24. Kardiel risikovurdering forud for ikke-hjerterelateret kirurgi

24.1 Introduktion

Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, arytmi, venstre ventrikel dysfunktion eller hjerteklapsygdom kan der, i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi, optræde kardielle komplikationer. Forekomsten af perioperative komplikationer afhænger af patientens kliniske tilstand forud for operationen, komorbiditet, kardielle risikofaktorer, samt omfanget og varigheden af den kirurgiske procedure. 

24.2 Hvilke patienter bør vurderes af kardiolog?

Den nedenfor anførte algoritme (Figur: 24.1) redegør detaljeret for, hvorledes patienter, der skal gennemgå ikke-hjerterelateret kirurgi, bør klassificeres, undersøges og behandles.

Følgende patientgrupper bør have en kardiologisk vurdering forud for ikke-akut, ikke-hjerterelateret kirurgi:

• ustabile patienter, dvs. akut koronar syndrom (AKS) akut hjertesvigt, hæmodynamisk betydende arytmier, symptomatisk hjerteklapsygdom, nyligt (indenfor 30 dage) myokardieinfarkt og rest-iskæmi (Tabel: 24.1)
• patienter med kendt eller mistænkt hjerteklapsygdom, bør have udført ekkokardiografi med henblik på bestemmelse af sværhedsgrad og eventuelle behandlingstiltag
• patienter med klinisk mistanke om uerkendt hjertesvigt bør have udført ekkokardiografi med henblik på bestemmelse af sværhedsgrad og eventuelle behandlingstiltag
• patienter med funktionsniveau ≤4METs (Metabolic Equivalent of Task, Figur: 24.2) OG planlagt intermediær-højrisiko kirurgi (håndteres i henhold til algoritmen, Figur: 24.1).

Følgende patientgrupper kan konfereres med speciallæge i kardiologi forud for ikke-hjerterelateret kirurgi, men nærmere undersøgelse og behandling findes ikke a priori indiceret (med de i Afsnit 24.3, trin 4-6 anførte forhold taget i betragtning):

• patienter der skal gennemgå uopsættelig akut non-kardiel kirurgi
• patienter der skal gennemgå lavrisiko kirurgi
• patienter med funktionsniveau >4 METs og elektiv intermediær-højrisiko kirurgi
• patienter med kendt hjertesvigt i klinisk stabil fase
• patienter med velreguleret atrieflimren

I tvivlstilfælde kontaktes kardiologisk afdeling med henblik på rådgivning.

24.3 Algoritme til håndtering af patienter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi

Patienter, som skal gennemgå ikke-hjerterelateret kirurgi, vurderes og håndteres ud fra følgende algoritme: 

Figur: 24.1: Algoritme til håndtering af patienter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi

I det efterfølgende omtales de enkelte trin i algoritmen detaljeret.

TRIN 1: Er der indikation for akut kirurgi?

Såfremt akut kirurgi findes indiceret, afstås fra yderligere kardiologisk udredning. Den kardiologiske afdeling kan dog rådgive om eksempelvis medicinering og monitorering præ-, per- og postoperativt.

TRIN 2: Er patienten ustabil?

Ustabile kardiologiske tilstande udgøres af de i Tabel: 24.1 anførte.

Hvis patienten vurderes ustabil, bør dette føre til aflysning eller udskydelse af operationen, og tilstanden behandles efter gældende retningslinjer. Håndtering af patienten anbefales varetaget af et tværfagligt team bestående af en anæstesiolog, en kirurg og en kardiolog.

For nærmere information omkring revaskularisering se Afsnit 24.4.1: Iskæmisk hjertesygdom og revaskularisering.

TRIN 3: Vurdering af risiko ved operationen

Såfremt patienten skal gennemgå en procedure med lav risiko, kan operationen gennemføres uden yderligere kardiologisk vurdering. I nedenstående refererer risikogrupperne til den procentuelle risiko for at dø eller for at få et AMI indenfor 30 dage.

Intermediær eller højrisiko procedure bør medføre yderligere vurdering (Trin 4).

TRIN 4: Funktionsniveau >4 METs

Funktionsniveau vurderes med brug af METs:

Figur: 24.2 Vurdering af funktionsniveau

Hos en asymptomatisk, klinisk stabil patient med højt funktionsniveau og uden kardielle mislyde er det usandsynligt, at yderligere udredning vil ændre på den præoperative behandling, og patienten kan opereres.

Patienter med iskæmisk hjertesygdom eller kardielle risikofaktorer (Tabel 24.3) overvejes startet i statinbehandling.

• Hos patienter som ikke har hjertesvigt, nyligt AMI eller ustabil angina er betablokkerbehandling generelt ikke indiceret før kirurgi. Findes opstart af betablokker behandling indiceret, påbegyndes behandlingen optimalt 30 dage og som minimum 7 dage præoperativt. Hos patienter, som modtager betablokade for hypertension, bør perioperativ pausering overvejes. Det drejer sig især om patienter, hvor behandlingen skønnes at have medført relativt lavt blodtryk, og hvor en aftrapningsperiode ikke vil medføre unødige gener for behandlingsforløbet.
• Statinbehandling bør overvejes før vaskulær kirurgi. Behandlingen indledes mest optimalt 30 dage før kirurgi men kan også påbegyndes tæt på kirurgi.
• Renin-Angiotensin System inhibitorer (RASi) fortsættes hos patienter med hjertesvigt og venstre ventrikel (LV) systolisk dysfunktion. RASi bør opstartes hos patienter med hjertesvigt og LV systolisk dysfunktion. RASi overvejes pauseret hos patienter, der modtager denne for hypertension.
• Hvis patienten har koronar stent og pladehæmmer behandling ikke accepteres ved kirurgi (meget sjældent at Acetylsalicylsyre (ASA) som monoterapi ikke accepteres) konfereres med PCI center, og det overvejes om kirurgi skal foregå ved et PCI center med mulighed for akut intervention ved stenttrombose. ASA kan som hovedregel fortsættes, dog ikke til patienter med høj blødningsrisiko og lav tromboembolisk risiko (se PRAB rapport). Patienter med koronar stent har brug for varig pladehæmmerbehandling. Det er vigtigt at dække patienter med koronar stent med minimum ASA også udover 12 måneder efter anlæggelse af stent. Næsten alle kirurgiske indgreb kan gennemføres under ASA behandling.
• P2Y12 hæmmer behandling (clopidogrel, prasugrel og ticagrelor) bør fortsættes i minimum 3-12 måneder efter indsættelse af koronar stent. Behandlingsvarigheden på 12 måneder anbefales hos patienter med AKS. Pausering afhænger af blødningsrisikoen ved proceduren samt patientens vurderede tromboembolirisiko. Generelt anbefales derfor, at elektive operationer om muligt udsættes til efter disse tidspunkter og gerne efter konferering med det invasive center. P2Y12 hæmmer monoterapi kan oftest skiftes til ASA monoterapi ifm kirurgisk indgreb, hvis dette indgreb ikke kan gennemføres under P2Y12 hæmmer behandling.
• AK-behandling monoterapi hos patienter med koronar stent kan skiftes til ASA peroperativt, evt. kombineret med lavmolekylær heparin bridging (Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling), hvis ikke kirurgi kan foretages på AK-behandling.
• Ved dobbelt pladehæmmer (ASA + P2Y12 hæmmer) behandling overvej at udskyde kirurgi indtil monoterapi pladehæmmer er muligt. Hvis monoterapi P2Y12 hæmmer behandling ikke er kirurgisk acceptabelt, kan man overveje ASA som monoterapi. Hvis ingen pladehæmmer behandling er acceptabelt, da konfereres med PCI center.
• Pladehæmmer + AK-behandling. Overvej at udskyde kirurgi indtil monoterapi AK-behandling er muligt (hvis AK-behandling monoterapi på dette tidspunkt ikke accepteres, da ASA monoterapi og bridging jf. ovenstående).
• Generelt genstartes pauseret blodfortyndende behandling hurtigst muligt efter kirurgi.

Hvis patientens funktionsniveau ikke kan fastlægges så antag METs ≤4 og fortsæt til trin 5 og 6.

TRIN 5: Funktionsniveau ≤4 METs

• • Intermediær risiko procedure: Hvis indikation, start statinbehandling som beskrevet under trin 4. Ved klinisk mistanke om hjertesvigt foretages ekkokardiografi. Patienter med EF ≤40% bør behandles med ACE-hæmmer opstartet præoperativt

TRIN 6: Funktionsniveau ≤4 METs OG kardielle risikofaktorer

• • Højrisiko procedure og <3 risikofaktorer: Start statinbehandling som beskrevet under trin 4. Ved klinisk mistanke om hjertesvigt foretages ekkokardiografi. Patienter med EF ≤40% bør behandles med ACE-hæmmer opstartet præoperativt. Med henblik på at monitorere eventuelle elektrokardiografiske forandringer per- og postoperativt bør alle patienter have foretaget EKG præoperativt. Non-invasiv iskæmitest eller Hjerte-CT kan overvejes
  • Højrisiko procedure og ≥3 risikofaktorer: Hjerte-CT eller non-invasiv iskæmitest, (eksempelvis myocardiescintigrafi) anbefales. Ved klinisk mistanke om hjertesvigt foretages ekkokardiografi. Patienter med EF ≤40% bør behandles med ACE-hæmmer initieret præoperativt. Med henblik på at monitorere eventuelle elektrokardiografiske forandringer per- og postoperativt, bør alle patienter have foretaget præoperativt EKG

TRIN 7: Vurdering af non-invasiv iskæmitest

Højrisiko procedure, ≤4 METs og ≥3 risikofaktorer:

• • Patienter uden myokardieiskæmi, eller med let til moderat inducerbar myokardieiskæmi (tydende på et- eller to-karssygdom) kan opereres efter indledning af statinbehandling som beskrevet under trin 4.
  • Patienter med udbredt iskæmi bør vurderes individuelt. Start statinbehandling som beskrevet under trin 4. Behandlingen tilrettelægges i øvrigt under hensyntagen til fordele og ulemper ved operationen. Endvidere bør effekten af anden medicinsk behandling og eventuel revaskularisering inddrages i vurderingen. Konsekvensen af revaskularisering, herunder evt. implantation af stent og ledsagende antitrombotiske behandling, skal overvejes nøje (Figur: 24.3) 

24.4 Specielle problemstillinger

24.4.1 Iskæmisk hjertesygdom og revaskularisering

Tidligere revaskularisering:

• • Patienter, som har undergået CABG kan opereres, hvis deres kliniske tilstand er uændret siden sidste kontrol.
  • Patienter, som har fået foretaget PCI, håndteres under hensyntagen til anbefalingerne i Figur: 24.3.

Figur: 24.3: Anbefaling for timing af ikke-hjerterelateret kirurgi efter PCI

1) Høj risiko for stenttrombose: historik med stenttrombose under pladehæmmerbehandling, LVEF < 40%, dårligt reguleret diabetes, svært nedsat nyrefunktion/dialyse, nylig kompleks PCI (svært forkalket læsion, hovedstamme PCI,bifurkatur/crush teknik og PCI på bypass graftmateriale) eller stent malapposition/rest dissektion. I tilfælde hvor pausering af trombocytfunktionshæmmer er nødvendig, gøres det typisk som følger (i tillæg til tiderne fra Figur: 24.3): ASA: 3 dage præoperativt for patienter med normalt trombocyttal, 7 dage præoperativt ved trombocytopeni Clopidogrel: 5 dage præoperativt, hos patienter med normalt trombocyttal, 7 dage præoperativt ved trombocytopeni Ticagrelor: 3-5 dage præoperativt, hos patienter med normalt trombocyttal, 7 dage præoperativt ved trombocytopeni Prasugrel: 7 dage præoperativt

Til patienter som alene får pladehæmmer behandling, anbefales ikke bridging med lavmolekylært heparin.

24.4.2 Kronisk hjertesvigt

• Patienter med symptomatisk kronisk hjertesvigt og EF ≤40% bør være i optimal medicinsk behandling forud for ikke-hjerterelateret kirurgi (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt).
• Generelt bør den medicinske behandling fortsætte helt frem til operationstidspunktet og genoptages post-operativt, så snart den kliniske tilstand tillader det. Dog kan man overveje at pausere behandling med SGLT2-hæmmere op til 3 dage før intermediær- til høj-risiko ikke-hjerterelateret kirurgi grundet mulig øget risiko for ketoacidose (baseret på enkelt cases).

24.4.3 Hjerteklapsygdom

Aortastenose

• svær aortastenose (aortaklapareal < 1cm2/< 0,6cm2/m2legemsoverflade) udgør en risikofaktor i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi
• akut kirurgi bør udføres med brug af hæmodynamisk monitorering
• håndteringen i relation til elektiv kirurgi dikteres af tilstedeværelsen eller fraværet af symptomer:
  • symptomatiske patienter:
    • • aortaklapsubstitution bør overvejes forud for ikke-hjerterelateret kirurgi.
      • hos patienter, som skal have foretaget tidssensitiv ikke-hjerterelateret kirurgi, og hvor aortaklapssubstitution ikke er mulig, bør der konfereres med invasivt hjertecenter forud for kirurgi
  • asymptomatiske patienter:
    • Operative indgreb med lav til intermediær risiko kan udføres uden forøget risiko.
    • aortaklapsinterventionbør overvejes forud for ikke-hjerterelateret elektiv højrisiko kirurgi.

Mitral- og aortainsufficiens

• let mitralinsufficiens og let aortainsufficiens udgør ikke selvstændige risikofaktorer i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi
• asymptomatiske patienter med svær mitralinsufficiens eller aortainsufficiens og bevaret venstre ventrikelfunktion kan gennemgå operation uden forøget risiko
• symptomatiske patienter med svær mitralinsufficiens eller aortainsufficiens samt asymptomatiske patienter med reduceret venstre ventrikelfunktion er i høj risiko i relation til kirurgiske indgreb. Forud for kirurgi med høj risiko bør patienter med svær mitralinsufficiens eller aortainsufficiens medicinsk optimeres i forhold til nedsat venstre ventrikel funktion (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt) og derigennem forsøges hæmodynamisk stabiliseret (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom)

Kunstige hjerteklapper

• patienter med kunstige hjerteklapper (inklusiv transkateter klapper, f.eks. TAVI og Mitraclip) kan gennemgå operation uden forøget risiko, såfremt der ikke er tegn til dysfunktion af den kunstige klap eller reduceret venstre ventrikelfunktion
• endokarditisprofylakse anbefales ofte (se Kapitel 7: Infektiøs endokarditis, Afsnit 7.11)
• specielle forhold gør sig gældende for antikoagulationsbehandling (se Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling)

24.4.4 Arteriel hypertension

• operation bør ikke udsættes hos patienter med mild eller moderat hypertension.
• ikke-akut kirurgi bør overvejes udsat indtil optimering af den medicinske behandling hos patienter med svær hypertension (systolisk blodtryk ≥180 mmHg og/eller diastolisk blodtryk ≥110 mmHg)
• ved elektiv kirurgi bør større perioperative fluktuationer i blodtryk, især hypotension, undgås i den perioperative periode hos patienter med kronisk hypertension
• antihypertensiv behandling bør fortsættes frem til operationstidspunktet og genoptages umiddelbart post-operativt (se Kapitel 27: Hypertension)

24.4.5 Arytmi

Supraventrikulær arytmi

• målet for behandling af atrieflimren er fornøden frekvenskontrol
• hos patienter med symptomatisk tilbagevendende eller persisterende supraventrikulær takykardi på trods af medicinsk behandling, anbefales ablation forud for ikke-akut, højrisiko ikke-hjerterelateret kirurgi
• hos patienter med supraventrikulær takykardi behandlet med antiarytmisk medicin anbefales at fortsætte med dette i den peri-operative periode
• supraventrikulære takyarytmier behandles i henhold til gældende retningslinier (se Kapitel 17: Supraventrikulær takykardi)
• igangværende behandling med antikoagulerende behandling håndteres afhængig af type (vitamin K antagonist eller non-vitamin K antagonist oral antikoagulantia (=NOAKs), tromboemboli risiko (CHA₂DS₂-VASc) og blødningsrisiko (se Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling)

Ventrikulær arytmi

• asymptomatiske enkeltstående ventrikulære ekstrasystoler og asymptomatiske korte løb af non-sustained ventrikulær takykardi kræver almindeligvis ikke yderligere udredning inden ikke-hjerterelateret kirurgi
• hos patienter med symptomatisk, momomorf, sustained ventrikulær takykardi sekundært til myokardie-arvæv på trods af optimal medicinsk behandling, bør patienten konfereres med ablationscenter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi
• hæmodynamisk betydende, malign takyarytmi behandles i henhold til gældende retningslinjer (se Kapitel 18: Ventrikulær arytmi)

Bradyarytmi

• hos patienter med indikation for permanent pacing, bør elektiv ikke-hjerterelateret kirurgi udskydes, og pacemaker-implantation foretages forud for kirurgi bør overvejes
• generelt responderer perioperative bradyarytmier favorabelt på såvel kortvarig farmakologisk behandling (f.eks. atropin) som transkutan pacing
• indikationerne for pacing i den perioperative fase af ikke-hjerterelateret kirurgi er generelt de samme som for permanent pacing (se Kapitel 19: Pacemakerbehandling)
• hos patienter med pacemaker bør der kun udføres bipolær elektrokoagulation i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af pacemaker funktionen
• asymptomatisk bifasikulært blok med eller uden førstegrads AV-blok er ikke indikation for temporær pacing

24.4.6 Andet

Se venligst specialiserede kapitler vedr. perioperativ håndtering af patienter med pulmonal hypertension (Kapitel 13: Pulmonal hypertension, Afsnit 13.6), medfødt hjertesygdom (Kapitel 30: Medfødt hjertesygdom, Afsnit 30.3.5), pacemaker (Kapitel 19: Pacemakerbehandling, Afsnit 19.7.4), ICD (Kapitel 20: Implanterbar cardioverter defibrillator, Afsnit 20.3.6) samt patienter i AK-behandling (Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling, Afsnit 14.8).

Det bemærkes, at patienter særligt i de første 9 måneder efter apopleksi har en mulig øget risiko for kardiovaskulære hændelser i relation til ikke-hjerterelateret kirurgi.