeledes været nævnt som en mulig men sjælden årsag til tromboemboli. Der er ikke evidens for specifikke profylaktiske tiltag (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom).

25.5.5 Persisterende foramen ovale

PFO findes hos ca. 25% af alle voksne og kan påvises hos 12% med ekkokardiografi. Prævalensen af PFO på 40-50% hos yngre patienter med kryptogent stroke har understøttet interessen for at påvise en kausal sammenhæng.

Paradoks embolisering af tromber fra venesystemet til systemisk kredsløb kan verificeres i sjældne tilfælde, hvor tromben visualiseres under passage gennem et PFO, hvilket udelukkende er beskrevet hos patienter med samtidig lungeemboli. Ved påvisning af overridende trombe gennem et PFO indledes højdosis heparininfusion, og akut/subakut kirurgisk fjernelse anbefales, hvis der ses mobile elementer i venstre hjertehalvdel.

Hos patienter med kryptogent iskæmisk stroke sandsynliggøres relation til paradoks embolisering gennem PFO indirekte ved fraværet af andre potentielle forklaringer og bestemte karakteristika ved patientens PFO. Forekomsten af en større shunt (>30 bobler), stor diastase (>2 mm), vena cava inferior klap og atrieseptumaneurisme vil i kombination med mistanke om PFO-relateret paradoks-embolisk stroke understøtte beslutningen om PFO-lukning. Ved betydende aterosklerotiske risikofaktorer, lakunære strokes som led i småkarssygdom, eller TIA uden radiologisk verificeret iskæmi, er ikke vist sekundærprofylaktisk effekt af PFO-lukning. Et tilfældigt påvist PFO, uanset associerede strukturelle forhold, vil aldrig i sig selv give anledning til primær profylaktisk lukning eller AK-behandling.

TTE og TEE med indgift af saltvandskontrast i en armvene og valsalvamanøvre har en sensitivitet og specificitet på ca. 80% til påvisning af PFO. Det er derfor en undersøgelse, som kræver en erfaren ekkooperatør.

Undersøgelse for et muligt PFO som årsag til kryptogent stroke bør tilbydes til patienter til og med 60-års alderen med mistanke om embolisk iskæmisk stroke og fravær af:

• storkarsygdom (carotisstenose og/eller intrakraniel stenose)
• atrieflimren på mindst 3-døgns Holter (primært til patienter over 40 år)
• anden livslang indikation for AK-behandling (yngre med trombofili efter individuel vurdering)
• anden oplagt kardiel embolikilde (se tidligere)
• vedvarende forhøjet blodtryk efter stroke (≥160/90 mmHg)
• dysreguleret diabetes (HbA1c >75 mmol/mol) i en længere periode
• betydende risikofaktorer (rygning, diabetes, hypertension, dyslipidæmi), med mindre paradoks embolisk mekanisme er overvejende sandsynlig

Beslutningen om lukning bør tages i tæt samråd mellem kardiologer, neurovaskulære neurologer og patienten selv (Se Afsnit 25.4 om neurokardiologisk samarbejde). Patienten bør være informeret om væsentlige komplikationer til PFO-lukkende procedure, hvoraf alvorlige komplikationer er overordentligt sjældne, men f.eks. forbigående atrieflimren forekommer hos op til 5%.

Hos patienter med atrieflimren opstået >45 dage efter PFO-lukkende procedure eller som har persisterende atrieflimren, anbefales opstart af AK-behandling. Det bemærkes dog at NOAK ikke er afprøvet i denne situation med endokardielt placeret fremmedlegeme. Indtil devicet kan forventes endotelialiseret 6 mdr efter implantation, anbefales derfor individualiseret overvejelse om antikoagulation (VKA eller NOAK) kombineret med trombocythæmning. Herefter kan indsnævres i.h.t. gældende atrieflimren-guidelines (se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren).